俯臥位下脊柱內(nèi)固定取出發(fā)生室顫一例原因分析

■付海鈺（中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科）

患者進行脊柱手術(shù)時，通常需要被置于俯臥位，并在氣管插管、全身麻醉狀態(tài)下完成。此體位下手術(shù)操作視野暴露充分、視線保持在中線，極大程度地提升了外科醫(yī)生操作的便捷性，縮短了手術(shù)時間。但俯臥位可造成患者各項生理改變，尤其是循環(huán)功能的影響，甚至發(fā)生室顫，其原因復(fù)雜。本院麻醉科處理此情況一例，經(jīng)過及時發(fā)現(xiàn)與搶救，使患者脫離危險，現(xiàn)總結(jié)如下，供同行討論借鑒。

臨床資料

患者男性，60 歲，身高155 厘米，體重50 千克。因“胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后1 年余”入院，術(shù)前診斷為胸腰椎骨折術(shù)后，腰椎X 片見T11-L4 椎體內(nèi)固定影，提示為12 釘2 棒1 橫梁，擬在全麻下行脊柱內(nèi)固定取出術(shù)。

患者既往無高血壓、糖尿病、冠心病等病史。曾行三次全麻手術(shù)，一次后路腰椎骨折切開復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)；兩次左腕部舟骨切開復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)。以上手術(shù)麻醉情況均平穩(wěn)順利。

此次術(shù)前心電圖檢查結(jié)果顯示正常；心臟彩超檢查結(jié)果：（1）室壁運動欠協(xié)調(diào)；（2）二、三尖瓣輕度反流；（3）左室舒張功能降低。胸片示雙肺紋理增多，左側(cè)少量胸腔積液，血常規(guī)Hb（血紅蛋白）185 克/升，Hct（紅細胞比容）53.8%，其余肝腎及凝血功能檢查未見明顯異常，患者自述日常活動不受限，一般情況良好，ASA（手術(shù)危險分級）Ⅱ級。

麻醉經(jīng)過

患者安靜入室后，建立外周靜脈通路，采用常規(guī)心電監(jiān)測，入室無創(chuàng)血壓（NIBP）150/88 毫米汞柱，心率（HR）98 次/分，經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）100%，局麻下行左肱動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓（IBP）。

麻醉誘導(dǎo)階段，向患者靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.6 毫克，地米10 毫克，咪達唑侖1 毫克，依托咪酯12 毫克，舒芬太尼30 微克，順式阿曲庫銨12 毫克，充分給氧去氮5 分鐘后經(jīng)口在可視喉鏡下行氣管插管。采用壓力控制容量保證通氣模式（PCV-VG），吸入氧濃度60%，潮氣量6—8 毫升/千克，頻率12次/分。麻醉維持采取七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼靜吸復(fù)合，間斷追加肌松藥順式阿曲庫銨，翻轉(zhuǎn)患者為俯臥體位。

手術(shù)開始后20 分鐘，患者血壓下降至75/50 毫米汞柱，考慮容量不足，適當減淺麻醉，加速補液并給予靜脈注射去氧腎上腺素20 微克，血壓上升至89/53 毫米汞柱。20 分鐘后，患者血壓再次下降到69/49 毫米汞柱左右，給予麻黃堿6 毫克后血壓回升，但維持時間較短。手術(shù)開始約50 分鐘后，患者血壓再次下降至82/50 毫米汞柱，出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏，急查動脈血氣分析，乳酸1.7 毫摩爾/升，余未見明顯異常。

手術(shù)開始70 分鐘后，準備關(guān)閉切口，給予靜注氟比洛芬酯50 毫克預(yù)防術(shù)后疼痛，10 分鐘后心電圖出現(xiàn)室早二聯(lián)律，患者血壓降至50/36 毫米汞柱，囑外科醫(yī)生停止操作，給予利多卡因80 毫克，無好轉(zhuǎn)，心電圖出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，極速發(fā)展為室顫，立即囑外科醫(yī)生覆蓋傷口，翻身為仰臥位，心外按壓，電除顫200J 一次，靜脈注射腎上腺素1 毫克，心律轉(zhuǎn)為竇性，134 次/分，血壓259/150 毫米汞柱，靜脈注射尼卡地平0.2 毫克，血壓逐漸下降至161/99 毫米汞柱。查體發(fā)現(xiàn)，患者顏面部發(fā)白，前胸乳頭平面以上及頸部大片瘀青，頸靜脈怒張，雙側(cè)瞳孔等大，對光反射存在，雙手末梢蒼白，灌注差，肢體冰涼，聽診雙肺聞及少許濕 音，氣道壓力無明顯增高，給予靜脈滴注甲強龍40 毫克，吸痰，保溫。

