尿道偶然分枝桿菌的感染和耐藥分析1例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

秦萬 歐維正 徐勇

(貴陽市公共衛(wèi)生救治中心檢驗(yàn)科，貴州 貴陽 550024)

非結(jié)核分枝桿菌(NTM)是指排除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其他分枝桿菌。NTM廣泛存在于自然界[1]。僅部分NTM對人體致病，故為條件致病菌[2]。隨著NTM檢測手段的更新和投入，NTM的檢出率也隨著增加，由于受環(huán)境和地域等諸多因素的影響，不同地區(qū)NTM的發(fā)病率也呈現(xiàn)出很大的差異性。本文主要探討1例尿道感染偶然分枝桿菌的檢出、鑒定、藥敏及相關(guān)治療情況。

1 病例資料

患者男，12歲，學(xué)生，因血尿和尿道感染而就診。初步診斷：血尿和尿道感染,因是門診患者,故其余具體情況不詳；就診的相關(guān)檢查：血常規(guī)：WBC:7.28×109/L；RBC:4.61×1012/L；HGB：133.0g/L；PLT：253×109/L；HCT:34.4%(40-50)；其余均正常；腎功UA 547.3umol/L，肝功能AST:46U/L，其余均正常；后通過尿液標(biāo)本羅氏培養(yǎng)結(jié)果而疑似非結(jié)核分枝桿菌(NTM),經(jīng)進(jìn)一步鑒定為NTM中的偶然分枝桿菌。

2 檢測方法和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果

2.1方法 PCR-熒光探針法核酸檢測(通過監(jiān)測不同熒光通道的熒光信號變化，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和非結(jié)核分枝桿菌的檢測)；晶芯?分枝桿菌菌種鑒定(基因芯片法)采用基因芯片微量點(diǎn)樣技術(shù)，根據(jù)探針在芯片上的特定位置排布，就可以推斷出相應(yīng)被測細(xì)菌的相關(guān)信息，鑒定出被測細(xì)菌的種類；16sRNA測序法是PCR-核酸序列檢測法中的一種分子生物檢測方法，16sRNA 基因是細(xì)菌鑒定最常用的基因；分枝桿菌藥敏MicroDST微孔板藥敏試驗(yàn)屬于液體微孔板MIC藥敏技術(shù)，在微孔板中，設(shè)定一個藥物的關(guān)鍵濃度，按比例稀釋一系列藥物濃度來測定菌株的最低抑菌濃度MIC，以此判斷菌株的耐藥程度。檢測的15種藥敏包括：利福平、克拉霉素、亞胺/西司、阿奇霉素、頭孢西丁、妥布霉素、莫西沙星、加替沙星、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、磺胺甲唑、利奈唑胺、阿米卡星、乙胺丁醇和利福布汀。

2.2菌種鑒定標(biāo)準(zhǔn) 藥敏生化鑒定反應(yīng)孔為TCH(噻吩-2-羧酸酰肼)陽性(+)；PNB(對-硝基苯甲酸)孔陰性(-)則為結(jié)核分枝桿菌；若TCH與PNB均陽性則為NTM(非結(jié)核分枝桿菌)。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果 尿成渣抗酸染色：陽性；尿成渣羅氏培養(yǎng)：陽性；菌株經(jīng)PCR-熒光探針檢測為NTM； 基因芯片法鑒定為偶然分枝桿菌；送檢菌株16sRNA測序結(jié)果為偶然分枝桿菌；15種藥物測試中就有7種藥物耐藥，耐藥比例達(dá)到了46.7%(7/15)，其具體藥敏結(jié)果為：克拉霉素、亞胺/西司、阿奇霉素、妥布霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素和乙胺丁醇均為耐藥(R)；磺胺甲唑：中敏(I)；其余均敏感(S)；同時藥敏試驗(yàn)中TCH與PNB孔均為陽性(+)，符合NTM的鑒定標(biāo)準(zhǔn)。

