PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的效果觀察

王登鋒 張江鋒

(陜西省第四人民醫(yī)院骨科，陜西 西安 710043)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指發(fā)生于股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以上的臨床常見(jiàn)股骨近端骨折類型，老年群體是該骨折類型常見(jiàn)人群[1]。除人工股骨頭置換外，臨床多采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定或動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定兩種手術(shù)方式對(duì)患者實(shí)施復(fù)位固定，以增加股骨矩間連續(xù)性，為髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供有利條件，改善患者預(yù)后，維護(hù)患者正?；顒?dòng)能力及生活質(zhì)量[2]。其中DHS內(nèi)固定是通過(guò)拉力螺釘及高強(qiáng)度鋼板實(shí)施的內(nèi)固定方式，抗彎能力較強(qiáng)，PFNA內(nèi)固定屬髓內(nèi)固定技術(shù)，鉚合力較強(qiáng)，可減少骨質(zhì)損傷。本文主要探討PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月至2019年6月我院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者62例，按隨機(jī)數(shù)字表法均分為研究組和對(duì)照組各31例。研究組中，男14例、女17例，年齡(72.36±4.21)歲，Evans骨折分型：Ⅱ型5例、Ⅲ型17例、Ⅳ型9例，骨折原因：交通意外14例、摔傷7例、重物擊傷4例、其它6例，骨密度T值(-3.29±0.47)SD，體質(zhì)量指數(shù)(22.76±1.51)g/m2，術(shù)前空腹血糖(6.06±0.62)mmol/L，受傷至手術(shù)時(shí)間(3.12±0.84)d；對(duì)照組中，男15例、女16例，年齡(73.11±4.17)歲，Evans骨折分型：Ⅱ型7例、Ⅲ型16例、Ⅳ型8例，骨折原因：交通意外15例、摔傷8例、重物擊傷3例、其它5例，骨密度T值(-3.16±0.48)SD，體質(zhì)量指數(shù)(23.08±1.54)g/m2，術(shù)前空腹血糖(5.97±0.58)mmol/L，受傷至手術(shù)時(shí)間(3.41±0.73)d。納入患者均經(jīng)X線平片、CT等影像學(xué)檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折[3]；均可耐受內(nèi)固定手術(shù)治療；骨折前髖、膝關(guān)節(jié)均可正?；顒?dòng)；均可接受術(shù)后短期隨訪；重要器官功能正常；自理能力正常；均可進(jìn)行正常語(yǔ)言交流；經(jīng)陜西省第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。已排除病理性骨折；合并髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨性疾??；合并類風(fēng)濕、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾?。患韧X血管損傷史；凝血功能障礙；惡性腫瘤。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒凹覍倬橥?。

1.2方法 對(duì)照組采用DHS內(nèi)固定術(shù)治療：取仰臥位，患側(cè)位于外展內(nèi)旋位，根據(jù)患者情況予以硬膜外麻醉或全身麻醉，以C臂X光機(jī)實(shí)施監(jiān)控，骨折復(fù)位良好后，于股外側(cè)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)外側(cè)作縱行切口，自上至下切開(kāi)肌膜、闊筋膜，充分暴露股骨大轉(zhuǎn)子及股骨外側(cè)骨面，以DHS定向器定位后于大轉(zhuǎn)子下方約2 cm處置入導(dǎo)針，直至股骨頭頸中線，透視下確認(rèn)復(fù)位、固定滿意后，測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，植入合適加壓螺釘、DHS，于股骨上段側(cè)方安裝DHS鋼板，以質(zhì)骨螺釘固定，后擰入抗旋轉(zhuǎn)螺釘，沖洗后負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。研究組采用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療：體位、麻醉均同對(duì)照組，以C臂X光機(jī)實(shí)施監(jiān)控，骨折復(fù)位良好后，于大轉(zhuǎn)子頂端上方約8 cm處作縱向直形切口，逐層切開(kāi)皮下組織、深筋膜，鈍性分離外展肌纖維，以股骨大轉(zhuǎn)子頂端為進(jìn)針點(diǎn)，置入導(dǎo)針直至股骨髓腔內(nèi)，由小到大擴(kuò)髓，置入合適PFNA主釘，置入螺旋刀片導(dǎo)針直至股骨頸，選擇最佳長(zhǎng)度螺旋刀片置入，根據(jù)復(fù)位情況實(shí)施加壓，旋入靜力螺釘鎖定遠(yuǎn)端，透視確認(rèn)復(fù)位、固定滿意后安裝尾釘，以無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口，止血，負(fù)壓引流，逐層縫合傷口。兩組術(shù)后均靜脈滴注抗生素實(shí)施抗感染治療，同時(shí)實(shí)施抗骨質(zhì)疏松治療，臥床期間協(xié)助其進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，根據(jù)凝血指標(biāo)及時(shí)予以低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，并采用骨折康復(fù)儀協(xié)助治療，術(shù)后定期復(fù)查X線平片，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)其進(jìn)行負(fù)重運(yùn)動(dòng)，出院后對(duì)患者進(jìn)行定期電話、門診隨訪，跟蹤其康復(fù)情況，直至術(shù)后6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后首次負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。術(shù)中置入DHS、PFNA后，于C臂X光機(jī)下觀察釘頭位置并測(cè)量?jī)山M尖頂距(TAD)值。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d抽血檢測(cè)患者血紅蛋白(Hb)水平，術(shù)前Hb水平與術(shù)后3 d Hb水平相減即為Hb變化值。采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分(Harris評(píng)分)評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能，評(píng)分越高髖關(guān)節(jié)功能越好。統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)基本指標(biāo)情況 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后首次負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)基本指標(biāo)情況的比較

