趙琦教授運(yùn)用升陽益胃湯治療腹瀉型腸易激綜合征的經(jīng)驗(yàn)

郭震凡 楊梅 趙琦 李開楊 石慧 楊月月

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003)

腸易激綜合征(IBS)在功能性腸病中較為常見，它是以慢性或反復(fù)性腹痛、腹瀉、排便習(xí)慣改變及大便異常為主要臨床特征得一種綜合征，其胃腸道結(jié)構(gòu)及生化等實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常[1]。根據(jù)糞便的性狀不同可以分為四類：便秘型、腹瀉型、混合型、未分類型。目前對于IBS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，當(dāng)前研究認(rèn)為主要與腸功能紊亂、 應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)臟敏感性、炎癥、腸道菌群失調(diào)、腦-腸軸、遺傳等因素有關(guān)。近年來，由于人們生活方式及飲食多樣化的改變，IBS的發(fā)病率逐漸上升，有研究表明，IBS在全球的發(fā)病率為 10%～20%[2]，有研究發(fā)現(xiàn)我國IBS的發(fā)病率與年齡有關(guān)，主要好發(fā)于 20-59歲之間的人群[3]；其中有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)腹瀉型腸易激綜合征(Diarrhea-type irritable bowel syndrome，IBS-D)是發(fā)病率最高的一種分型，約占總發(fā)病率的40%[4-5]。西醫(yī)目前主要是以止痛、止瀉等對癥處理，療效欠佳，且復(fù)發(fā)率較高。中醫(yī)藥在具有獨(dú)特優(yōu)勢，由于中藥具有多成分、多靶點(diǎn)等作用，對治療IBS療效顯著，復(fù)發(fā)率低。

趙琦(1974-01)，女，主任醫(yī)師，教授，研究生導(dǎo)師，長期致力于消化系統(tǒng)疾病的診治，尤為擅長運(yùn)用經(jīng)方辨證論治治療胃腸道疾病，憑借著20余年臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷累積以及對學(xué)術(shù)的不斷探索研究，對IBS-D的診治有著自己獨(dú)到的見解，臨床療效顯著，復(fù)發(fā)率低，深受患者的愛戴。筆者在跟診趙琦教授門診過程中，協(xié)助問診了較多的IBS-D患者，現(xiàn)將趙琦教授治療IBS-D經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中并無“腹瀉型腸易激綜合征”這一病名的記載。據(jù)其臨床特點(diǎn)可以將其歸納為“泄瀉”范疇?！靶篂a”一詞，最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其關(guān)于“泄瀉”的記載較為多見，有“泄”、“后泄”、“下泄”、“泄注”、“洞泄”、“濡瀉”、“飧泄”、“溏泄”、“暴注下迫”等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“濕盛則濡泄”，《素問》云：“歲火不及，寒乃大行……泄注腹痛”；“濕勝則濡瀉”； “春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄”；“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，饗泄食不化”，認(rèn)為感受外邪、飲食所傷、脾虛濕盛、肝脾不調(diào)等為主要致病因素。其病位主要在腸，與脾、胃有密切關(guān)系。其致病關(guān)鍵在于脾胃運(yùn)化功能失調(diào)。胃主受納，脾主運(yùn)化，脾胃虛弱，升降失和、濕邪內(nèi)生，則可見泄瀉、腹痛等。其中濕氣內(nèi)客于脾，不能助胃氣，腐熟水谷，致清濁不分，故洞泄如水，隨氣而下，謂之濡泄。泄瀉脾虛濕盛證的基本病機(jī)主要為脾虛則失健運(yùn)，濕氣內(nèi)生，腸腑傳導(dǎo)失司，故而發(fā)生泄瀉。其中《醫(yī)宗必讀》中有論述脾虛生濕導(dǎo)致的泄瀉:“脾土強(qiáng)者，自能勝濕，無濕則不泄”?！峨s病源流犀燭·泄瀉源流》中言：“泄瀉，脾病也。脾受濕不能滲泄……是泄固由于濕矣”，總而言之，泄瀉為病，是以“濕”為因，亦或濕邪侵襲，阻遏脾胃，運(yùn)化失常而致泄瀉；或有脾胃虛弱，水濕內(nèi)生，發(fā)為泄瀉。除此之外，外感邪氣、飲食起居失調(diào)、情志不暢、肝氣郁結(jié)、臟腑失調(diào)均是導(dǎo)致脾虛運(yùn)化無力，內(nèi)生水濕的原因。

