腎移植相關(guān)血栓性微血管病的診斷及治療進(jìn)展

李大偉 張明

血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）是一組以微血管血栓形成、溶血性貧血、血小板減少及靶器官功能損傷為主要特征的臨床病理綜合征，可累及多個(gè)器官[1]。多種原因均可引起TMA，造成神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腎臟等多器官功能損傷，致死性較高。鑒于致病因素的多樣性，TMA的分類存在諸多困難。既往主要將TMA分類為溶血尿毒綜合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）、血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）和其他因素所致的繼發(fā)性TMA等[2]。引起繼發(fā)性TMA的因素主要包括腫瘤、感染、妊娠、創(chuàng)傷、藥物、器官移植等，但這種分類方法并不能很好地闡釋腎移植相關(guān)TMA的發(fā)病機(jī)制。腎移植相關(guān)TMA涉及多種因素，并不能簡單的歸類于繼發(fā)性TMA?？贵w介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（antibody-mediated rejection，AMR）、感染、藥物、補(bǔ)體相關(guān)基因突變等均是腎移植相關(guān)TMA的危險(xiǎn)因素[3]。也有文獻(xiàn)綜合考慮致病因素、發(fā)病時(shí)機(jī)等特點(diǎn)后，將TMA分為原發(fā)性遺傳性TMA、原發(fā)性獲得性TMA、繼發(fā)性TMA和感染相關(guān)TMA[4]。腎移植術(shù)后TMA根據(jù)致病因素的不同可分為4種類型，現(xiàn)結(jié)合上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科治療腎移植術(shù)后TMA的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)及最新的研究進(jìn)展做如下綜述。

1 腎移植相關(guān)TMA的分類

文獻(xiàn)報(bào)道腎移植相關(guān)TMA的年發(fā)生率約為5.6‰，確診后3年內(nèi)的病死率高達(dá)50%[5]。腎移植術(shù)后的TMA根據(jù)既往病史可分為新發(fā)TMA和復(fù)發(fā)性TMA。新發(fā)TMA是指移植前無TMA，移植后初次診斷為TMA，其主要致病因素包括使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI）、哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制劑，病毒感染，缺血-再灌注損傷和AMR等[3]。復(fù)發(fā)性TMA 主要指非典型HUS（atypical HUS，aHUS）導(dǎo)致的尿毒癥患者行腎移植術(shù)后再次診斷為aHUS[3]。根據(jù)病因?qū)⒛I移植相關(guān)TMA做如下分類。

1.1 免疫抑制藥相關(guān)TMA

文獻(xiàn)報(bào)道CNI類藥物可加速腎移植TMA的發(fā)生[6]。但普遍認(rèn)為CNI并非引發(fā)TMA的單一主要因素。目前95%的腎移植受者使用以CNI為基礎(chǔ)的免疫抑制方案，但僅有少數(shù)受者發(fā)生TMA[7]，且部分TMA患者在停用CNI后腎功能無明顯好轉(zhuǎn)。所以，CNI可能僅僅是導(dǎo)致部分高?；颊甙l(fā)生TMA的推動(dòng)因素。CNI可收縮入球小動(dòng)脈，加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[8]。CNI具有激活血小板、促凝及抗纖溶的作用，可在缺血-再灌注損傷、AMR等基礎(chǔ)上加重血管內(nèi)皮損傷[9-10]。另外，環(huán)孢素還可激活補(bǔ)體旁路途徑[11]，而該途徑的異常激活是TMA發(fā)生最重要的病理生理機(jī)制。mTOR抑制劑（包括西羅莫司和依維莫司）與腎移植術(shù)后新發(fā)TMA存在正相關(guān)性[12]?？赡艿臋C(jī)制為mTOR抑制劑通過下調(diào)血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）抑制血管生成，從而促進(jìn)TMA發(fā)生[13]。與其他維持方案相比，CNI與mTOR抑制劑聯(lián)用可明顯增加TMA的發(fā)生率[12]，可能的機(jī)制為CNI造成血管內(nèi)皮損傷，而mTOR抑制劑抑制內(nèi)皮修復(fù)，兩者疊加促進(jìn)TMA的發(fā)生[14]。