經(jīng)過搶救后，患者循環(huán)趨于穩(wěn)定，在右側(cè)臥位下繼續(xù)縫合傷口。術(shù)畢患者自主呼吸恢復(fù)，意識清醒，手腳能按指令活動，血壓141/82 毫米汞柱，心率97次/分，SpO2100%，帶氣管插管轉(zhuǎn)ICU。手術(shù)時長2小時40 分，輸入晶體1500 毫升，膠體500 毫升，出血200 毫升，尿量400 毫升。隨訪患者神志清楚，對答切題，四肢肌力正常，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后第一天拔除氣管插管，第二天轉(zhuǎn)回骨科病房，術(shù)后復(fù)查無特殊情況。第七天康復(fù)出院。

分析原因

本例患者翻身后反復(fù)出現(xiàn)低血壓，血管活性藥物效果差，而后發(fā)生室顫，結(jié)合文獻，可能與以下因素有關(guān)：

1.患者體質(zhì)差

老年患者全身生理功能降低，一年前因高墜傷曾行多次全麻手術(shù)，體質(zhì)較差，對麻醉和手術(shù)的承受能力降低。

2.過敏性休克

患者靜注氟比洛芬酯后，隨即出現(xiàn)了室早二聯(lián)律，繼而快速發(fā)展為室顫。氟比洛芬酯是一種新型的具有靶向作用的非甾體消炎藥，常用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。過敏性休克是氟比洛芬酯說明書中提到的罕見不良反應(yīng)類型，此前也有類似報道[1]。其過敏發(fā)生機制可能是：氟比洛芬酯使用脂微球作為載體，機體的識別系統(tǒng)將脂微球認為是進入體內(nèi)的異物，所以產(chǎn)生了免疫反應(yīng)。其過敏反應(yīng)癥狀以皮疹為主，表現(xiàn)為頸部、上胸部散在紅斑，呈非對稱性分布，伴瘙癢[2]。

3.嚴重血容量不足

患者手術(shù)時間為下午，禁食禁飲時間過長，入手術(shù)室前未給予補液處理。加之老年患者血管舒縮功能下降，對升壓藥反應(yīng)差，麻醉后血管擴張導(dǎo)致容量不足加劇，雖已在低血壓時快速補液處理，但因處于俯臥位，手術(shù)區(qū)域墊高，血液淤滯在四肢，且考慮到胸腹部受壓限制胸廓擴張，胸膜腔內(nèi)壓增加，順應(yīng)性降低[3]，老年人易發(fā)生肺水腫，故補液速度受限制。故而，老年人因代償能力下降，更應(yīng)在術(shù)前加強容量管理，給予足量液體進行擴容，以維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，再進行體位變動，保證手術(shù)患者的安全。

4.肺栓塞

一種為血栓栓塞?；颊咝g(shù)前血色素明顯增高，血液黏稠，血流速度慢，存在發(fā)生血管栓塞的風(fēng)險，體位的變動也是誘發(fā)因素，血管內(nèi)潛在的微血栓可能發(fā)生脫落導(dǎo)致栓塞。

