青斑樣血管病合并銀屑病1例

蘇孟，李海濤，王聰敏，王彤

1 臨床資料

患者男，28歲，雙下肢暗紅色斑10個月余，右下肢出現(xiàn)水皰、潰瘍伴疼痛1周。10個月前無明顯誘因患者雙下肢伸側(cè)皮膚出現(xiàn)片狀瘀點(diǎn)、瘀斑，輕微瘙癢，皮損逐漸擴(kuò)大增多成暗紅色，并伴有持續(xù)性疼痛，就診前1周右足底及右足踝部出現(xiàn)散在黃豆大水皰，足底水皰破潰繼而形成潰瘍，疼痛加重。患者既往有尋常性銀屑病史8個月余，現(xiàn)外用糖皮質(zhì)激素(鹵米松軟膏)及維生素D3衍生物(卡泊三醇軟膏)治療，皮損部分消退，目前病情穩(wěn)定，未見向其他類型轉(zhuǎn)化趨勢?；颊咂剿伢w健，家族無類似病史。體檢：各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況：雙小腿遠(yuǎn)端、踝部、足背及足底部見點(diǎn)狀、片狀暗紫紅色的瘀點(diǎn)、瘀斑及網(wǎng)狀色素沉著斑，伴有節(jié)段性散在分布的潰瘍，表面覆蓋黑色痂皮，潰瘍處及周圍皮膚壓痛明顯(圖1)；右下肢伸側(cè)、背部皮膚見境界清楚的紅斑、斑塊，上覆較厚的銀白色鱗屑(圖2)，皮損上未見膿皰，無關(guān)節(jié)腫痛，無全身皮膚潮紅及大量脫屑。實驗室輔助檢查：血生化常規(guī)、自身抗體及雙下肢動脈深靜脈彩超等均未見異常。(右足踝外側(cè))皮損組織病理檢查示：病變中央?yún)^(qū)見壞死區(qū)域，真皮乳頭層和淺層可見到大量紅細(xì)胞外滲，小血管增生，膠原明顯增粗，真皮淺中層血管內(nèi)可見纖維蛋白血栓形成(圖3)。右小腿外側(cè)銀屑病皮損組織病理示：表皮角化過度伴灶性角化不全，棘層肥厚，表皮突延長，真皮淺層血管周圍少許慢性炎癥細(xì)胞浸潤(圖4)。臨床診斷：①青斑樣血管病(雙下肢、雙足)；②尋常性銀屑病(右下肢、背部)。治療：利伐沙班10 mg，2次/d，治療2周后，皮損明顯好轉(zhuǎn)，出院后繼續(xù)用藥治療，3個月后隨訪未見皮損復(fù)發(fā)。

圖1a～1b 雙小腿遠(yuǎn)端、踝部、足背及足底部見瘀點(diǎn)、瘀斑及網(wǎng)狀色素沉著斑，伴有節(jié)段性散在分布的潰瘍，表面覆蓋黑色痂皮;圖2a～2b 右下肢伸側(cè)及背部皮膚見境界清楚的紅斑、斑塊，上覆較厚銀白色鱗屑Fig.1a～1b Purpuric eruptions and reticular pigmentation spots in the distal ends of the legs，ankles，back of feet，and soles，accompanied by segmental scattered ulcers，and the surface was covered with black scabs;Fig.2a～2b Circumscribed erythema and plaques，covered with thick silvery scales on the stretched side of right lower extremities and back

圖3 組織病理：病變中央?yún)^(qū)見壞死區(qū)域，真皮乳頭層和淺層可見到大量紅細(xì)胞外滲，小血管增生，膠原明顯增粗，真皮淺中層血管內(nèi)可見纖維蛋白血栓形成 (HE×200)；圖4 表皮角化過度伴灶性角化不全，棘層肥厚，表皮突延長，真皮淺層血管周圍少許慢性炎癥細(xì)胞浸潤 (HE×100)Fig.3 Histopathological examination showed that a necrotic area in the central area of the lesion,a large number of red blood cells extravasation and small blood vessel proliferation could be seen in the papillary and superficial layers of the dermis,collagen was obviously thickened，fibrin thrombosis could be seen in the blood vessels of the superficial and middle dermis (HE×200)；Fig.4 Hyperkeratosis of the epidermis with focal hypokeratosis，thick spinous layer，extension of epidermal process，and a few amount of chronic inflammatory cells infiltration around the superficial dermal blood vessels (HE×100)