1.2 感染相關(guān)TMA

病毒感染在腎移植術(shù)后非常普遍，文獻(xiàn)報(bào)道病毒感染可導(dǎo)致腎移植術(shù)后TMA的發(fā)生。丙型肝炎病毒RNA陽性的腎移植受者術(shù)后發(fā)生TMA的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[15]。巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）具有破壞血管內(nèi)皮，加速血小板凝聚的作用[16]。有研究報(bào)道CMV感染可導(dǎo)致TMA的發(fā)生[17-19]。除此之外，臨床上常見的BK病毒、B19病毒也可引起移植腎TMA[20-21]。

1.3 AMR相關(guān)TMA

AMR是導(dǎo)致腎移植術(shù)后TMA的最常見因素。Wu等[22]統(tǒng)計(jì)了62例腎移植術(shù)后TMA病例，其中32例合并AMR，且合并AMR的TMA患者預(yù)后較差?？梢?，AMR是導(dǎo)致腎移植相關(guān)TMA的主要危險(xiǎn)因素，而TMA也是AMR典型的病理特征之一。急性AMR的主要攻擊靶點(diǎn)為移植腎的微血管[23]。《腎移植排斥反應(yīng)臨床診療技術(shù)規(guī)范（2019版）》中將AMR的發(fā)生機(jī)制歸納為供者特異性抗體（donor specific antibody，DSA）與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的抗原分子結(jié)合后，通過補(bǔ)體依賴和非補(bǔ)體依賴兩條途徑激活淋巴細(xì)胞，從而導(dǎo)致毛細(xì)血管炎和組織損傷。急性AMR的內(nèi)皮細(xì)胞損傷表現(xiàn)為血小板聚集、中性粒細(xì)胞聚集和TMA，典型病理改變包括腎小球炎、管周毛細(xì)血管炎和動(dòng)脈內(nèi)膜炎等[24]。2019年Banff移植腎病理診斷標(biāo)準(zhǔn)也將微血管炎癥、動(dòng)脈內(nèi)膜炎、透壁血管炎、排除其他因素的急性TMA等病理特點(diǎn)作為急性AMR的診斷依據(jù)[25]。

1.4 新發(fā)或復(fù)發(fā)aHUS

血管內(nèi)皮損傷是TMA發(fā)生的重要機(jī)制，而補(bǔ)體激活是導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷的重要原因[26]。補(bǔ)體代謝異常導(dǎo)致的TMA稱為aHUS，可導(dǎo)致急性腎損傷及腎衰竭[27]。初次診斷1年內(nèi)，40%的aHUS患者可進(jìn)展為終末期腎病或死亡[28]。aHUS在腎移植術(shù)后容易復(fù)發(fā)，總體復(fù)發(fā)率達(dá)50%，且預(yù)后不良[29]。腎移植術(shù)后的aHUS分為新發(fā)和復(fù)發(fā)，但由于部分尿毒癥患者未經(jīng)病理活組織檢查（活檢）明確原發(fā)病類型，故有部分實(shí)際為復(fù)發(fā)的病例被判定為新發(fā)病例。

