步行活動對乳腺癌患者情緒健康的潛在影響：創(chuàng)傷后成長不同維度的中介作用研究

付十，陳晨，喻夢珠，金長琴，何淦，楚翹*，何亞平*

據(jù)2020年全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)（GLOBOCAN 2020）數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計，乳腺癌已成為全球發(fā)病率首位的癌癥［1］。我國2020年乳腺癌新增病例數(shù)占全球乳腺癌新增病例數(shù)的18.4%，乳腺癌導致的死亡病例數(shù)占全球乳腺癌死亡病例數(shù)的17.1%。因此，我國乳腺癌患者的疾病預(yù)后對全球乳腺癌的疾病負擔有著重要影響［2］。從確診、治療到長期的康復階段，乳腺癌患者常會面臨多種壓力，如軀體癥狀負擔、經(jīng)濟壓力、人際關(guān)系困難、對癌癥復發(fā)的擔憂等［3］。這些壓力源可導致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理障礙，影響患者的生活質(zhì)量和癌癥預(yù)后［4］。

近年國內(nèi)外眾多研究顯示，運動干預(yù)可有效緩解癌癥患者的情緒壓力［5］，運動干預(yù)使乳腺癌患者獲得力量與支持，同時促進健康生活方式與疾病康復［6］。然而，運動作用于癌癥患者情緒健康的潛在社會心理機制卻缺乏實證研究，闡明運動改善情緒的潛在社會心理機制將對未來有針對性的發(fā)展有效運動干預(yù)模式提供依據(jù)。

創(chuàng)傷后成長指個體在應(yīng)對創(chuàng)傷事件造成的壓力的過程中，逐漸體會到一些正向的心理成長。創(chuàng)傷后成長包含了五個維度：人際關(guān)系、新可能性、個人力量、精神改變和對生命的欣賞［7］。第四版美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（DSM-4）已將包括癌癥在內(nèi)的致命性疾病列為重大創(chuàng)傷壓力源。確診癌癥及漫長的治療過程無疑給患者帶來了身體上和精神上的巨大壓力。然而，有一部分患者在與疾病抗爭的過程中漸漸體會到積極的心理變化。例如，有些患者在應(yīng)對疾病的過程中逐漸意識到自己的堅強，樹立了應(yīng)對困難的自信；在人際關(guān)系上與親友的關(guān)系更加牢固，同時體會到生命的珍貴，更珍惜自己已擁有的事物［8］。一項Meta分析研究結(jié)果表明，癌癥患者的創(chuàng)傷后成長與積極情緒和生活質(zhì)量呈正相關(guān)，與抑郁情緒呈負相關(guān)［9］，提示創(chuàng)傷后成長對改善患者的身心健康有積極意義。

身體活動可能通過促進患者的親密關(guān)系、對當下生活的珍惜以及對自我價值的肯定，進而改善情緒健康［10］。通過身體活動，患者可逐漸認識到自己可以克服治療后的各種身體功能障礙、重獲身體控制感，并能夠應(yīng)對生活中的挑戰(zhàn)從而可促進積極的心理成長。一項Meta分析結(jié)果表明，身體活動可以作用于個體對創(chuàng)傷事件的認知、情感以及人際互動來促進心理成長［11］?；谝陨蠈嵶C研究，創(chuàng)傷后成長可能是身體活動促進癌癥患者情緒健康的重要潛在心理機制。

鑒于乳腺癌患者因手術(shù)及全身系統(tǒng)治療（如化療、放療、靶向治療等）的副作用，常出現(xiàn)疲勞、疼痛、肩臂功能受限等癥狀，因而常見的專業(yè)運動干預(yù)（如瑜伽、抗阻運動等）難以適用于多數(shù)患者。因而，本研究聚焦于相對靈活簡單的步行活動，以社區(qū)乳腺癌患者為研究對象，基于橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)，通過結(jié)構(gòu)方程模型分析步行活動對乳腺癌患者情緒健康的影響作用，探索創(chuàng)傷后成長不同維度的潛在中介效應(yīng)（假設(shè)模型見圖1），旨在闡明針對乳腺癌患者運動干預(yù)的潛在社會心理機制，提升干預(yù)效果，為改善患者的情緒健康和生活質(zhì)量提供依據(jù)。