3 討 論

NTM是引起人類感染的重要致病病源體之一[3]。MTB與NTM還可能發(fā)生混合感染,正確的菌種鑒定對常規(guī)治療無效、復(fù)發(fā)及免疫缺陷的患者十分重要，早期進(jìn)行菌種鑒定也可以幫助選擇有效的藥物及時進(jìn)行治療，降低發(fā)病率和死亡率[4]。從本實(shí)驗(yàn)室PCR-熒光探針的初步檢測及基因芯片鑒定和微孔板藥敏對照孔、TCH與PNB均陽性結(jié)果來看，可初步判斷該菌株為NTM，故為了進(jìn)一步鑒定該菌株，PCR實(shí)驗(yàn)室對該菌株進(jìn)行基因芯片菌種鑒定，其鑒定為偶然分枝桿菌，同時利用該保存菌株進(jìn)行復(fù)活后送檢貴州醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行16sRNA測序，結(jié)果與基因芯片鑒定符合。菌種鑒定的目的是對NTM病進(jìn)行精準(zhǔn)診斷[5]。故NTM的菌種鑒定在臨床診斷和治療中具有非常重要的臨床意義，而鑒別NTM的感染和發(fā)病也很困難。不同的研究中NTM感染的發(fā)生率和患病率有著顯著的不同[6]。目前實(shí)驗(yàn)室對NTM的菌種鑒定技術(shù)主要為初步菌種鑒定技術(shù)(傳統(tǒng)的表型鑒定方法)和菌種鑒定技術(shù)(分子生物學(xué)技術(shù)就是其中的一種)兩類。前者包括對硝基苯甲酸(PNB)鑒別培養(yǎng)基法和MTB主要分泌蛋白MPT64抗原檢測法，后者是將分枝桿菌鑒定至菌種水平的技術(shù)，主要是以同源基因序列比較為基礎(chǔ)的分子診斷技術(shù)，目前已上市的商業(yè)化試劑盒均屬于此類[7]。而基因芯片技術(shù)簡便 、快速、靈敏、特異地將大多數(shù)分枝桿菌鑒定到種,但有待進(jìn)一步完善。此次研究中對菌株復(fù)活送檢的16sRNA測序技術(shù)則是細(xì)菌菌種鑒定中的一種測序技術(shù)，是目前認(rèn)可度較高的菌種鑒定。二代測序技術(shù)以及基質(zhì)輔助激光解析電離化/飛行時間質(zhì)譜技術(shù)可供具備相應(yīng)條件的實(shí)驗(yàn)室開展應(yīng)用，但其設(shè)備較為昂貴和有些方法結(jié)果準(zhǔn)確度還不夠高[8-10]，故臨床推廣還存在一定的困難。基于上述因素導(dǎo)致了NTM誤診誤治。

體外藥敏試驗(yàn)的檢測則是指導(dǎo)臨床合理用藥的依據(jù)，據(jù)文獻(xiàn)[8]顯示，NTM體外藥敏試驗(yàn)與臨床治療效果的關(guān)系還未明確， NTM藥物敏感性試驗(yàn)的臨床指導(dǎo)價值還需進(jìn)一步明確。因此，需要進(jìn)一步研究開發(fā)快速、敏感、特異的實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)，建立NTM藥敏試驗(yàn)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，提高對NTM病的治愈率。本次鑒定研究的偶然分枝桿菌從NTM分類上為快速生長型分枝桿菌，其致病性據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[8,11]報道可發(fā)生牙齦炎、肺部感染．播散性，皮膚潰瘍，角膜潰瘍，淋巴結(jié)炎，骨髓炎，心內(nèi)膜炎。而尿道感染的NTM主要為鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群(MAC)，故未見有關(guān)文獻(xiàn)報道尿道感染的偶然分枝桿菌。

