人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)在基層地區(qū)成人糖尿病篩查中的應(yīng)用

黃濱 劉靜 季旭東 馬旭紅 尹建新 楊乃鴻 趙能江 李津

最新的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)成人糖尿病患病率已高達(dá)12.8%（根據(jù)2018 年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)），而知曉率僅43.3%[1]。新疆維吾爾自治區(qū)地處祖國(guó)西陲，用于診斷糖尿病的口服葡萄糖耐量試驗(yàn)和糖化血紅蛋白[2]在很多基層地區(qū)尚未普及推廣，導(dǎo)致當(dāng)?shù)睾芏嗵悄虿』颊弑宦┰\。人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)通過(guò)測(cè)量身高、體質(zhì)量、腰圍等參數(shù)計(jì)算得出，如經(jīng)典的腰圍、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、腰高比（waist-to-height ratio，WHtR）和較新的A 型形態(tài)指數(shù)（A body shape index，ABSI）、身 體 圓 度 指 數(shù)（body roundness index，BRI）、錐削度指數(shù)（conicity index，CI）、BMI √腰圍、WHt.5R 等；除BMI √腰圍和WHt.5R 外大多已被用于初步篩查糖尿病、肥胖、代謝綜合征等，但其應(yīng)用價(jià)值受年齡、性別、種族、地域等多因素影響。本研究旨在新疆基層地區(qū)初步探討各項(xiàng)新舊人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)與成人糖尿病的關(guān)系，以明確其在成人糖尿病初步篩查中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年10 月—2018 年10 月在新疆維吾爾自治區(qū)吉木薩爾縣泉子街鎮(zhèn)衛(wèi)生院常規(guī)體檢的人群作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 ～80 歲。（2）當(dāng)?shù)貞?hù)籍或在當(dāng)?shù)胤€(wěn)定居住超過(guò)半年的居民。（3）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠。（2）主要臟器（心、肺、肝、腎）功能衰竭。（3）癱瘓臥床。（4）惡性腫瘤晚期。（5）存在藥物（如糖皮質(zhì)激素）或應(yīng)激等影響血糖的因素。最終共納入了4 215 例資料齊全的研究對(duì)象，其中男性1 653 例，女性2 562 例。本研究得到吉木薩爾縣中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（吉醫(yī)倫[2017]-01）。

1.2 方法

由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員使用統(tǒng)一問(wèn)卷對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行吸煙、飲酒和糖尿病家族史（限一級(jí)親屬，即父母、子女和兄弟姐妹）進(jìn)行調(diào)查；并根據(jù)現(xiàn)行指南[2]定義的方法測(cè)量研究對(duì)象的腰圍、身高、體質(zhì)量、靜息血壓；空腹靜脈采血測(cè)量空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoproteincholesterol，HDL-C）、三酰甘油（triglycerides，TG）；除已明確有糖尿病病史外，全部研究對(duì)象測(cè)定早餐后2 h血糖（2 h blood glucose，2 hBG）。以上生化指標(biāo)均以日立7160 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

吸煙指每日至少吸1 支煙，飲酒指每周至少飲酒1 次。當(dāng)FBG ≥7.0 mmol/L，或2 hBG ≥11.1 mmol/L，或已明確有糖尿病史時(shí)則判斷為糖尿病。人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)共8項(xiàng)，具體如下：（1）腰圍。（2）BMI= 體質(zhì)量（kg）/ 身高（m）2。（3）WHtR= 腰 圍（cm）/ 身 高（cm）。（4）ABSI[3]=腰圍（m）/[BMI（kg/m2）2/3×身高（m）1/2]。（5）BRI[4]=364.2-365.5×[1-腰圍（m）2/π2/身高（m）2]1/2。（6）CI[5]=腰圍（m）/｛0.109×[體質(zhì)量（kg）/身高（m）]1/2]｝。（7）BMI √腰 圍[6]=BMI（kg/m2）× 腰 圍（m）1/2。（8）WHt.5R[7]=腰圍（cm）/身高（cm）1/2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用IBM SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。分別將男性和女性人群按照各人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)的四分位數(shù)分組，使用二項(xiàng)Logistic 回歸模型，以各指標(biāo)的第一分位數(shù)組（Q1）作為參照，計(jì)算第二（Q2）、三（Q3）和四分位數(shù)組（Q4）的糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)OR（95%CI）值。通過(guò)受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線計(jì)算出各人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)診斷糖尿病的曲線下面積（areas under the curve，AUC）；并計(jì)算出各指標(biāo)的敏感性和特異性，再據(jù)此計(jì)算出約登指數(shù)（敏感性+特異性-1），最大約登指數(shù)的對(duì)應(yīng)值即為各指標(biāo)預(yù)測(cè)糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)的最佳切點(diǎn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般特征

在4 215 例研究對(duì)象中，糖尿病患者共452 例（占比10.2%）。與男性相比，女性的體質(zhì)量、身高、腰圍、血壓、TG、LDL-C、吸煙和飲酒比例較低，HDL-C 較高（P＜0.05）。兩組的BMI、ABSI、CI、BMI √腰圍、WHt5R 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余指標(biāo)如血糖、糖尿病家族史、糖尿病比例等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 研究對(duì)象的人口學(xué)和臨床特征

