公立醫(yī)院預(yù)算編制問題分析與對策建議

羅蘭

預(yù)算編制是公立醫(yī)院預(yù)算管理的基礎(chǔ)與起點(diǎn)，對于預(yù)算管理成效有著決定性作用，目前公立醫(yī)院預(yù)算編制工作實(shí)施還存在目標(biāo)不清晰、編制與科室要求不符合、與資產(chǎn)管理脫節(jié)等各類問題，影響公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)型發(fā)展，需要對其進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，做好改革與優(yōu)化，不斷提升預(yù)算編制科學(xué)合理性與全面性，保證預(yù)算編制功能作用可以穩(wěn)定發(fā)揮。本文就結(jié)合公立醫(yī)院預(yù)算編制存在的問題，深入分析優(yōu)化預(yù)算編制的策略與手段。

公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理背景

近年來，隨著公立醫(yī)院改革的深入推進(jìn)，公立醫(yī)院面臨著巨大發(fā)展機(jī)遇以及挑戰(zhàn)，高質(zhì)量實(shí)施全面預(yù)算管理成為必然趨勢，也是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要手段。一方面，公立醫(yī)院改革工作實(shí)施進(jìn)程加快，多項(xiàng)政策方針深入落實(shí)，為了有效推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，公立醫(yī)院必須加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理運(yùn)行模式，加強(qiáng)成本和全面預(yù)算精細(xì)化管理成為提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理的首要工作任務(wù)。另一方面，國務(wù)院辦公廳與衛(wèi)生健康委等多部門發(fā)布的《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》等各項(xiàng)政策方針中都重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)全面預(yù)算管理，將全面預(yù)算管理逐步融入績效考核以及管理制度范疇當(dāng)中，使得預(yù)算管理以及預(yù)算編制在公立醫(yī)院內(nèi)得到深入推進(jìn)。

公立醫(yī)院預(yù)算編制問題分析

預(yù)算編制目標(biāo)不清晰 預(yù)算編制目標(biāo)不明確、不清晰是影響后期預(yù)算管理質(zhì)量的關(guān)鍵因素。受傳統(tǒng)思想的影響，目前存在預(yù)算管理部門與業(yè)務(wù)部門相互脫節(jié)、銜接和溝通不到位；業(yè)務(wù)部門對預(yù)算管理的必要性認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，積極主動(dòng)性不高等問題。也正是因?yàn)榇嬖谏鲜鰡栴}，造成在預(yù)算編制階段難以全面實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)協(xié)調(diào)規(guī)劃，無法設(shè)立清晰明確的目標(biāo)，制定的預(yù)算目標(biāo)并未與醫(yī)院長期戰(zhàn)略化發(fā)展規(guī)劃以及方向予以銜接，不能起到指引性功能作用。

預(yù)算編制與科室需求匹配不足 一般來講，科室工作與預(yù)算管理部門有著密切的關(guān)系，預(yù)算編制時(shí)需要與醫(yī)院科室工作計(jì)劃和實(shí)際需求相結(jié)合，保證編制規(guī)范合理性與穩(wěn)定性。但是一直以來，許多公立醫(yī)院對于預(yù)算管理與預(yù)算工作關(guān)聯(lián)性了解不到位，無法依托科室實(shí)際運(yùn)營發(fā)展需求搭配設(shè)計(jì)預(yù)算編制，自然造成預(yù)算編制具備的針對性與可行性降低。

預(yù)算編制與資產(chǎn)管理脫節(jié) 預(yù)算編制的實(shí)質(zhì)是根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃來配置各項(xiàng)資源，明確掌握哪些項(xiàng)目能夠提前安排、什么資金必須維護(hù)保障。但是當(dāng)前部分醫(yī)院預(yù)算編制設(shè)計(jì)與資產(chǎn)管理控制有一定脫離，并沒有積極合理研究與調(diào)查科室資產(chǎn)存量、資產(chǎn)調(diào)節(jié)配置標(biāo)準(zhǔn)等，科室預(yù)算編制依據(jù)有一定欠缺，由此引發(fā)一系列問題，如資產(chǎn)購置與實(shí)際需求相互脫離等情況。