aHUS發(fā)病與補(bǔ)體旁路途徑失調(diào)有關(guān)。補(bǔ)體系統(tǒng)的活化主要有3條途徑：經(jīng)典途徑、凝集原途徑和旁路途徑[30]。在應(yīng)激情況下，旁路途徑首先被激活，形成C3轉(zhuǎn)化酶C3Bb，然后形成C5轉(zhuǎn)化酶，C5轉(zhuǎn)化酶裂解C5形成C5b，參與形成膜攻擊復(fù)合物（C5b-9），發(fā)揮補(bǔ)體效應(yīng)。正常情況下旁路途徑處于低度活化平衡狀態(tài)，為了避免補(bǔ)體系統(tǒng)過度激活，體內(nèi)存在相應(yīng)的調(diào)控機(jī)制[31]。補(bǔ)體因子（complement factor，CF）H、單核細(xì)胞趨化蛋白（monocyte chemoattractant protein，MCP）（CD46）、CFI、CFH相關(guān)蛋白（CFH-related protein，CFHR）5和血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，THBD）等補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白均可促進(jìn)C3b的裂解，這些基因發(fā)生突變會(huì)引起補(bǔ)體旁路途徑失調(diào)，從而導(dǎo)致補(bǔ)體系統(tǒng)過度活化，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板聚集、血栓形成和紅細(xì)胞破壞，導(dǎo)致TMA[32]。筆者所在腎移植中心近期出現(xiàn)1例活體腎移植術(shù)后新發(fā)的aHUS病例，經(jīng)全外顯子基因檢測發(fā)現(xiàn)受者存在CFHR1和MCP（CD46）2個(gè)補(bǔ)體相關(guān)基因的復(fù)合雜合突變。

2 腎移植相關(guān)TMA的診斷

腎移植相關(guān)TMA可發(fā)生于術(shù)后任何階段，aHUS相關(guān)的TMA多在術(shù)后早期發(fā)生[33]。因?yàn)橹虏∫蛩亍?yán)重程度等的不同，TMA的臨床表現(xiàn)差異很大，目前沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要的臨床表現(xiàn)有微血管病性溶血性貧血、血小板減少及腎功能損傷。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括：（1）乳酸脫氫酶明顯升高；（2）血小板明顯降低（血小板計(jì)數(shù)<50×109/L或減少50%以上）；（3）嚴(yán)重貧血；（4）外周血涂片破碎紅細(xì)胞數(shù)>4%；（5）血清肌酐升高。病理學(xué)改變是診斷腎移植相關(guān)TMA的最佳標(biāo)準(zhǔn)。

綜合考慮各種致病因素的特點(diǎn)，腎移植相關(guān)TMA的診斷及鑒別診斷常包含以下幾項(xiàng)內(nèi)容：（1）詳細(xì)的病史采集（包括患者既往病史及家族史）和免疫抑制方案分析（包括用藥的種類、劑量及血藥濃度）。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、乳酸脫氫酶、外周血涂片，對(duì)TMA的可能性做初步判斷。（3）AMR相關(guān)檢查，包括群體反應(yīng)性抗體及非人類白細(xì)胞抗原抗體，受者有否產(chǎn)生DSA有助于判斷是否為AMR導(dǎo)致的TMA。（4）TTP相關(guān)檢查，TTP也是TMA的一種常見類型，ADAMTS13活性缺失是導(dǎo)致TTP的重要因素，ADAMTS13活性顯著下降（<10%）和抗體（+）是診斷TTP的重要依據(jù)[34]。（5）aHUS相關(guān)檢查，通過全外顯子基因測序檢測編碼補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白的基因缺陷（CFH、MCP、CFI、CFHR1/CFHR5和THBD等）；在無基因突變的情況下，CFH自身抗體（+）也可導(dǎo)致aHUS；血清C5b-9水平升高可反映補(bǔ)體旁路途徑被激活[31]。aHUS的診斷要結(jié)合既往病史和家族史，對(duì)于有家庭成員患有aHUS、TTP或不明原因尿毒癥的情況，應(yīng)考慮到aHUS的可能。筆者所在中心的aHUS病例在病情進(jìn)展階段時(shí)，外周血C5b-9的水平明顯升高，而隨著治療后病情的好轉(zhuǎn)，C5b-9水平也相應(yīng)的降低。全外顯子基因檢測顯示受者存在CFHR1和MCP兩個(gè)補(bǔ)體相關(guān)基因的復(fù)合雜合突變。（6）移植腎穿刺活檢，有助于明確TMA的診斷及嚴(yán)重程度，并輔助鑒別CNI藥物毒性、AMR等因素導(dǎo)致的TMA。但部分TMA病例合并嚴(yán)重的低血小板血癥，要充分考慮穿刺出血的風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎選擇穿刺時(shí)機(jī)。TMA的病理特征主要表現(xiàn)為腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷、毛細(xì)血管腔狹窄或閉塞、腔內(nèi)血栓、纖維素樣壞死、基底膜增厚、可見基膜雙軌征及不同程度的系膜溶解。不同病因所致的移植腎TMA病理表現(xiàn)不盡相同[4]。