2 脾虛為本，制濕為關(guān)鍵

趙琦教授認(rèn)為本病病機(jī)為脾虛濕盛。其中脾為后天之本，屬土，脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，脾主升清降濁，運(yùn)化水谷。脾屬中焦，為人體水液代謝升降之樞紐。脾胃虛弱，則脾失健運(yùn)，大腸傳導(dǎo)失司，升降失調(diào)，不能運(yùn)化水谷，久而久之，水濕停聚在體內(nèi)，濕濁不能宣化，導(dǎo)致清陽下陷，則生飧瀉。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道……合于四時五藏陰陽，揆度以為常也。(《素問·經(jīng)脈別論》)若脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，水液停滯體內(nèi)，脾虛則水濕生，濕邪滯留，阻滯氣機(jī)，升降失調(diào)，胃不降濁，脾不升清，濁氣在上，清氣在下，故見泄瀉腹脹，此乃脾虛生濕所致。濕盛可致泄瀉，濕邪可分內(nèi)濕、外濕，其中外濕多因外感風(fēng)、寒邪氣兼濕邪，或因季節(jié)性侵襲人體，《素問·六元正紀(jì)大論》指出外感寒濕可導(dǎo)致腹瀉，寒濕侵入人體，脾胃功能受損，脾虛濕盛則瀉。趙琦教授指出本病雖以脾虛為本，但在臨證往往濕邪是誘發(fā)該病發(fā)生的關(guān)鍵因素，其中外感濕邪易傷脾，而脾虛又會導(dǎo)致濕氣內(nèi)生，兩者互為因果，最終導(dǎo)致該病的發(fā)生?！夺t(yī)宗必讀》提到無濕不成泄，脾虛不制濕。因此濕祛方可健脾，脾強(qiáng)則濕無處可生，此謂之正氣內(nèi)存，邪不可侵。

3 升陽益胃湯方義及運(yùn)用

升陽益胃湯見于《內(nèi)外傷辨惑論》，主治脾胃虛弱，清陽不升，濕氣內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，內(nèi)生濕熱之證。書中描述有“脾胃之虛，怠惰嗜臥，時值秋燥令行，濕熱可退，體重節(jié)痛，口苦伴舌干，不欲飲食，食而不知其味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)；兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，乃陽氣不升也，當(dāng)以升陽益胃，謂之曰升陽益胃湯。原方中重用黃芪，配伍白術(shù)、人參、甘草補(bǔ)中益氣，健脾養(yǎng)胃；防風(fēng)、柴胡、獨(dú)活、羌活升陽氣，祛風(fēng)濕；半夏、陳皮、黃連、茯苓、澤瀉清熱祛濕；白芍和營養(yǎng)血。各代醫(yī)家在總結(jié)及臨床應(yīng)用此方時，并不局限于原文描述的一些癥，主要以抓病機(jī)、辯證候，凡是脾胃氣虛導(dǎo)致的諸多病癥，均可靈活加減應(yīng)用。