偶然分枝桿菌對抗菌藥物具有普遍性的抗藥性，對多種抗生素也不敏感[11]，故導(dǎo)致了該類感染性疾病的難治性。據(jù)2020版NTM治療指南中偶然分枝桿菌菌病的治療方案主要介紹了其肺病和皮膚、軟組織和骨病的治療方案，其治療藥物主要有阿米卡星、替加環(huán)素、亞胺培南/西司他丁、克拉霉素、環(huán)丙沙星、莫西沙星、米諾環(huán)素和復(fù)方新諾明等藥物，而對尿道感染的卻沒有相關(guān)介紹，故該菌引起的尿道感染目前暫時沒有相關(guān)報道，應(yīng)引起相關(guān)臨床專家的高度重視。而該菌株藥敏結(jié)果由實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果欄可知，對15種常用抗非結(jié)核藥耐藥就達(dá)7種，耐藥比達(dá)到了46.7%。故該菌株是一例多種耐藥的NTM，如果用一般的抗結(jié)核藥治療的話效果肯定不佳。據(jù)文獻(xiàn)[12]報道，許多NTM對抗結(jié)核藥物耐藥率高或?qū)菇Y(jié)核藥物呈天然耐藥。而該菌株對利福平與利福布汀敏感,同時對頭孢西丁、莫西沙星、加替沙星和利奈唑胺均敏感，故而對NTM的菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)檢測對NTM病治療方案的制訂具有一定的指導(dǎo)意義。謝寧[13]報道，目前治療NTM肺病尚無特效藥物，建議有條件者盡早進(jìn)行NTM和結(jié)核分枝桿菌的菌種鑒定，有條件的醫(yī)院還應(yīng)進(jìn)行包括多種抗生素在內(nèi)的藥物敏感性試驗(yàn)，以供臨床選擇更有效的治療方案。目前，NTM病治療方案的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)較少，究其原因考慮為NTM菌種繁多，NTM病的表現(xiàn)各異，在病例選擇、標(biāo)準(zhǔn)、方案統(tǒng)一性等方面難以做到一致[14]。正因?yàn)橐陨现T多因素的影響，導(dǎo)致了NTM患病者治療的難度。由以上藥敏試驗(yàn)結(jié)果來看,該菌株除了利福平等系列敏感外,還有氟喹諾酮類(莫西沙星)等其它抗生素敏感的藥物,故聯(lián)合用藥進(jìn)行治療效果可能會較好,觀看是否對該患者治療有效。當(dāng)然由于該患者是在尿道部位的感染,治療起來可能會比較棘手,因?yàn)槟虻啦课坏母腥臼菍儆谌梭w深部感染的位置,換成其它普通細(xì)菌感染而且對某種抗生素敏感的藥物進(jìn)行治療都不容易徹底治愈,更何況是NTM易耐藥的菌株,治療難度是可想而知的,同時該患者還是一名未成年的小孩,如果規(guī)范的治療起來,我們臨床醫(yī)生除了對癥治療以外,還要考慮聯(lián)合用藥的效果及各種藥物的副作用對其身體發(fā)育的影響都要進(jìn)行全程的評估,所以對我們臨床醫(yī)生制訂治療措施的方案也是一場嚴(yán)峻的考驗(yàn)。所以盡早進(jìn)行菌種鑒定以指導(dǎo)臨床治療，具有重要的意義。同時對我們檢驗(yàn)設(shè)施和檢驗(yàn)人員的素質(zhì)也提出了新的要求。

據(jù)筆者從事多年的結(jié)核菌培養(yǎng)和結(jié)核分子生物學(xué)的研究統(tǒng)計情況來看，本省NTM的感染率低于1%左右，低于陳忠南[15]報道的10.17%。這可能是地區(qū)差異性的原因，導(dǎo)致NTM的檢出率及流行菌種都各有特點(diǎn)，所以積極開展在本地區(qū)的NTM菌種鑒定具有重要的臨床意義。但目前我國對NTM 的診斷沒有建立早期、快速、敏感和特異的標(biāo)準(zhǔn)化診斷技術(shù)，而傳統(tǒng)的PNB試驗(yàn)鑒別MTB和NTM的能力較強(qiáng)，但耗時較長，且不能把NTM鑒定到種的水平?；蛐酒夹g(shù)是近幾年發(fā)展起來的以分子生物學(xué)為研究基礎(chǔ)的一種新方法。該方法學(xué)的開展，不但對結(jié)核患者利福平與異煙肼的快速耐藥基因檢測，而且還能對NTM的菌種鑒定，故具有重要的臨床意義，其檢測速度很快，從提取核酸到菌種鑒定結(jié)果則只需5～6 h即可。

綜上所述，非結(jié)核分枝桿菌的易耐藥性和有效藥物選擇的局限性，同時偶然分枝桿菌對抗菌藥物具有普遍性的抗藥性，導(dǎo)致了臨床治療的困難，而菌種鑒定和體外藥敏試驗(yàn)仍是臨床擬定治療措施的重要依據(jù)。