3 腎移植相關(guān)TMA的治療

3.1 免疫抑制藥相關(guān)TMA的治療

對(duì)于可疑為CNI或mTOR抑制劑引起的TMA，需及時(shí)更換免疫抑制方案，目前尚無臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明轉(zhuǎn)換免疫抑制方案對(duì)治療TMA有效。貝拉西普是一種細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte- associated antigen 4，CTLA4）-IgG融合蛋白，通過阻斷CD80/86-CD28共刺激途徑選擇性地抑制T細(xì)胞活化，可在免疫抑制維持方案中代替CNI或mTOR抑制劑，顯著改善腎移植的遠(yuǎn)期預(yù)后[35]。研究發(fā)現(xiàn)，使用貝拉西普替代CNI可有效預(yù)防腎移植相關(guān)TMA的發(fā)生[36]。

3.2 AMR相關(guān)TMA的治療

目前針對(duì)AMR的治療主要是以血漿置換（清除DSA）+靜脈注射用人免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）（中和抗體）為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，其他常用的治療措施包括利妥昔單抗（清除B細(xì)胞）、硼替佐米（清除漿細(xì)胞）[37]。潛在有效的治療措施包括托珠單抗[白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6R拮抗劑）]、依庫珠單抗（C5補(bǔ)體抑制劑，eculizumab）等[38]。伴有TMA表現(xiàn)的AMR更容易導(dǎo)致移植物丟失[39]。

3.3 腎移植相關(guān)aHUS的治療

3.3.1 血漿治療聯(lián)合糖皮質(zhì)激素 血漿置換和血漿輸注是治療aHUS的經(jīng)典方案，可以輔助清除抗CFH抗體，補(bǔ)充必要的功能性補(bǔ)體調(diào)節(jié)因子[40]。對(duì)于體內(nèi)存在抗CFH抗體的患者，在予以血漿置換基礎(chǔ)上可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素和利妥昔單抗進(jìn)行綜合治療，可以通過清除產(chǎn)生抗CFH抗體的B細(xì)胞以增強(qiáng)療效[41]。在依庫珠單抗出現(xiàn)之前，血漿治療一直是治療aHUS的一線方案。但該方案對(duì)于因補(bǔ)體代謝基因缺陷引起的腎移植術(shù)后新發(fā)或復(fù)發(fā)性aHUS效果較差[42]。