圖1 假設(shè)平行中介模型示意圖Figure 1 Hypothesized parallel mediation model of mediating effects of different dimensions of posttraumatic growth between waking and positive and negative affect

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年4—7月，采用方便抽樣法對在上海市彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行社區(qū)管理的乳腺癌患者進行入戶問卷調(diào)查。納入標準：（1）經(jīng)組織學診斷確診為乳腺癌，腫瘤分期為0～Ⅳ期；（2）年齡≥18歲。排除標準：（1）有嚴重精神疾病或認知功能障礙；（2）語言理解能力差，經(jīng)反復講解仍無法理解研究內(nèi)容。本研究已通過上海交通大學醫(yī)學院公共衛(wèi)生及護理科研倫理委員會審批（審批號：SJUPN-201915）。

共招募256例患者，其中235例完成問卷填答，應(yīng)答率為91.8%。入組患者年齡為32～97歲，平均年齡（64.2±10.8）歲；平均確診癌癥至今時間（9.2±6.8）年；其余人口學資料和臨床特征詳見表1。

表1 235例患者人口學資料和臨床特征〔n（%）〕Table 1 Demographic data and clinical characteristics of 235 patients

1.2 研究方法

1.2.1 步行活動 采用國際身體活動問卷長問卷（International Physical Activity Questionnaire-long version，IPAQ-long）［12］中文版評估步行活動水平。該問卷用于評價工作、交通、家務(wù)活動、休閑娛樂四個生活場景里的步行、中等強度、高強度身體活動的情況。針對每個生活場景，受試者報告在過去7 d內(nèi)花費在特定強度身體活動中的總時間。本研究中，主要自變量為患者在過去7 d內(nèi)進行步行活動的總時間。

1.2.2 創(chuàng)傷后成長 采用創(chuàng)傷后成長量表-簡版（Posttraumatic Growth Inventory Short Form，PTGISF）［13］評價患者創(chuàng)傷后成長程度。該量表包含10個條目、5個維度，分別為人際關(guān)系、個人力量、新可能性、精神改變、生命欣賞。采用Likert 6級評分，0～5分依次為“沒有（成長）”～“很多（成長）”。量表總分越高表示患者在相應(yīng)子維度感受到的成長程度越高。

