輔酶Q10對卵巢低反應(yīng)患者IVF-ET卵巢反應(yīng)性和妊娠結(jié)局的改善效果*

齊山芹，聞 姬*

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，濟南 250014)

隨著年齡增長，育齡期女性卵巢儲備功能逐漸減退，自然受孕率降低,常需借助輔助生殖技術(shù)，如體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)。卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response,POR)患者常因?qū)Υ傩韵偌に?gonadotropin，Gn)刺激反應(yīng)差，在IVF過程中卵巢刺激結(jié)果不理想，獲卵數(shù)與可用胚胎少，甚或無胚可用，增加周期取消率[1]。為提高妊娠率，已有多種輔助藥物應(yīng)用于生殖領(lǐng)域，且取得了較好的效果，輔酶Q10便是其中一種[2]。

氧化應(yīng)激是卵母細(xì)胞老化的重要因素，使細(xì)胞內(nèi)線粒體突變率增加，功能受損，并激活細(xì)胞凋亡通路。線粒體的重要功能之一是合成ATP，為全身組織細(xì)胞的生命活動供能。在生殖活動中，如卵母細(xì)胞減數(shù)分裂、排卵、受精、胚胎形成等過程中，需ATP提供能量。高齡不孕女性中常見卵母細(xì)胞成熟障礙、閉鎖，可用胚胎數(shù)少，妊娠結(jié)局不理想[3-5]。輔酶Q10是一種線粒體營養(yǎng)劑，能在線粒體呼吸鏈中傳遞電子和質(zhì)子，維護線粒體膜電位的穩(wěn)定，維持線粒體功能和ATP合成，從而保證卵母細(xì)胞成熟、受精、胚胎形成與植入等過程的順利進行[6]。本研究旨在探討補充外源性輔酶Q10對POR輔助生殖結(jié)局的影響，以評估輔酶Q10的助孕效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年8月至2022年4月在山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科就診的POR患者，前一周期因無可用胚胎取消移植，或植入失敗，下一周期前采用輔酶Q10預(yù)處理，共35例，為研究組(輔酶Q10組)。選擇同期同年齡段、初次行IVF，預(yù)期卵巢反應(yīng)正常的患者35例，為對照組。

研究組(輔酶Q10組)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合POR波塞冬標(biāo)準(zhǔn)4組：年齡≥35歲，卵巢儲備功能低下(AFC<5，AMH<1.2ng/mL)；(2)前一IVF周期采用GnRH-a短方案，結(jié)局為無可移植胚胎，或新鮮周期胚胎種植失?。?3)基礎(chǔ)FSH<20U/L；(4)不孕因素為配子輸送障礙。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥35歲；(2)AFC≥5，AMH≥1.2ng/mL；(3)不孕因素為配子輸送障礙；(4)初次行IVF助孕。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有生殖系統(tǒng)畸形或影響卵巢功能的手術(shù)史；(2)患有子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜炎、未處理的子宮內(nèi)膜息肉等；(3)合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如甲狀腺功能異常、糖尿病等；(4)夫妻一方或雙方染色體異常。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能按要求完成輔酶Q10的服用；(2)治療期間自然受孕；(3)因個人原因取消移植。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。患者對助孕和研究過程知情同意，并簽署書面同意書。

1.2 預(yù)處理用藥方案 輔酶Q10(能氣朗，中國衛(wèi)才)10mg口服，3次/d。下一COH周期前連續(xù)用藥2個月，進入周期后繼服至HCG日。

