提高非經(jīng)典21羥化酶缺乏癥臨床診治水平：局限與展望

張瑩 劉恩

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科（廣州 510150）

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）由一組罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳病組成，這些疾病擾亂了腎上腺類(lèi)固醇激素的生成，這種干擾是由編碼皮質(zhì)醇生物合成相關(guān)酶的基因突變引起，導(dǎo)致皮質(zhì)醇合成受損和腎上腺雄激素過(guò)剩。已知7 種酶的缺乏可導(dǎo)致CAH，包括21-羥化酶（21OH）、11β-羥化酶（11βOH）、17α-羥化酶（17OH）、3β-羥基類(lèi)固醇脫氫酶（3βHSD）、類(lèi)固醇生成急性調(diào)節(jié)蛋白（STAR）、P450 膽固醇側(cè)鏈裂解酶和P450 氧化還原酶（POR）的缺失。在這些缺陷中，21 羥化酶缺乏癥（21OHD）是最常見(jiàn)的，占CAH 病例的90%～95%［1］?；诿溉狈Φ某潭?，可分為經(jīng)典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CCAH）和非經(jīng)典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（NCCAH）（保留20% ～ 70%的酶活性）。其中，CCAH 可細(xì)分為失鹽型（酶活性為0%）和單純男性化型（酶活性為1%～2%）［2］。

1958年JAYLE 等［3］首次報(bào)道了1 例女性青春期后臨床表現(xiàn)為不典型的高雄激素血癥，癥狀較輕微的21OHD 病例，此后各地均有此類(lèi)癥狀較輕微的病例報(bào)道，冠以遲發(fā)/晚發(fā)，青春期后，輕度等名字。近年來(lái)，多以非經(jīng)典型21 羥化酶缺乏癥（NC-21OHD）統(tǒng)稱(chēng)此類(lèi)病例。由于NC-21OHD 保留了20% ～ 70%的羥化酶活性，更易導(dǎo)致不典型的表型，使其臨床癥狀隱匿，極易漏診誤診。

在導(dǎo)致高雄激素的疾病中，育齡期女性NC-21OHD 臨床表現(xiàn)常與多囊卵巢綜合征（PCOS）重疊，都可能出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、卵巢多囊樣改變或高雄激素血癥表現(xiàn)［4］。由于生活方式等多種因素的影響［5］，近年來(lái)PCOS 發(fā)病率不斷上升，已成為困擾女性最常見(jiàn)的生殖代謝綜合征，常伴有超重/肥胖、胰島素抵抗、糖代謝異常、血脂紊亂等，可伴精神心理問(wèn)題，同時(shí)是2 型糖尿?。═2DM）、心腦血管疾病和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素，也是生育力下降、不孕不育的常見(jiàn)原因，并可能威脅子代健康。同時(shí)臨床上易將NC-21OHD 誤診為PCOS 長(zhǎng)期進(jìn)行無(wú)效治療，嚴(yán)重影響患者的生長(zhǎng)發(fā)育及生育功能，而事實(shí)上NC-21OHD 疾病本身治療花費(fèi)不高，因此，提高在育齡期不孕不育的疑似PCOS患者中識(shí)別NC-21OHD 的診治水平，具有十分重要的臨床意義和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。目前，隨著臨床上對(duì)NC-21OHD 認(rèn)識(shí)不斷深入，已有不少相關(guān)研究在其診治上有新的進(jìn)展，但NC-21OHD 患者的循證診斷和治療隨訪管理策略仍然面臨許多困難與局限，仍有不少爭(zhēng)議性的科學(xué)問(wèn)題，本文就這些研究的熱點(diǎn)、難點(diǎn)作一述評(píng)。

1 非經(jīng)典型21OHD 的流行病學(xué)

因?yàn)镹C-21OHD 臨床表現(xiàn)并不顯著，導(dǎo)致其在人群中的確切患病率尚未明確，不同種族和地區(qū)的發(fā)病率報(bào)道也不盡相同，近年研究［6］顯示在普通人群中發(fā)病率約為1∶1 000。一項(xiàng)2017年發(fā)表的薈萃分析［7］，納入了發(fā)表于1980-2015年間全部有關(guān)篩查高雄激素女性的研究，估計(jì)NC-21OHD 在出現(xiàn)高雄性激素癥狀和體征的女性中患病率約為4.2%（95%CI：3.2% ～ 5.4%），可以認(rèn)為NC-21OHD并不是罕見(jiàn)病，而是人類(lèi)最常見(jiàn)的常染色體隱性遺傳疾病之一［2］。另外，男性診斷率遠(yuǎn)低于女性，關(guān)于NCAAH 男性的研究很少，可能與男性不容易因雄激素過(guò)多的癥狀而尋求醫(yī)療幫助有關(guān)［8-9］，但仍需指出，睪丸腎上腺殘余癌在成年CAH 男性患者中高發(fā)，并與ACTH 水平相關(guān)［10］，在NCCAH 男性患者中也有并發(fā)睪丸腎上腺殘余瘤等疾病風(fēng)險(xiǎn)［8，11］，或由于雄激素過(guò)多分泌抑制下丘腦-垂體-性腺軸，致使生精障礙和生育能力下降。