預(yù)算編制缺少績效管理理念 由于預(yù)算管理以及編制實(shí)施時(shí)間比較短，大部分醫(yī)院對其認(rèn)識(shí)和了解不到位，這也就造成在預(yù)算編制時(shí)期，難以深刻、高質(zhì)量融入績效管理意識(shí)，并未形成強(qiáng)烈、濃厚的預(yù)算績效管理控制理念，導(dǎo)致部分公立醫(yī)院在組織實(shí)施預(yù)算編制時(shí)期，沒有深入、全面、細(xì)致研究分析預(yù)算投入后產(chǎn)出與效益，造成預(yù)算編制時(shí)期績效考核具備的導(dǎo)向功能喪失，容易在預(yù)算編制時(shí)期出現(xiàn)效率比較低、無序混亂等各類問題。

現(xiàn)金預(yù)算編制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)較高 目前醫(yī)院預(yù)算編制工作實(shí)施存在的最顯著問題主要有重財(cái)務(wù)預(yù)算輕現(xiàn)金預(yù)算、重支出預(yù)算輕收入預(yù)算等。一方面，因?yàn)橹匾暥炔粔?，現(xiàn)金預(yù)算編制質(zhì)量不高，無法直接、全面地展示醫(yī)院預(yù)算年度現(xiàn)金流以及財(cái)務(wù)狀況，難以為預(yù)算管理其他環(huán)節(jié)的開展提供數(shù)據(jù)支撐。另一方面，部分公立醫(yī)院在編制收入預(yù)算時(shí)，未能綜合考慮醫(yī)療市場、醫(yī)保政策等因素的影響，導(dǎo)致收入預(yù)算編制不合理，增加了醫(yī)院預(yù)算年度內(nèi)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和資金成本。

公立醫(yī)院預(yù)算編制優(yōu)化對策

明確預(yù)算編制目標(biāo) 高質(zhì)量預(yù)算編制工作實(shí)施必然需要以預(yù)算編制目標(biāo)為依托，全面展現(xiàn)與激活預(yù)算編制目標(biāo)具備的引領(lǐng)功能和要求，需要對其進(jìn)行高度、全面關(guān)注。一是緊緊圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃展開預(yù)算編制目標(biāo)設(shè)計(jì)。在明確掌握醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃以及戰(zhàn)略化、系統(tǒng)化發(fā)展目標(biāo)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化與各職能部門機(jī)構(gòu)的溝通和協(xié)調(diào)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營情況以及內(nèi)外部政策環(huán)境變化，優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)，保證預(yù)算編制目標(biāo)設(shè)計(jì)規(guī)范合理性。具體來講，需要由醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)牽頭，組織相關(guān)職能管理部門，全面分析外部政策、內(nèi)部環(huán)境的變化影響因素，合理布局與規(guī)劃醫(yī)院學(xué)科構(gòu)建、組織機(jī)構(gòu)以及資源調(diào)節(jié)和配置。在這一基礎(chǔ)上對戰(zhàn)略化目標(biāo)進(jìn)行任務(wù)分解，明確醫(yī)院年度運(yùn)營發(fā)展目標(biāo)。預(yù)算管理部門圍繞年度運(yùn)營發(fā)展目標(biāo)，精準(zhǔn)設(shè)計(jì)預(yù)算目標(biāo)以及預(yù)算編制原則理念，要求各預(yù)算編制科室根據(jù)醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)，結(jié)合實(shí)際情況，合理安排本科室工作計(jì)劃以及任務(wù)，以此來為科室預(yù)算編制提供合理清晰的指引，保證預(yù)算編制目標(biāo)具備的功能作用可以深入發(fā)揮。二是構(gòu)建預(yù)算項(xiàng)目管理模式，落實(shí)預(yù)算編制目標(biāo)任務(wù)分解。醫(yī)院預(yù)算管理部門需要構(gòu)建預(yù)算項(xiàng)目管理控制機(jī)制，將醫(yī)院各類支出按項(xiàng)目分類納入預(yù)算項(xiàng)目庫管理；同時(shí)，遵循“按照項(xiàng)目安排預(yù)算”的原則，將項(xiàng)目庫當(dāng)作醫(yī)院預(yù)算編制的重要依據(jù)，在這一基礎(chǔ)上組織實(shí)施滾動(dòng)化預(yù)算編制活動(dòng)，讓不同年度預(yù)算目標(biāo)能夠深度銜接。