3.3.2 依庫珠單抗 依庫珠單抗是一種重組人源化抗C5單克隆抗體，作用于補(bǔ)體活化的終端，能與C5結(jié)合有效阻斷其裂解形成C5a和C5b，進(jìn)而阻斷C5b-9的形成，抑制補(bǔ)體系統(tǒng)異?；罨瑴p輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷[43]。依庫珠單抗預(yù)防性使用可顯著降低腎移植術(shù)后aHUS的復(fù)發(fā)率，且對(duì)腎移植術(shù)后新發(fā)和復(fù)發(fā)性aHUS具有非常顯著的治療效果[44]。依庫珠單抗最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是腦膜炎球菌感染，對(duì)于可擇期使用的患者，需在用藥前2周進(jìn)行腦膜炎疫苗的接種。但對(duì)于需緊急使用的患者，建議進(jìn)行抗生素預(yù)防性保護(hù)，并在使用后嚴(yán)密監(jiān)測[45]。用于治療aHUS，依庫珠單抗的推薦劑量為：前4周，每周900 mg；第5周開始，每周1 200 mg。但對(duì)于病情緩解后何時(shí)可以終止治療，目前尚無明確結(jié)論。研究發(fā)現(xiàn)，部分患者在停藥后出現(xiàn)了aHUS的復(fù)發(fā)，但重新恢復(fù)給藥后，病情可再次緩解。筆者所在中心的aHUS病例在腎移植術(shù)后3 d開始出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的TMA表現(xiàn)，術(shù)后10 d開始間斷性使用依庫珠單抗治療，療效顯著，病情迅速緩解。共使用22支依庫珠單抗（每支300 mg），停藥后隨訪半年無復(fù)發(fā)，未發(fā)生明顯的藥物不良反應(yīng)。綜合文獻(xiàn)及本中心的治療經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)腎移植術(shù)后aHUS的患者，可在病情完全緩解之后停用依庫珠單抗，但要密切監(jiān)測腎功能、血常規(guī)等的變化，如出現(xiàn)病情反復(fù)，應(yīng)盡快恢復(fù)依庫珠單抗治療。依庫珠單抗雖然在aHUS的預(yù)防和治療中有很好的效果，但價(jià)格昂貴，很多地區(qū)無法購藥，限制了其臨床應(yīng)用。而且對(duì)于部分基因缺陷導(dǎo)致的aHUS患者，依庫珠單抗無法從根本上達(dá)到治愈的目的，需要終生使用，停藥后即有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.3 肝移植 CFH是一種重要的補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白，對(duì)補(bǔ)體旁路途徑的激活起負(fù)調(diào)控作用，CFH可與C3b結(jié)合，抑制攻膜復(fù)合物C5b-9的形成。CFH基因缺陷是導(dǎo)致aHUS的首要因素，aHUS群體中20%～30%存在CFH基因突變[46]。CFH突變導(dǎo)致的aHUS在腎移植術(shù)后的復(fù)發(fā)率高達(dá)75%～90%，而且預(yù)后不良[47]。CFH由肝臟產(chǎn)生后釋放入循環(huán)，進(jìn)而在各靶器官發(fā)揮補(bǔ)體調(diào)節(jié)作用。理論上，肝移植可以徹底治愈這一類aHUS。已有很多臨床案例證實(shí)，針對(duì)CFH突變相關(guān)aHUS導(dǎo)致的尿毒癥，肝腎聯(lián)合移植可以預(yù)防aHUS的復(fù)發(fā)，實(shí)現(xiàn)良好的遠(yuǎn)期預(yù)后[48-49]。對(duì)于無法擺脫依庫珠單抗的腎移植受者，肝移植是可行的替代方案[50]。但肝源緊缺、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)花費(fèi)大等因素導(dǎo)致肝移植治療aHUS依然存在很大的局限性。

4 小 結(jié)

TMA是一種以微血管血栓形成為主要病理特征的綜合征，腎移植術(shù)后發(fā)生的TMA是其中一種特殊的類型。腎移植相關(guān)TMA涉及多種致病因素，包括藥物因素、病毒感染、AMR以及補(bǔ)體代謝異常等，甚至供者因素也會(huì)導(dǎo)致腎移植術(shù)后TMA的發(fā)生。TMA可導(dǎo)致移植腎失功，甚至受者死亡，具有極大的臨床危害性。由于致病因素的復(fù)雜多樣，腎移植術(shù)后TMA的診斷也具有極大的挑戰(zhàn)性，往往需要根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、穿刺活檢以及基因檢測等綜合判斷才能確診。腎移植相關(guān)TMA的治療也面臨諸多困難，傳統(tǒng)的治療方法如血漿置換、IVIG、糖皮質(zhì)激素等，治療效果不理想。新興的治療方案，如依庫珠單抗、肝移植等雖然給腎移植TMA的治療帶來了希望，但依然存在費(fèi)用過高、來源受限等難題。