1.3 COH過程 兩組患者均采用GnRH-a短方案。月經(jīng)第2d起給予醋酸曲普瑞林(GnRH-a，達必佳，德國輝凌)0.1mg，次日給予重組人促卵泡激素(rFSH，果納芬，意大利)150～225U促排卵，起始劑量根據(jù)患者年齡、體重、基礎(chǔ)激素水平、前一周期卵巢反應(yīng)等確定。當(dāng)一個優(yōu)勢卵泡直徑達18mm，或兩個及以上卵泡直徑達17mm時，停用GnRH-a和Gn。當(dāng)晚給予HCG(麗珠集團麗珠制藥廠)5000～10000U扳機，35～36h后在經(jīng)陰B超引導(dǎo)下取卵。按操作規(guī)范行IVF，記錄獲卵及受精結(jié)果。取卵后第3d觀察胚胎發(fā)育狀態(tài)，根據(jù)胚胎細(xì)胞數(shù)、卵裂球大小及規(guī)則性、胞漿折光性與碎片比例等進行胚胎形態(tài)學(xué)評分，分為Ⅰ～Ⅳ級。細(xì)胞數(shù)≥6、碎片<30%的Ⅰ、Ⅱ級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。需繼續(xù)培養(yǎng)者于取卵后第5～6d觀察囊胚形成情況，根據(jù)囊胚擴張程度、內(nèi)細(xì)胞團和滋養(yǎng)層細(xì)胞數(shù)量將囊胚質(zhì)量分為A、B、C三級，D5≥3BB或D6≥4BB的囊胚可冷凍或移植。新鮮周期移植者選擇1～2枚D3優(yōu)質(zhì)胚胎或囊胚移植；因內(nèi)膜發(fā)育不同步或其他原因不適宜新鮮周期移植者，行全胚冷凍，擇期復(fù)蘇移植。

復(fù)蘇移植患者根據(jù)月經(jīng)是否規(guī)律采用自然周期、刺激周期或激素替代周期準(zhǔn)備內(nèi)膜。移植后均給予黃體酮注射液(浙江仙琚)60mg/d，同時給予地屈孕酮(達芙通，荷蘭歐佳農(nóng))20mg/d至檢測血β-HCG日。移植后14d血β-HCG≥10IU/L確定為生化妊娠，移植后5周左右經(jīng)陰B超下見有胎心搏動的妊娠囊確定為臨床妊娠。如確定妊娠，則繼續(xù)黃體支持至孕10周。

1.4 觀察指標(biāo)與定義 記錄兩組患者的AMH、AFC、基礎(chǔ)FSH，Gn總劑量與刺激天數(shù)，獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、受精卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，MⅡ卵率、受精卵率、優(yōu)質(zhì)胚胎率，胚胎種植率、臨床妊娠率和早期流產(chǎn)率。MⅡ卵率=MⅡ卵數(shù)/獲卵數(shù)×100%；受精率=2PN受精卵數(shù)/獲卵數(shù)×100%；優(yōu)胚率=D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/D3卵裂胚胎數(shù)×100%；胚胎種植率=B超下確認(rèn)的孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；臨床妊娠率=B超下確認(rèn)孕囊的周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=孕12周前流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況 5例患者退出研究，其中研究組3例(2例未按規(guī)定服用輔酶Q10，1例移居外地中斷治療)，對照組2例(1例自然受孕，1例由于重度貧血暫緩進入COH周期)。兩組患者的年齡、不孕年限、BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.2 卵巢儲備功能比較 研究組預(yù)處理前AMH、AFC平均值均顯著低于對照組，基礎(chǔ)FSH顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。輔酶Q10預(yù)處理后AMH未監(jiān)測；AFC較預(yù)處理前增加1.35倍，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，但仍顯著低于對照組(P=0.002)；基礎(chǔ)FSH較預(yù)處理前略降低，但顯著高于對照組(P=0.006)(表1)。

2.3 Gn使用、卵巢刺激與受精情況 與前一周期相比，研究組經(jīng)預(yù)處理后Gn用量及刺激天數(shù)均顯著降低(P=0.041；P=0.005)；獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、受精卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、MⅡ卵率、受精率均顯著增加(P<0.001或P=0.001)。與對照組相比，輔酶Q10組Gn總劑量與天數(shù)無顯著差異；獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)與受精率仍顯著低于對照組(P<0.05)，MⅡ卵率、優(yōu)胚率與對照組相似(表1)。