貼合科室運(yùn)營需求編制預(yù)算 業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)融合是預(yù)算編制工作穩(wěn)定開展的重要保障，在預(yù)算編制過程中，需要始終圍繞醫(yī)院業(yè)務(wù)工作需求，即醫(yī)院不同科室實(shí)際運(yùn)營發(fā)展要求，切實(shí)有效組織實(shí)施預(yù)算編制工作，以此來實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院資源的全面應(yīng)用、優(yōu)化調(diào)節(jié)配置，滿足科室高質(zhì)量發(fā)展需求。一是預(yù)算管理部門需要深入研究與分析全院臨床科室發(fā)展與運(yùn)用情況，結(jié)合不同科室實(shí)際發(fā)展情況選擇采取不同預(yù)算編制原則以及方式方法。二是不斷強(qiáng)化預(yù)算管理部門與科室有效銜接與溝通力度，深入探討和分析科室實(shí)際發(fā)展和運(yùn)營狀態(tài)，明確掌握不同科室優(yōu)勢與缺陷，以此為基礎(chǔ)對業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)和資源進(jìn)行優(yōu)化配置、調(diào)整改善，進(jìn)而保證發(fā)展與運(yùn)營效果可以持續(xù)增強(qiáng)。

深化預(yù)算編制與資產(chǎn)管理的結(jié)合 預(yù)算管理部門需要強(qiáng)化與資產(chǎn)管理部門交流溝通力度，制定與醫(yī)院實(shí)際需求相符合的資產(chǎn)配置標(biāo)準(zhǔn)，分類編制與論證新增資產(chǎn)配置預(yù)算。一是依托醫(yī)院運(yùn)營發(fā)展需求以及實(shí)際情況，設(shè)計(jì)合理的資產(chǎn)配置標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院資產(chǎn)管理部門與預(yù)算管理部門要在調(diào)查研究行業(yè)內(nèi)部相同規(guī)模醫(yī)院現(xiàn)存的資產(chǎn)配置情況的基礎(chǔ)上，依據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院資產(chǎn)存量、應(yīng)用情況、規(guī)模大小、戰(zhàn)略化發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)等，探索設(shè)立資產(chǎn)配置標(biāo)準(zhǔn)，保證其與醫(yī)院實(shí)際需求相符合，為審核與編制新增資產(chǎn)預(yù)算提供參考依據(jù)。二是分類編制、研究論證新增資產(chǎn)預(yù)算編制。依托資產(chǎn)配置需求和情況，將預(yù)算編制有效分類，組織展開針對性、個(gè)性化審核和論證。例如，針對醫(yī)療設(shè)備設(shè)施，可結(jié)合醫(yī)療發(fā)展以及臨床需求，將其劃分為現(xiàn)有設(shè)備更新、現(xiàn)有相同設(shè)備增加、新業(yè)務(wù)與新技術(shù)引進(jìn)三種類型。第一，重點(diǎn)研究論證現(xiàn)存設(shè)備維修狀態(tài)、實(shí)際使用年限、同類設(shè)備設(shè)施工作量與工作情況、對設(shè)備進(jìn)行擬購置，明確現(xiàn)有設(shè)備優(yōu)勢和區(qū)別等；第二，重點(diǎn)研究與論證醫(yī)院現(xiàn)存設(shè)備應(yīng)用情況、設(shè)備產(chǎn)出與投入狀態(tài)、設(shè)備安裝依據(jù)和條件等。第三，全面研究和論證醫(yī)療設(shè)備是否具備新業(yè)務(wù)、新科技開展的條件能力，是否與政策方針導(dǎo)向相符合、是否與醫(yī)院實(shí)際發(fā)展規(guī)劃相符合，明確新業(yè)務(wù)與新技術(shù)具備的影響力等，通過嚴(yán)格論證保證預(yù)算編制科學(xué)合理與嚴(yán)謹(jǐn)。