1.2.3 情緒健康 采用20條目正負情緒量表（Positive and Negative Affect Scale，PANAS）［14］評估患者情緒健康程度。正負情緒量表包含積極情緒和消極情緒兩個因子，每個因子各有10個條目。其中積極情緒因子由描述個體積極情緒的10個形容詞組成，例如熱情開朗的。消極情緒因子由描述個體消極情緒的10個形容詞組成，例如緊張的。該量表采用5級評分法，1～5分分別對應(yīng)幾乎沒有、比較少、中等程度、比較多、極其多?？偡衷礁弑硎鞠鄳?yīng)的積極或消極情緒強度越高。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。并采用Spearman秩相關(guān)分析檢驗主要研究變量（步行活動、創(chuàng)傷后成長、情緒健康）間的相關(guān)關(guān)系；采用Spearman秩相關(guān)分析人口學資料和臨床特征與主要研究變量的相關(guān)關(guān)系，以識別潛在協(xié)變量。此外，為排除中等強度、高強度活動對情緒狀況的影響作用，本研究將中等強度身體活動和高強度身體活動作為協(xié)變量，加入結(jié)構(gòu)方程模型予以控制。采用Mplus 8.3軟件進行結(jié)構(gòu)方程模型分析，檢驗創(chuàng)傷后成長5個維度在步行活動影響正負情緒中的中介作用。模型擬合采用卡方擬合優(yōu)度、比較擬合指數(shù)（CFI）、塔克-劉易斯指數(shù)（TLI）和近似均方根誤差（RMSEA）來評估。通過Bootstrap法檢驗中介效應(yīng)，校正的95%置信區(qū)間（CI）中不包含零則表示中介效應(yīng)顯著。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)構(gòu)方程模型的各指標相關(guān)分析結(jié)果 235例患者步行活動平均分為594（132，990）分，人際關(guān)系、個人力量、新可能性、精神改變、生命欣賞、積極情緒、消極情緒得分分別為6（6，6）、6（5，6）、6（6，7）、6（4，6）、6（6，7）、26（21，30）、13（11，21）分。各量表得分的相關(guān)關(guān)系結(jié)果：步行活動與人際關(guān)系、個人力量、新可能性、生命欣賞呈正相關(guān)（P＜0.05）。由于步行活動與精神改變無相關(guān)關(guān)系，依據(jù)ANDREW［15］關(guān)于中介效應(yīng)檢驗的建議，將精神改變從中介模型中剔除。步行活動與消極情緒呈負相關(guān)（P＜0.01），與積極情緒呈正相關(guān)（P＜0.05），因此積極情緒、消極情緒作為結(jié)果變量同時參與中介模型分析。創(chuàng)傷后成長的各維度（人際關(guān)系、個人力量、新可能性、精神改變、生命欣賞）兩兩呈正相關(guān)（P＜0.05），積極情緒與步行活動、創(chuàng)傷后成長的各維度（人際關(guān)系、個人力量、新可能性、精神改變、生命欣賞）呈正相關(guān)（P＜0.05），消極情緒與步行活動、創(chuàng)傷后成長的各維度（人際關(guān)系、個人力量、新可能性、精神改變、生命欣賞）呈負相關(guān)（P＜0.05），見表2。

表2 評價步行活動、創(chuàng)傷后成長、情緒健康的各量表得分相關(guān)性分析（rs值）Table 2 Correlation analysis of scores of walking，posttraumatic growth and emotional health

人口學資料和臨床特征與各量表得分的相關(guān)關(guān)系結(jié)果：確診癌癥至今時間、已接受手術(shù)治療、已接受化療與消極情緒存在相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），婚姻狀況與積極情緒存在相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），年齡、受教育程度、當前工作狀況、已接受手術(shù)治療與生命欣賞存在相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），受教育程度、當前工作狀況與精神改變存在相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），受教育程度、已接受手術(shù)治療與個人力量存在相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），受教育程度、已接受手術(shù)治療與新可能性存在相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），受教育程度、當前工作狀況、已接受手術(shù)治療與人際關(guān)系存在相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），年齡、受教育程度、當前工作狀況、已接受化療與步行活動存在相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），見表3。因此，在結(jié)構(gòu)方程模型分析中，對確診癌癥至今時間、已接受手術(shù)治療、已接受化療的潛在混雜因素進行控制。盡管腫瘤分期與積極情緒、消極情緒均無相關(guān)關(guān)系，但鑒于以往國外文獻曾報告腫瘤分期與患者的消極情緒存在相關(guān)關(guān)系［16］，本研究亦將腫瘤分期作為混雜因素，在結(jié)構(gòu)方程模型中予以控制和校正。