表1 患者一般情況、卵巢刺激與胚胎學(xué)參數(shù)

2.4 臨床妊娠率 輔酶Q10組的胚胎植入率、臨床妊娠率較輔酶Q10處理前顯著提高(24.44% vs 0；30.77% vs 0)，仍低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；早期流產(chǎn)率與對照組無明顯差異(P=0.761)(表2)。

表2 兩組患者胚胎移植與妊娠結(jié)局

3 討 論

女性在35歲以后生育能力明顯下降，輔助生殖技術(shù)為諸多不孕癥患者帶來了受孕希望，但POR患者妊娠結(jié)局仍不理想。POR主要表現(xiàn)為卵巢儲備減退、對Gn敏感性降低，獲得的優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞和胚胎數(shù)量少，甚至因無成熟卵母細(xì)胞或無可用胚胎無法進入胚胎移植環(huán)節(jié)，導(dǎo)致較低的妊娠率和活產(chǎn)率[1]。在輔助生殖中，獲取優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞和胚胎、優(yōu)化內(nèi)膜容受性，是提高胚胎種植率和妊娠率的兩大要素。對于高齡女性，卵母細(xì)胞呈老化趨勢，線粒體功能減退，ATP合成減少。激素生成、卵母細(xì)胞成熟和胚胎形成過程都高度依賴ATP功能。如ATP生成不足，可使卵母細(xì)胞生長停滯、閉鎖、發(fā)育潛能降低，繼而影響胚胎形成和發(fā)育，導(dǎo)致植入率下降[7]。

輔酶Q10是一種脂溶性輔酶，廣泛存在于人體各組織細(xì)胞的線粒體[8]。其主要功能是在線粒體呼吸鏈中將電子由復(fù)合物Ⅰ、Ⅱ傳遞到復(fù)合物Ⅲ，維持線粒體膜電位差[9]。同時其具有抗氧化作用，可防止蛋白和脂質(zhì)過氧化，避免氧化應(yīng)激損傷[8]。動物實驗表明，輔酶Q10可改善卵巢儲備，保護線粒體功能，增加能量生成[6]。對DOR患者的研究發(fā)現(xiàn)，VE基礎(chǔ)上添加輔酶Q10可降低基礎(chǔ)FSH、E2，減少促排卵過程中Gn用量，增加AFC[10]。本研究組給予輔酶Q10后，Gn用量與時間較前一周期均顯著降低，與對照組無顯著差異；AFC顯著增加，但仍明顯低于對照組。表明經(jīng)輔酶Q10預(yù)處理，卵巢對刺激的反應(yīng)性有了明顯改善，縮小了與預(yù)期反應(yīng)正?；颊叩牟罹?。一項以波塞冬標(biāo)準(zhǔn)第3組為納入標(biāo)準(zhǔn)的研究指出，輔酶Q10預(yù)處理后Gn用量顯著降低，E2峰值顯著提升[11]。有研究對卵巢儲備功能減退患者給予輔酶Q10預(yù)處理3個月經(jīng)周期，發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)FSH顯著降低，AMH顯著升高[12]。一項回顧性研究表明，行IVF-ET的高齡女性補充輔酶Q10可顯著改善基礎(chǔ)內(nèi)分泌，增加AMH和AFC[13]。