基于績效管理加強(qiáng)預(yù)算編制工作 公立醫(yī)院在組織實(shí)施預(yù)算編制過程中，需要結(jié)合醫(yī)院預(yù)算管理要求和任務(wù)，設(shè)計(jì)分類分級的預(yù)算績效考核目標(biāo)與任務(wù)，為預(yù)算編制以及預(yù)算工作執(zhí)行、項(xiàng)目建設(shè)提供強(qiáng)有力、可行性較強(qiáng)的指引與支撐。一是預(yù)算管理部門需要助推預(yù)算編制的核心功能發(fā)揮，不斷強(qiáng)化對預(yù)算績效目標(biāo)管理控制政策方針宣傳推廣力度，借助預(yù)算編制引導(dǎo)核心業(yè)務(wù)的開展，以此來保證績效目標(biāo)與預(yù)算能夠協(xié)同開展。二是需要全面推進(jìn)業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)整合，不斷提升兩者交流與溝通力度，綜合考量與分析項(xiàng)目公益性、經(jīng)濟(jì)性、可操作性以及可行性，分析投入產(chǎn)出實(shí)際影響因素，遵循“誰申請資產(chǎn)預(yù)算，誰設(shè)計(jì)編制目標(biāo)”的觀念，實(shí)現(xiàn)對項(xiàng)目績效目標(biāo)分類分級管理控制。具體來講，層級設(shè)計(jì)不同項(xiàng)目部門，提升績效目標(biāo)考核考量的合理性、精準(zhǔn)性與可行性，合理利用與調(diào)節(jié)配置現(xiàn)有資源，為醫(yī)院預(yù)算編制活動(dòng)開展提供強(qiáng)有力支撐，進(jìn)而在業(yè)財(cái)深度整合視角下讓醫(yī)院預(yù)算編制水平持續(xù)提升。同時(shí)，結(jié)合委托第三方機(jī)構(gòu)、專家論證參與等模式，依托醫(yī)院實(shí)際發(fā)展規(guī)劃和需求，采取成本效益研究分析法、因素分析研究法、最小成本法等各類方法，綜合分析項(xiàng)目立項(xiàng)經(jīng)濟(jì)性、方案實(shí)施可行性等因素，對業(yè)務(wù)部門申請的預(yù)算項(xiàng)目開展充分論證評估，并將評估結(jié)果當(dāng)作預(yù)算管理部門審核預(yù)算的核心依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。

多維度預(yù)測和分析現(xiàn)金流量風(fēng)險(xiǎn) 在現(xiàn)階段社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展背景下，要想保證公立醫(yī)院可以長遠(yuǎn)穩(wěn)定運(yùn)營，就必須確?，F(xiàn)金流具備充足穩(wěn)定特征，多層次、多維度組織實(shí)施現(xiàn)金流量預(yù)測管理，這不僅可以讓財(cái)務(wù)管理具備較強(qiáng)專業(yè)性，也可滿足醫(yī)院可持續(xù)、長遠(yuǎn)化發(fā)展需求。需要精準(zhǔn)分析現(xiàn)金流量影響因素，高質(zhì)量組織展開現(xiàn)金流量管理控制。要客觀分析醫(yī)保監(jiān)督、物價(jià)政策調(diào)整等因素對預(yù)期現(xiàn)金流量產(chǎn)生的影響，科學(xué)編制現(xiàn)金流入預(yù)算，同時(shí)按照預(yù)算編制原則，在結(jié)合工作任務(wù)、人員配置、國家相關(guān)制度規(guī)定的開支范圍和開支標(biāo)準(zhǔn)等因素，充分考慮成本管理與控制的基礎(chǔ)上，合理編制支出預(yù)算，最大限度規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。信息化程度相對比較高的醫(yī)院，還可在預(yù)算信息系統(tǒng)當(dāng)中設(shè)計(jì)取數(shù)邏輯，進(jìn)而兼顧支持現(xiàn)金流預(yù)算、財(cái)務(wù)收支預(yù)算等，讓現(xiàn)金流預(yù)算編制管理能夠高質(zhì)量落實(shí)。

綜上所述，近年來，公立醫(yī)院發(fā)展形勢越來越嚴(yán)峻，對于發(fā)展水平以及財(cái)務(wù)管理能力要求越來越高，預(yù)算編制功能作用越來越顯著，需要對其進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，明確把握預(yù)算編制實(shí)施中存在的不足以及缺陷分析，結(jié)合公立醫(yī)院實(shí)際發(fā)展運(yùn)營情況和需求，改善預(yù)算編制策略，精準(zhǔn)界定預(yù)算編制目標(biāo)，強(qiáng)化預(yù)算編制與資產(chǎn)管理、科室運(yùn)營管理以及績效管理融合力度，做好現(xiàn)金流量管理控制，助推預(yù)算編制工作質(zhì)量增強(qiáng)，為醫(yī)院社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益提升、穩(wěn)定發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。