2.2 結(jié)構(gòu)方程模型 最終納入模型的指標包括步行活動水平、除精神改變外的四個創(chuàng)傷后成長維度得分（即：人際關(guān)系、新可能性、個人力量、生命欣賞）、積極情緒得分、消極情緒得分，以及協(xié)變量（包括：確診癌癥至今的時間、已接受手術(shù)治療、已接受化療、婚姻狀況、腫瘤分期、中等及高強度身體活動水平），模型擬合結(jié)果：χ2（20）=28.11，P=0.11，CFI=0.99，TLI=0.98，RMSEA=0.04，PRMSEA=0.61，表明模型擬合結(jié)果較好。如表3所示，步行活動對積極情緒的總間接效應(yīng)值為0.17〔95%CI（0.07，0.27）〕。創(chuàng)傷后成長中的個人力量維度在步行活動對積極情緒的中介效應(yīng)值為0.07〔95%CI（0.02，0.13）〕。人際關(guān)系、新可能性、生命欣賞維度在步行活動對積極情緒的中介效應(yīng)不顯著。在控制個人力量維度的中介效應(yīng)后，步行活動對消極情緒的直接效應(yīng)不再顯著（表4）。

表3 人口學資料和臨床特征與各量表得分的相關(guān)性分析（rs值）Table 3 Correlation analysis of sample demographic and clinical characteristics with walking posttraumatic growth and emotional health

表4 創(chuàng)傷后成長各維度在步行活動對積極情緒的中介效應(yīng)分析Table 4 Mediating effects of different posttraumatic growth dimensions on the association between walking and positive affect

步行活動對消極情緒的總效應(yīng)、直接效應(yīng)不顯著，但總間接效應(yīng)顯著，效應(yīng)值為-0.12〔95%CI（-0.19，-0.05）〕。生命欣賞維度在步行活動對消極情緒的中介效應(yīng)顯著，效應(yīng)值為-0.13〔95%CI（-0.21，-0.05）〕。而人際關(guān)系、個人力量、新可能性維度在步行活動對消極情緒的中介效應(yīng)不顯著。在控制生命欣賞維度在步行活動對消極情緒的中介效應(yīng)后，步行活動對消極情緒的直接效應(yīng)不再顯著（表5）。

表5 創(chuàng)傷后成長各維度在步行活動對消極情緒的中介效應(yīng)分析Table 5 Mediating effects of different posttraumatic growth dimensions on the association between walking and negative affect

結(jié)果模型如圖2所示，步行活動通過促進創(chuàng)傷后成長的個人力量維度（β=0.21，P＜0.01）進而促進積極情緒（β=0.34，P＜0.01）；此外，步行活動通過促進創(chuàng)傷后成長的生命欣賞維度（β=0.35，P＜0.01）進而降低消極情緒（β=-0.37，P＜0.01）。

圖2 結(jié)果模型示意圖及標準化回歸系數(shù)Figure 2 Results of structural equation model with standardized regression coefficients

3 討論

本研究探討了步行活動對乳腺癌患者情緒健康的影響及創(chuàng)傷后成長不同維度的中介作用，結(jié)果表明，在控制了中等強度、高強度身體活動對情緒健康的影響作用后，步行活動通過促進個人力量維度，進而促進乳腺癌患者的積極情緒。此外，步行活動通過促進生命欣賞維度，進而降低患者的消極情緒。

身體活動對于癌癥患者情緒健康的改善作用已得到國內(nèi)外眾多干預(yù)研究的證實［5］。然而，其潛在社會心理中介機制尚不明確。確診癌癥帶來的人生不確定性，及其造成的軀體癥狀負擔和治療的副作用，常會降低乳腺癌患者的自信心和自我價值感。而步行活動有利于促進自我概念的重塑［17-18］，使個體獲得正向心理成長，進而改善情緒健康。一項綜合國內(nèi)外定性、定量研究的系統(tǒng)綜述表明，對于經(jīng)歷過創(chuàng)傷事件的個體，身體活動可促進創(chuàng)傷后成長的形成［11］。相比于個人難以掌控的疾病進程，患者更容易從身體活動中獲得成就感、自我價值感以及對生活的掌控感，從而肯定了自己對抗疾病的內(nèi)在力量和信心。本研究結(jié)果支持了上述研究結(jié)果［11，17-18］。本研究中，除精神改變維度外，步行活動對乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長的其余四個維度均存在正相關(guān)關(guān)系。分析步行活動與精神改變維度無相關(guān)關(guān)系的潛在原因可能為“精神改變”這一維度的文化敏感性情況。創(chuàng)傷后成長評價中的精神改變維度主要表現(xiàn)在宗教神明方面的信仰改變，具有較明顯的西方文化特征，與我國文化的適應(yīng)度不高，因此可能影響了測量效果。