2 討論

青斑樣血管病(livedoid vasculopathy, LV)又稱為Milian白色萎縮、青斑樣血管炎、節(jié)段性透明性血管炎和下肢網(wǎng)狀型疼痛性紫癜性潰瘍，為一種非特異性的形態(tài)學(xué)描述，目前以青斑樣血管病作為公認(rèn)的病名。本病發(fā)病率為1/10萬，好發(fā)于青年至中年，女性多發(fā)，平均年齡35歲，夏重冬輕[1]。臨床上典型表現(xiàn)為小腿和足、踝部反復(fù)出現(xiàn)潰瘍，潰瘍愈合后形成白色瘢痕(萎縮性白斑)，周圍伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張及色素沉著的一種皮膚血管病。青斑樣血管病的典型組織病理表現(xiàn)為真皮乳頭層毛細(xì)血管擴(kuò)張，管壁纖維素樣變性或節(jié)段透明樣變，真皮淺中層血管內(nèi)血栓形成，血管周圍可伴有出血及少量淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞的浸潤[2]。

青斑樣血管病的病因尚不明確，機(jī)體血液的高凝狀態(tài)被認(rèn)為是主要因素，而與其相關(guān)聯(lián)的免疫因素、炎癥、代謝及遺傳等均為致病因素[3-5]。臨床上報道該病可同時伴有自身免疫性疾病的發(fā)生，如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、混合性結(jié)締組織病、獲得性免疫缺陷綜合征等[6]。直接免疫熒光檢查顯示，本病患者在血管壁周圍存在補(bǔ)體、免疫球蛋白IgM及其他免疫復(fù)合物等的沉積及抗心磷脂抗體的增高，提示本病的發(fā)病可能存在免疫方面的因素[7]。

筆者查閱文獻(xiàn)，本病同時伴發(fā)銀屑病的病例尚未見報道。銀屑病是一種臨床上常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性疾病，確切的發(fā)病原因尚不清楚。目前認(rèn)為，銀屑病的發(fā)生與遺傳因素、環(huán)境因素等共同作用，導(dǎo)致免疫功能異常，引起角質(zhì)形成細(xì)胞過度增殖有關(guān)[8]。炎癥性細(xì)胞因子如IL-17、IL-6、TNF-α等刺激角質(zhì)細(xì)胞增生，促發(fā)并參與銀屑病的發(fā)生發(fā)展。而這類炎癥性細(xì)胞因子作為一種促凝因子，通過激活凝血系統(tǒng)，作用于血管內(nèi)皮和血管壁，增進(jìn)血小板的齊聚，致使血栓的形成[5-6]。因此，筆者分析該患者這兩種皮膚病并發(fā)，青斑樣血管病發(fā)病在前，銀屑病起病在后，不排除患者因勞累、情緒緊張及免疫介導(dǎo)的潛在炎癥反應(yīng)，直接或間接導(dǎo)致了銀屑病的發(fā)生。而銀屑病的發(fā)生，又促進(jìn)或加重青斑樣血管病的發(fā)生發(fā)展。但這種報道病例數(shù)較少，尚無大樣本研究，青斑樣血管病與銀屑病之間是否存在某些關(guān)聯(lián)以及是否存在互為影響因素，臨床上還需進(jìn)一步研究。

青斑樣血管病的臨床表現(xiàn)，特別是早期的皮損，無特異性，在缺乏局部組織病理診斷的情況下，極易誤診,應(yīng)主要與變應(yīng)性皮膚血管炎、血栓性淺靜脈炎、結(jié)節(jié)性紅斑等主要發(fā)生于雙下肢的血管炎癥性疾病相鑒別。對于雙下肢反復(fù)出現(xiàn)紫癜、瘀斑等的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史，并進(jìn)行組織病理檢查以明確診斷。

該患者銀屑病癥狀較輕、皮損面積較小，且分布較散，未融合成片。因此，治療上只給予外用維生素D3衍生物(卡泊三醇軟膏)治療，對于青斑樣血管病的治療尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)今有過成功治療的藥物和療法有抗凝劑(華法林、利伐沙班、舒洛地特)、免疫抑制劑(環(huán)孢素)、抗血小板藥物(阿司匹林、己酮可可堿)、靜脈注射免疫球蛋白、促蛋白合成類固醇(達(dá)那唑)、糖皮質(zhì)激素、溶栓、高壓氧等，抗凝治療為目前首選的一線治療原則。筆者針對該患者給予口服利伐沙班抗凝治療。利伐沙班作為活化凝血因子X的直接抑制劑，可競爭性通過可逆結(jié)合靶向因子Xa，從而起到抗凝作用。其一方面通過口服給藥，方式便利，另一方面在不需要抗凝血酶Ⅲ輔因子的前提下發(fā)揮抗凝作用，且不影響初級止血，無需監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率，安全性高，不良反應(yīng)少，從而提高了患者的依從性[9]。

青斑樣血管病為皮膚科臨床上的少見疾病，極易誤診，復(fù)發(fā)率高，可伴有明顯疼痛。利伐沙班可有效緩解疼痛，預(yù)防血栓形成，降低復(fù)發(fā)率，本例患者雖合并有尋常性銀屑病，但給予利伐沙班仍可取得滿意療效。