2 非經(jīng)典型21OHD 臨床表現(xiàn)及診斷

2.1 臨床表現(xiàn)與危害 NC-21OHD 成年女性的臨床癥狀包括兩個(gè)主要方面：下丘腦-垂體-卵巢功能障礙和高雄激素血癥（多毛癥、痤瘡和/或雄激素性脫發(fā)）。超過(guò)30%～50%的NC-21OHD 患者表現(xiàn)出明顯的排卵和月經(jīng)紊亂，并常常存在卵巢多囊樣改變（PCO）［2，12-13］。其他臨床癥狀可能包括腎上腺皮質(zhì)的解剖異常（如腎上腺增生/腺瘤、腎上腺腫瘤）和代謝紊亂（如胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂等），不僅肥胖和2 型糖尿病在NC-21OHD 患者中較普通人群更為常見(jiàn)，而且心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)也有所升高。不孕不育通常仍是絕大多數(shù)NC-21OHD患者就診的首要原因，但有多個(gè)研究［14-15］指出部分NC-21OHD 患者的生育能力只是輕度受損，并不一定表現(xiàn)為不孕不育。

總之，NC-21OHD 臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，也可長(zhǎng)期無(wú)任何臨床癥狀，并常被誤診為其他高雄激素疾病，通常作為PCOS 鑒診中重要及困難的一環(huán)。

2.2 診斷 對(duì)于NC-21OHD的診斷，除了詳細(xì)的問(wèn)診、體格檢查、影像學(xué)檢查，最主要的兩個(gè)手段分別是早卵泡期血清17 羥基孕酮（17OHP）測(cè)定（基礎(chǔ)及ACTH 刺激后）和基因檢測(cè)。但目前的常用診斷方法均存在一定的局限性。一般來(lái)說(shuō)，早卵泡期清晨的17OHP水平低于2.0 ng/mL（6.0 nmol/L）被用來(lái)排除NC-21OHD，而高于10 ng/mL（30 nmol/L）則可診斷，介于兩者之間，快速ACTH 興奮后的17OHP水平具有較大的診斷意義，一般認(rèn)為> 10 ng/mL（30 nmol/L）亦可診斷，但仍有可能出現(xiàn)一定的漏診率。在一項(xiàng)多中心研究中［16］，包括220 例臨床診斷的NC-21OHD 女性（定義為基礎(chǔ)和/或ACTH刺激的17OHP 濃度高于10 ng/mL），ACTH 刺激的17OHP 中位數(shù)水平為37 ng/mL，但10%患者的基礎(chǔ)17OHP 值低于2 ng/mL。根據(jù)這項(xiàng)研究，如果將基礎(chǔ)17OHP 水平的臨界值設(shè)定為2 ng/mL，則將無(wú)法診斷10%的NC-21OHD 患者。在這種情況下，基因型的檢測(cè)顯得尤為重要。近年來(lái)，對(duì)于篩選NC-21OHD 患者的基礎(chǔ)17OHP 臨界值尚有爭(zhēng)議，不同地區(qū)的多個(gè)研究［17-19］提出各自的基礎(chǔ)17OHP臨界值，1.7 ～ 3.19 ng/mL（5.1 ～ 9.57 nmol/L）不等，均能有較理想的敏感性及特異性，理想狀態(tài)是建立各自實(shí)驗(yàn)室的臨界值。