2.2TAD值、術(shù)后Hb變化值 研究組TAD值為(22.16±2.03)mm，對(duì)照組為(23.10±2.47)mm，兩組比較無(wú)差異(P>0.05)；研究組術(shù)后Hb變化值為(20.36±2.82)g/L，小于對(duì)照組的(20.36±2.82)g/L(t=4.874，P<0.05)。

2.3髖關(guān)節(jié)功能 術(shù)前，兩組Harris評(píng)分比較無(wú)差異(P>0.05)，術(shù)后1、3、6個(gè)月，兩組Harris評(píng)分均明顯高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較分,n=31]

2.4術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 兩組發(fā)生切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、肢體縮短、髖內(nèi)翻等術(shù)后并發(fā)癥的情況分別為，研究組0例、0例、0例、1例；對(duì)照組2例、1例、1例、2例。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%，與對(duì)照組的19.35%比較無(wú)差異(P>0.05)。

3 討 論

內(nèi)固定是臨床治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用手術(shù)方式，可使骨折端得到良好復(fù)位、穩(wěn)固效果，為患者活動(dòng)功能恢復(fù)提供有利條件[4]。DHS內(nèi)固定術(shù)可通過(guò)拉力螺釘及高強(qiáng)度鋼板實(shí)施固定，抗彎能力較強(qiáng)，但術(shù)中需要對(duì)骨折部位大面積暴露，手術(shù)創(chuàng)傷較大，易增加術(shù)中出血量，同時(shí)可對(duì)術(shù)后患者康復(fù)造成一定影響[5]，而PFNA內(nèi)固定術(shù)具有獨(dú)特力學(xué)設(shè)計(jì)，無(wú)需過(guò)多暴露骨質(zhì)，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，以螺旋刀片代替防旋釘、髖螺釘，骨折端周圍骨質(zhì)可對(duì)刀片產(chǎn)生擠壓作用，減低對(duì)骨質(zhì)的損傷，增強(qiáng)固定把持力[6]。TAD是預(yù)測(cè)螺釘切割股骨頭的重要指標(biāo)，可有效表現(xiàn)螺釘位置，以25 mm以下為佳[7]。

本文結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后首次負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，術(shù)后Hb變化值小于對(duì)照組，術(shù)后1、3、6個(gè)月Harris評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床效果顯著，創(chuàng)傷小，可有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

本文結(jié)果顯示，兩組TAD值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩種術(shù)式均可使大多數(shù)患者達(dá)到理想內(nèi)固定效果。研究[8]顯示，PFNA固定術(shù)在降低老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面存在明顯優(yōu)勢(shì)。本文結(jié)果中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因與本研究樣本量較少有關(guān)。DHS內(nèi)固定屬側(cè)板式髓外固定方式，骨折缺損嚴(yán)重患者在后期負(fù)重運(yùn)動(dòng)時(shí)易在內(nèi)翻應(yīng)力作用下發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。PFNA內(nèi)固定術(shù)具有成角穩(wěn)定性，抗旋轉(zhuǎn)能力較強(qiáng)，且對(duì)骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整性要求較低，可有效降低術(shù)后髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。