本研究的中介模型結(jié)果支持了本文的研究假設(shè)，表明創(chuàng)傷后成長的具體維度在步行活動與情緒健康之間存在中介效應(yīng)。具體地，步行活動通過個人力量維度的中介作用促進積極情緒；通過生命欣賞維度的中介作用緩解消極情緒。通過步行活動，患者可能逐漸意識到自己具備個人力量來克服治療后的虛弱、不適，進而促進積極情緒的提高。此外，患者通過戶外步行逐漸回歸正常生活，將注意力從患病的痛苦中轉(zhuǎn)移到日常生活中，有助于促進對生活的感激和生命的欣賞，進而有助于降低消極情緒。上述研究結(jié)果亦提示，步行活動對積極情緒、消極情緒的影響作用的心理機制可能存在差異，其可能的一種解釋是：對于當下生命的欣賞可促使患者對目前所擁有的事物更加珍惜和感激，有利于一定程度地減輕患者的絕望、悲觀等消極情緒，但尚不足以顯著地提高積極情緒。而與之相比，個人力量的增長可能更容易激發(fā)患者對未來人生的希望和信心，從而更好地促進了積極情緒。這一觀點有待未來更多的前瞻性研究進行驗證。

本研究中，在控制中介因素后，步行活動對積極和消極情緒得分的直接效應(yīng)不再顯著。這一結(jié)果表明創(chuàng)傷后成長在步行活動影響情緒健康過程中的潛在中介作用。然而，尚不能排除其他可能機制的作用。例如，現(xiàn)有研究顯示，身體活動可促進自尊心［19］、社會支持［20］和從事身體活動的自我效能感［21］。這些心理過程與個體的情緒健康也具備相關(guān)性，提示這些心理過程也可能是身體活動改善情緒的潛在機制。未來需要更多干預(yù)研究來揭示身體活動促進癌癥患者情緒健康的潛在機制，并闡明不同機制間的聯(lián)系，從而為發(fā)展個體化精準干預(yù)提供依據(jù)。

本研究存在以下局限性：首先，數(shù)據(jù)基于橫斷面研究設(shè)計，無法驗證因果聯(lián)系以及時間順序；其次，本研究中對步行活動的測量依賴于患者的主觀報告，可能存在主觀報告偏倚；最后，本研究的樣本均來自上海市彭浦新村社區(qū)的乳腺癌患者，研究結(jié)果是否能夠外推到其他地區(qū)或國家的乳腺癌患者，仍有待進一步的研究。

綜上，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后成長中的個人力量以及生命欣賞維度在步行活動促進乳腺癌患者情緒健康的作用中起到潛在中介作用，表明創(chuàng)傷后成長的上述維度可能是步行活動促進患者情緒健康的潛在心理機制之一。因此，未來在癌癥康復指導工作中，應(yīng)考慮在運動康復干預(yù)的同時，配合針對創(chuàng)傷后成長的心理支持和心理健康教育，以提升運動干預(yù)效果，更好地改善患者的情緒健康。

作者貢獻：楚翹、何亞平提出研究思路、設(shè)計研究方案，負責最終版本修訂，對論文負責；陳晨負責研究項目的籌備、管理、協(xié)調(diào)；喻夢珠、金長琴、何淦負責調(diào)查實施、數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)清洗；付十負責論文起草；付十、楚翹負責統(tǒng)計分析、圖表繪制；所有作者確認論文終稿。

本文無利益沖突。