另一方面，僅依靠臨床表現(xiàn)及17-OHP 水平升高等激素檢測(cè)結(jié)果診斷NC21-OHD 也存在一定缺陷，可能存在假陽(yáng)性［20］。亦有不少學(xué)者研究及尋找更高性?xún)r(jià)比及檢測(cè)效能的類(lèi)固醇指標(biāo)鑒診NC-21OHD，如使用新型檢測(cè)方法［21］，液相色譜法和串聯(lián)質(zhì)譜法技術(shù)（LC-MS/MS）能更精準(zhǔn)測(cè)量17OHP值，但LC-MS/MS 技術(shù)仍需普及。放射免疫測(cè)定法仍廣泛應(yīng)用于臨床，MAFFAZIOLI 等［22］通過(guò)采用放免法測(cè)定并計(jì)算早卵泡期基礎(chǔ)17OHP 與清晨8 點(diǎn)的血漿皮質(zhì)醇（cortisol）之間的比值，驗(yàn)證了其比值> 2.9 聯(lián)合基礎(chǔ)17O HP > 5.4 ng/mL 時(shí)對(duì)于識(shí)別NCCAH 具有100%特異性，能一定程度減少臨床診斷對(duì)ACTH 興奮試驗(yàn)的依賴(lài)。從腎上腺激素生成路徑可知，21-羥化酶在體內(nèi)同時(shí)催化孕酮與17OHP 分別生成去氧皮質(zhì)酮和11 去氧皮質(zhì)醇，21OHD 時(shí)導(dǎo)致孕酮及17OHP 堆積，有研究［23-24］提出，NC-21OHD 患者17OHP 與孕酮之間存在良好的相關(guān)性，因此可關(guān)注早卵泡期的孕酮水平簡(jiǎn)易識(shí)別患者，但診斷切點(diǎn)及敏感性仍需更多研究證實(shí)。

值得注意的是，部分其他類(lèi)型的CAH 也可表現(xiàn)出與21-OHD 相似的臨床表現(xiàn)及17-OHP 水平升高。 例如P450 氧化還原酶缺陷癥（PORD）［25］和11β 羥化酶缺陷癥（11β-OHD）［26］等。一些類(lèi)固醇合成通路上的相關(guān)激素，包括孕烯醇酮、11-脫氧皮質(zhì)酮、硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S）和雄烯二酮等的檢測(cè)，對(duì)21-OHD 的診斷及鑒別起到重要作用。利用氣相色譜-質(zhì)譜法（GC-MS）或液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法（LC-MS/MS）進(jìn)行尿液/血液中多種類(lèi)固醇激素分析，可有助于輔助診斷［27］。

影像學(xué)檢查方面，經(jīng)典型21-OHD 患者腎上腺CT 表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺?gòu)浡栽錾蛳倭?，而NC-21-OHD 患者通常缺乏特異性改變，但意外發(fā)現(xiàn)的腎上腺增生或腎上腺意外瘤可能是NC-21OHD 的初發(fā)線索，因此，在發(fā)現(xiàn)腎上腺影像學(xué)異常后，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)腎上腺功能包括NCCAH/CAH 可能性的評(píng)估。

21 羥化酶基因（CYP21A2）定位在染色體6p21.3 上的一個(gè)復(fù)雜遺傳區(qū)域。隨著國(guó)內(nèi)外基因檢測(cè)的普及，基因檢測(cè)在CAH 診斷中的地位逐步上升，不僅有助于準(zhǔn)確診斷和治療，還可以作為產(chǎn)前評(píng)估和遺傳咨詢(xún)，并能指導(dǎo)治療以獲得更好的預(yù)后。CAH基因測(cè)序的方法主要包括兩方面：一方面是檢測(cè)單堿基變異，如巢式PCR、一代（Sanger）測(cè)序、限制性酶切法等；另一方面是檢測(cè)大片段的缺失和重復(fù)，如多重連接酶擴(kuò)增反應(yīng)技術(shù)（MLPA）、Southern 雜交等。目前，聯(lián)合基因測(cè)序，如一代測(cè)序聯(lián)合MLPA，已成為臨床上最常用的臨床基因診斷方法。

21-OHD 作為一種常染色體隱性遺傳疾病，只有被檢者的兩個(gè)CYP21A2 等位基因均檢出致病突變方可遺傳學(xué)確診。隨著CYP21A2 基因突變檢測(cè)效率的提高，目前已有近300 個(gè)基因突變被報(bào)道，突變類(lèi)型包括點(diǎn)突變、缺失/重復(fù)和基因轉(zhuǎn)換。絕大多數(shù)女性NC-21OHD 患者為復(fù)合雜合子突變，表型通常取決于酶缺陷較溫和的那條基因。不同種族、地區(qū)NC-21OHD 患者的基因突變類(lèi)型及頻率不完全一致，研究報(bào)道［8-9］V281L、P30L 為常見(jiàn)突變，也有P453S 和R339H 等不同突變。未能檢測(cè)出兩個(gè)等位基因的致病突變，也有可能存在基因診斷的假陰性，其原因可能是突變位點(diǎn)位于內(nèi)含子區(qū)域［28］，另外21 羥化酶的表達(dá)調(diào)控可能存在異常。CYP21A2 基因解讀仍是相當(dāng)復(fù)雜，而且并非所有能檢測(cè)到的基因變異都為致病性，因此目前仍不建議基因測(cè)定作為臨床一線診斷手段。但作為輔助診斷，不僅可協(xié)助檢測(cè)突變基因，也有助于在遺傳咨詢(xún)和輔助生殖等領(lǐng)域開(kāi)展工作［29］。