趙琦教授秉承先賢經(jīng)典，深研醫(yī)理，認(rèn)為論治IBS-D應(yīng)以“補(bǔ)氣健脾、祛濕止瀉”為治則。而升陽益胃湯功效作用又恰好切中IBS-D的病機(jī)，在臨床當(dāng)中，趙琦教授運(yùn)用升陽益胃湯治療BS-D患者療效頗佳。趙琦教授在治療IBS-D十分注重細(xì)節(jié)，認(rèn)為一般的脾胃之病，每位醫(yī)者所開的方子基本上都是相差不大的，但是每個人的療效卻有很大的差別，這是因?yàn)榇蟛糠秩Q患者在平時的飲食以及生活習(xí)慣。俗話說：“ 胃病三分治，七分養(yǎng)”，可見在脾胃病當(dāng)中平時的飲食、生活作息也是占據(jù)著很大一部分原因，趙琦教授就比較注重飲食起居的細(xì)節(jié)，常囑患者少食辛辣油膩之品，否則容易傷及脾胃，加之脾胃本就虛弱，則易生痰濕；飲水適量，脾胃本身虛弱，加之飲水過多，脾胃運(yùn)化水濕失調(diào)，脾胃虛弱，水濕難化，易留濕。只有在注重生活習(xí)慣，才能從根本上防治疾病。

4 驗(yàn)案舉隅

患者韓某某 ,女 ,52歲 ，因“間斷腹瀉10+年 ”于2021年3月17日就診。 患者為中年女性 , 長期居住于濕氣較重的環(huán)境當(dāng)中，平素嗜食肥甘厚味 ,飲食不節(jié)，10+年前患者因飲食不節(jié)出現(xiàn)大便次數(shù)增多，日行3～5次，大便質(zhì)黏，難排，排便后時感肛門墜脹感，腹痛，無腹脹、燒心、反酸，無惡心、嘔吐，無惡寒、發(fā)熱，無黏液膿血便。當(dāng)時患者未予重視，自行予口服藥物止瀉(具體不詳)，癥狀稍緩解，此后上述癥狀時有出現(xiàn)，每次自行予止瀉藥物口服后都可自行緩解，但仍有反復(fù)發(fā)作，未予系統(tǒng)診治?？滔掳Y：大便時溏時瀉，可見完谷不化，日行3～5次，偶有腹部隱痛，面色萎黃、神疲倦怠、納眠差，入睡困難，多夢，舌淡胖邊有齒痕，苔白膩，脈弱。胃腸鏡檢查、血常規(guī)、大便+OB均未見明顯異常。結(jié)合患者癥狀、體征及輔查結(jié)果，目前中醫(yī)診斷：泄瀉病 脾虛濕盛證；西醫(yī)診斷：IBS-D。應(yīng)以“健脾益氣、清熱祛濕”為治則。予升陽益胃湯加減，處方：黃芪(20 g)、法半夏(15 g) 、人參(15 g)、 獨(dú)活(10 g)、白芍(10 g)、 羌活(10 g)、 陳皮(10 g)、 茯苓(15 g)、 柴胡(10 g)、 澤瀉(10 g) 、炒白術(shù)(10 g) 、黃連(6 g)、炙甘草(6 g)、炒酸棗仁(20 g)、遠(yuǎn)志(10 g)7劑，水煎服，1劑/d。囑患者飲食清淡，忌辛辣油膩，飯后及服藥后適當(dāng)休息。7劑服盡后患者復(fù)診訴腹部隱痛減輕，疼痛可耐受，大便次數(shù)較第1次減少，日行2～3次，偶有成形，精神狀態(tài)較前改善，飲食尚可，睡眠質(zhì)量也較前好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，舌邊齒痕不明顯，苔薄白稍膩，脈細(xì)，遂去黃連、獨(dú)活 、人參,加黨參(15 g)繼服7劑 。 三診：服藥后大便成形 ,1～2次/d ,其他癥狀均消失，繼續(xù)上方服7劑，并囑患者飲食宜清淡有節(jié)制 ，忌生冷油膩 ，調(diào)情志 。