2.2 Logistic 回歸分析

在男性和女性研究對(duì)象中，分別按各項(xiàng)人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)的四分位數(shù)將其分為4 組。然后以糖尿病是否患病作為因變量，各項(xiàng)人體測(cè)量學(xué)的不同四分位數(shù)水平作為自變量建立Logistic 回歸模型并計(jì)算Q2 ～Q4組相對(duì)于Q1 組的OR值；該模型在男性將年齡、吸煙、飲酒、糖尿病家族史和收縮壓作為調(diào)整變量，在女性將年齡、糖尿病家族史和收縮壓作為調(diào)整變量。結(jié)果表明無(wú)論在男性或女性，糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)增加與WHtR 和BRI 水平升高的相關(guān)性最強(qiáng)；而與ABSI 的相關(guān)性最弱，甚至在女性未見(jiàn)到隨ABSI 水平升高的趨勢(shì)。見(jiàn)表2。

表2 各項(xiàng)人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)與糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)的Logistic 回歸分析

表2 （續(xù)）

2.3 ROC 曲線分析

ROC 曲線分析表明無(wú)論在男性或女性，各項(xiàng)人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)對(duì)于初步診斷糖尿病差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），其中以WHtR 和BRI 的AUC 最大。對(duì)糖尿病而言，WHtR 的診斷切點(diǎn)分別為0.48（男）和0.49（女），BRI 的診斷切點(diǎn)分別為3.02（男）和3.05（女）。見(jiàn)表3。

表3 人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)預(yù)測(cè)2 型糖尿病患者的效果比較

表3 （續(xù)）

3 討論

本研究結(jié)果表明，在新疆基層地區(qū)，常規(guī)參加體檢的人群中糖尿病所占比例高達(dá)10.7%，而通過(guò)體格檢查可獲得的各項(xiàng)新舊人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)均對(duì)糖尿病有一定的預(yù)測(cè)診斷價(jià)值，其中以WHtR 和BRI 的效能最高。在臨床實(shí)際操作中，這兩項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)需抽血，僅需簡(jiǎn)單地測(cè)量腰圍和身高兩項(xiàng)參數(shù)即可獲得，其中又以WHtR 計(jì)算簡(jiǎn)便易推廣，故更適用于大規(guī)模體檢篩查，特別是在偏遠(yuǎn)基層地區(qū)顯得尤有意義。

糖尿病已成為世界性大流行病，2019 年世界糖尿病聯(lián)盟公布全球成年糖尿病患病人數(shù)已達(dá)4.63 億（患病率9.3%），我國(guó)已成為糖尿病世界第一大國(guó)[8]。然而很多糖尿病患者在發(fā)病早期并無(wú)典型癥狀，而現(xiàn)行指南[2]推薦的理想診斷方案即同時(shí)檢測(cè)空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)后2 hBG 和糖化血紅蛋白在基層地區(qū)很難做到。因此，在臨床實(shí)踐中糖尿病常被漏診，造成該病的知曉率、治療率和控制率均較低；特別是在西北農(nóng)村地區(qū)這一現(xiàn)象更為明顯[1]。

近年來(lái)，隨著家庭醫(yī)生簽約、下基層義診等醫(yī)療服務(wù)在新疆基層地區(qū)的逐漸開(kāi)展，很多基層地區(qū)居民有機(jī)會(huì)接收到基本的健康體檢，一般至少包括了常規(guī)的測(cè)量體質(zhì)量、身高、腰圍、血壓和指尖血糖檢測(cè)等項(xiàng)目。近年來(lái)國(guó)內(nèi)已有多項(xiàng)根據(jù)體質(zhì)量、身高和腰圍推導(dǎo)出的人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)在臨床研究中用于預(yù)測(cè)糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)，但各項(xiàng)研究結(jié)果因方案設(shè)計(jì)、入選人群特征、地區(qū)和樣本量而異。其中一項(xiàng)來(lái)自甘肅金昌[9]的大樣本前瞻性隊(duì)列研究表明BMI 在預(yù)測(cè)糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于WHtR、腰圍和BRI。另一項(xiàng)來(lái)自蘇州[10]的橫斷面研究則發(fā)現(xiàn)WHtR 和BRI 對(duì)糖尿病的預(yù)測(cè)價(jià)值最大，ABSI 最小，與本研究結(jié)果非常相似。BMI √腰圍和WHt.5R 是新近推導(dǎo)出的兩項(xiàng)人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)，在國(guó)內(nèi)西北地區(qū)人群中預(yù)測(cè)代謝綜合征的患病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)取得了良好效果[11]。然而本研究顯示，這兩項(xiàng)指標(biāo)在預(yù)測(cè)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)不如WHtR 和BRI。此外在糖尿病并發(fā)癥方面，近期有一項(xiàng)研究[12]表明人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)的異?？赡芘c糖尿病腎病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，值得將來(lái)開(kāi)展進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)。

本研究的優(yōu)勢(shì)在于樣本量較大，覆蓋了調(diào)查當(dāng)?shù)?8 ～80 歲的全年齡段人群；但其局限性在于并非嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的流行病學(xué)抽樣，橫斷面研究無(wú)法說(shuō)明因果關(guān)系；且受條件所限以早餐后2 h 血糖替代口服葡萄糖耐量試驗(yàn)后2 h血糖，故在糖尿病診斷的確立上仍存在一定漏診的可能。

綜上所述，本研究表明在新疆基層地區(qū)的成年人群中，各項(xiàng)人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)升高均提示糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)升高，其中以WHtR 和BRI 的預(yù)測(cè)價(jià)值更大；特別是WHtR 便于計(jì)算，更有利于在當(dāng)?shù)赝茝V應(yīng)用。此文的研究結(jié)果為后期我國(guó)基層糖尿病篩查標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了借鑒內(nèi)容。