本研究輔酶Q10組的獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、受精數(shù)、優(yōu)胚數(shù)及MⅡ卵率、受精率較前一周期均明顯增加，這些改變?yōu)轱@著提高胚胎植入率和妊娠率準(zhǔn)備了條件。推測輔酶Q10除了增加卵巢儲備，還能改善卵母細(xì)胞質(zhì)量，從而提高受精率和和優(yōu)質(zhì)胚胎率。動物研究發(fā)現(xiàn)，補充輔酶Q10可增加排卵數(shù)，降低ROS水平，有效對抗年齡導(dǎo)致的卵巢儲備降低和生殖功能老化[14]；可通過增加ATP含量提高卵母細(xì)胞卵裂率、胚胎形成率，有助于囊胚擴張[15]。臨床研究證實，添加輔酶Q10可增加獲卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)，降低周期取消率[11-12]。但本研究數(shù)據(jù)提示，輔酶Q10組的獲卵數(shù)、受精卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)和受精率仍顯著低于同年齡段預(yù)期卵巢反應(yīng)正常的女性(P<0.05)。

關(guān)于輔酶Q10作為IVF-ET輔助治療的用藥方案目前尚無明確規(guī)定。本研究中用藥方法為10mg，3次/d，預(yù)處理兩個月，進入周期后用藥至HCG日。Xu等認(rèn)為，與動物實驗中輔酶Q10給藥時間約占生命周期的1/4相比，臨床實踐中兩個月的預(yù)處理時間可能不足[11]。即便可增加能量生成，但恢復(fù)氧化應(yīng)激損傷的能力尚有欠缺[16]。因此推測可能有更合理有效的用藥方案，如延長預(yù)處理時間或調(diào)整劑量，或與其他改善卵巢功能的輔助治療措施聯(lián)合等，使POR患者卵巢儲備更大程度地接近同年齡段卵巢儲備功能正常的女性水平。

以臨床妊娠率為主要妊娠結(jié)果，未追蹤活產(chǎn)率。有研究認(rèn)為,輔酶Q10可降低非整倍體率，提高妊娠率[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，輔酶Q10預(yù)處理后臨床妊娠率顯著提高(30.77% vs 0)，雖低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組的早期流產(chǎn)率差異不顯著。有研究在生長激素的基礎(chǔ)上加輔酶Q10，胚胎植入率和臨床妊娠率較僅用生長激素組顯著提高[17]。

本研究中POR患者的納入標(biāo)準(zhǔn)采用波塞冬標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)在博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上對患者年齡進行了分層，因此入組患者各項參數(shù)較博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)性好。對照組選擇同年齡段首次進行IVF助孕的患者，無卵巢儲備功能低下表現(xiàn)，預(yù)期卵巢反應(yīng)正常。如此設(shè)計除可觀察到研究組在使用輔酶Q10后卵巢功能和反應(yīng)性、妊娠結(jié)局的變化，還能與對照組形成組間對照，了解研究組經(jīng)預(yù)處理后與預(yù)期卵巢反應(yīng)正常女性的差異。本研究最大的不足是樣本量小。由于部分患者因無可用胚胎導(dǎo)致周期取消，故移植周期的樣本量偏小，可能使有效性評估的效力打折。應(yīng)在研究設(shè)計階段增加入組患者數(shù)，在大樣本量的實驗中對臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率進行追蹤和比較，以增加結(jié)果的可信性和說服力。此外，在觀察指標(biāo)選擇上不夠全面。生育健康新生兒是生殖醫(yī)生和患者共同的最終目標(biāo)，因此應(yīng)在妊娠結(jié)局主要觀察指標(biāo)中添加活產(chǎn)率，并隨訪新生兒出生缺陷、母體圍產(chǎn)期并發(fā)癥等指標(biāo)。

輔酶Q10可提高卵巢反應(yīng)性，使既往IVF胚胎質(zhì)量差或種植失敗的POR患者增加獲卵數(shù)和優(yōu)胚數(shù)，提高臨床妊娠率，使高齡POR患者卵巢功能和妊娠結(jié)局接近同年齡段正常水平。但獲卵數(shù)、受精率等方面與預(yù)期卵巢反應(yīng)正常的患者仍有差距。輔酶Q10在高齡POR患者中的助孕效果有待于在今后大樣本量、設(shè)計更嚴(yán)密的研究進一步觀察和總結(jié)。