另一種則考慮為靜脈氣體栓塞（VAE），其發(fā)生機制為：

（1）當右心房和手術(shù)切口之間存在負壓梯度時，氣體可進入靜脈循環(huán)。

（2）各種內(nèi)鏡手術(shù)（胃腸道、眼科等）機械吹氣或壓力輸液可引起VAE。當大量氣體（＞5 毫升/千克）栓塞后可立即阻塞右心室流出道，繼而引起急性右心衰，是急性低血壓、心排血量減少和心搏驟停的主要原因。骨科的脊柱手術(shù)中靜脈空氣栓塞的風(fēng)險為中等。肺栓塞本質(zhì)是通氣/血流比例失衡，表現(xiàn)為PetCO2（呼吸末二氧化碳分壓）的降低、PO2（血氧分壓）降低和PaCO2（動脈血二氧化碳分壓）的增加。結(jié)合此病例，患者整個麻醉過程中PetCO2未突然出現(xiàn)下降，氣道壓力亦無明顯增高，改變?yōu)檠雠P位后低血壓、室顫及外周靜脈受壓情況得到改善，空氣栓塞可能性不大。但因在臨床工作中，大多數(shù)的空氣栓塞表現(xiàn)是亞臨床的，且缺乏實際檢測工具，圍術(shù)期實際發(fā)生空氣栓塞比例可能比我們認識的高很多，且術(shù)后未行心臟超聲及肺血管造影，故而也不能排除。

5.俯臥位對心血管系統(tǒng)的改變

（1）對靜脈回流的影響。靜脈回流的驅(qū)動壓力是全身平均充盈壓（MSFP）。MSFP 即血流停止時血管系統(tǒng)內(nèi)的壓力。MSFP 與應(yīng)激靜脈容積直接相關(guān)，與靜脈床的順應(yīng)性間接相關(guān)。

（2）俯臥位對心功能的影響。由于俯臥位會降低胸壁順應(yīng)性，接受機械通氣的被動呼吸患者，在給定的潮氣量下，胸腔內(nèi)壓會相對增加。此例老年患者心室順應(yīng)性減低，交感神經(jīng)張力增強以及麻醉方法等因素的影響有礙心房充盈，使心臟指數(shù)（CI）降低，血壓維持困難，繼而心臟失代償，發(fā)生室顫。

（3）麻醉的影響。全身麻醉后肌肉松弛，改變體位可引起重力對血液和臟器影響。麻醉后血管擴張，周圍靜脈血流向心推動功能減弱，術(shù)區(qū)墊高，血液容易淤積在心臟平面以下的低垂部位，從而減少了有效循環(huán)血量，出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象。

6.體位墊使用不當

本例老年患者體重輕，胸壁薄，而手術(shù)時使用的是立體的長方形高分子凝膠胸墊，密度高，厚度約5厘米，橫放于患者胸口，術(shù)區(qū)置于手術(shù)床最高位置，頭部及腿部均低于心臟平面。翻俯臥位后不久即出現(xiàn)血壓下降，給予快速補液和血管活性藥物效果不理想，且術(shù)中失血量少，麻醉深度不深，不足以引起血壓持續(xù)低迷，改善差。改仰臥位發(fā)現(xiàn)面色發(fā)白，頸靜脈怒張，頸部及前胸與胸墊接觸皮膚的有壓迫產(chǎn)生的瘀斑，上肢末端循環(huán)差，手指冰涼，氧飽和度測不出，均提示存在壓迫導(dǎo)致上肢灌注差。解除壓迫后循環(huán)得到改善，顏面部逐漸恢復(fù)血色，瘀斑逐漸變淡，故高度懷疑本例患者體位墊使用不當，加重了俯臥位對循環(huán)的不良影響，最終導(dǎo)致心臟受壓，舒張受限，右心壓力高，上腔靜脈回流受阻，進而發(fā)生室顫。

我國傳統(tǒng)手術(shù)體位的安置是由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士共同完成，主要由手術(shù)室護士完成，而麻醉醫(yī)生常常僅關(guān)注氣管導(dǎo)管是否受壓，監(jiān)護儀各種線路有無脫落或受壓，未留意體位墊的擺放是否合適，是否會加重對全身呼吸循環(huán)的影響。俯臥位的體位用具全國目前沒有統(tǒng)一的、標準的規(guī)格與材料，各醫(yī)院一般根據(jù)自己的實際需要自行設(shè)計和制作或購買成品。建議俯臥位可采用兩根高半圓柱體抗壓凝膠墊固定放于胸廓左右兩側(cè)，提供支撐，或采用可調(diào)節(jié)模塊式的凹型體位墊，或者采用自制的海綿U 型墊，架空胸腹部，減少壓迫。

[1]周源,戴助.氟比洛芬酯注射液致過敏性休克1 例[J].中南藥學(xué),2018,17(11):2002-2003.

[2]伍小敏,李鶯，楊麗姣.氟比洛芬酯引發(fā)麻醉患者過敏反應(yīng)7 例分析[J].中國藥師,2011,14(10):1510-1511.

[3]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1804-1809.