按語：本案例患者反復(fù)性腹瀉10余年，病程漫長，檢查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性的病變，故明確診斷：腸易激綜合征；結(jié)合患者大便情況，可歸納為腹瀉型，根據(jù)患者四診，可歸于“泄瀉病”范疇，證型屬脾虛濕盛證。治療應(yīng)以健脾益氣除濕為治則。該患者居住的地理環(huán)境濕氣較重，平素飲食方面不規(guī)律，喜食肥甘厚味、生冷辛辣之品，加之患者本身脾胃虛弱，脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)，脾胃的運(yùn)化功能就受到損傷，從而對食物的消化和吸收變?nèi)酰瑒t出現(xiàn)納差、腹部飽脹感明顯；飲食不潔，喜食生冷刺激之品，濕邪內(nèi)生，脾虛濕困，脾失升清，胃失和降，胃不和則臥不安，故可出現(xiàn)寐差、多夢；脾胃升降功能失調(diào)，大腸傳導(dǎo)失司，故見大便質(zhì)稀，次數(shù)增多；脾為氣血生化之源，脾虛則氣血生化不足，不榮則通，可出現(xiàn)腹部隱痛；氣虛則清陽不能充達(dá)、上升，不能載血以濡養(yǎng)，故可見面色萎黃、神疲倦怠。方以升陽益胃湯加減。其方中半夏、陳皮、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草、人參取六君子湯之意以健脾益氣除濕，以復(fù)脾胃運(yùn)化受納之功，重用黃芪輔以人參、白術(shù)加強(qiáng)益氣之功；羌活、獨(dú)活連用配以柴胡、除濕止痛；黃連、澤瀉、茯苓三者合用祛濕熱，降濁陰；白芍味苦、酸，酸主收斂，泄肝脾，養(yǎng)陰血，緩中止痛加用炒酸棗仁、遠(yuǎn)志以養(yǎng)血安神，改善失眠。二診當(dāng)中，患者情況較前改善，濕熱明顯減輕，故在原方上去掉獨(dú)活、黃連，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，故去人參改用黨參，適當(dāng)補(bǔ)氣。三診患者癥狀明顯緩解，擬二診方繼續(xù)鞏固，叮囑患者飲食有節(jié)，調(diào)節(jié)情志。

5 升陽益胃湯現(xiàn)代藥理研究

當(dāng)前對于升陽益胃湯整體方的藥理研究仍處于不斷摸索階段，關(guān)于單個中藥的研究比較熱門。方中大部分藥物對于消化系統(tǒng)都有一定的作用，具有改善胃腸道功能、保護(hù)胃腸道黏膜、或者殺滅細(xì)菌等作用。其中黃芪、白術(shù)不但具有調(diào)節(jié)免疫力，并且還可以殺菌；有研究表明茯苓、澤瀉具有利尿調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的作用[6]，可以減輕機(jī)體水腫，起到調(diào)節(jié)全身水液代謝，機(jī)體水液代謝平衡則脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)正常；防風(fēng)、獨(dú)活、柴胡都具有退熱、抗炎、止痛的作用，根據(jù)其藥理研究，對于IBS-D導(dǎo)致的腹痛、腹脹等不適具有作用。羌活、黃連具有抗菌、抗腹瀉等作用；陳皮具有調(diào)節(jié)胃腸道平滑肌、解痙的作用；白芍都具有保肝、抗抑郁的作用，可通過肝臟來保護(hù)脾胃的功能。方中大多數(shù)的藥物都有調(diào)節(jié)免疫的功效。諸藥合用，具有調(diào)節(jié)胃腸道功能、抗炎殺菌、調(diào)節(jié)免疫力、解痙止痛、止瀉等作用，從而達(dá)到治療效果。

6 總 結(jié)

近年來，腸易激綜合征的發(fā)病率逐漸升高，西醫(yī)對這類藥物雖然控制效果可觀，但容易復(fù)發(fā)，隨著用藥頻率的提升，易產(chǎn)生耐藥性；中藥對功能性疾病療效顯著。趙琦教授在臨證時，重視辨證論治，以脾胃為中心，抓住“脾虛濕盛”為主要病機(jī)，辨證論治當(dāng)以“補(bǔ)氣、健脾、祛濕、止瀉”為法，并且根據(jù)不同癥狀靈活運(yùn)用升陽益胃湯進(jìn)行加減，中藥治療的同時配合飲食方面忌辛辣油膩生冷，調(diào)情志，適當(dāng)運(yùn)動出汗，意在調(diào)動身體陽氣生發(fā)振奮脾陽，兩者相結(jié)合?？梢姌O佳效果反應(yīng)。