總的來(lái)說(shuō)，NC-21OHD患者臨床表現(xiàn)并不典型，容易出現(xiàn)漏診及誤診，至今仍無(wú)敏感性及特異性均理想的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。因此，建議對(duì)所有出現(xiàn)雄激素過(guò)多癥狀和體征的患者，或者出現(xiàn)類(lèi)似PCOS 臨床表現(xiàn)，尤其是生育困難甚至出現(xiàn)不孕不育的患者進(jìn)行疑似21 羥化酶缺乏的NCCAH 篩查，對(duì)于在早卵泡期的基礎(chǔ)17OHP 水平> 2 ng/mL（6 nmol/L）患者進(jìn)行ACTH 興奮試驗(yàn)，可以識(shí)別出大多數(shù)患者，基礎(chǔ)/ACTH 興奮后的17OHP 水平> 10 ng/mL（30 nmol/L），結(jié)合臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查可考慮NC-21OHD。有條件的情況下，可進(jìn)行CYP21A2 基因分型以確認(rèn)診斷和識(shí)別可能增加NCCAH 患者后代CAH 風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重等位基因。

3 非經(jīng)典型21OHD 的治療

NC-21OHD 治療仍是一個(gè)值得重視的問(wèn)題，由于糖皮質(zhì)激素治療具有一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此，是否予糖皮質(zhì)激素治療需要嚴(yán)格篩選和評(píng)估。目前以下情況可予治療［30］：（1）不適當(dāng)?shù)脑绨l(fā)和恥骨發(fā)育或骨齡快速進(jìn)展的兒童和青少年，以及明顯男性化的青少年患者；（2）患有NC-21OHD 的成年女性同時(shí)患有嚴(yán)重的高雄激素血癥或不孕癥；（3）患有NC-21OHD 的成年男性同時(shí)有不育癥，但一般不行每日糖皮質(zhì)激素治療；（4）只有當(dāng)NC-21OHD患者對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素或醫(yī)源性腎上腺抑制的皮質(zhì)醇反應(yīng)不佳時(shí)（400 ～ 500 nmol/L），才在大手術(shù)、創(chuàng)傷或分娩中使用氫化可的松負(fù)荷劑量。以下情況則不建議治療或可停止治療：（1）無(wú)癥狀的非妊娠個(gè)體；（2）對(duì)于以前治療過(guò)的NC-21OHD 患者，在達(dá)到成人身高或其他癥狀緩解時(shí)，選擇停止治療。如果需要治療，則根據(jù)其癥狀進(jìn)行治療。小劑量糖皮質(zhì)激素治療主要用于NC-21OHD 女性不孕癥和男性不育癥。治療主要目標(biāo)是抑制腎上腺來(lái)源的雄激素增多癥，緩解相關(guān)癥狀，提高生育能力［8，14］。在藥物選擇上，地塞米松對(duì)雄激素的抑制作用優(yōu)于氫化可的松，潑尼松，備孕期間優(yōu)選地塞米松治療，以小劑量為宜，通常0.25 ～ 0.5 mg/d，NC-21OHD 患者血漿17OHP 水平一般不作為臨床療效的評(píng)判指標(biāo)，而睪酮和雄烯二酮的水平更能準(zhǔn)確反映臨床療效，另外睪酮與性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）的比率≤0.05 也可作為評(píng)估臨床療效的指標(biāo)之一［9］。妊娠期間，因地塞米松可通過(guò)胎盤(pán)屏障及對(duì)胎兒的智力及生長(zhǎng)發(fā)育有較強(qiáng)抑制作用［2，14］，通常建議改用氫化可的松（5～7.5 mg/d）治療。但妊娠中、晚期是否需要調(diào)整激素劑量，目前意見(jiàn)尚不統(tǒng)一，據(jù)報(bào)道，規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素治療對(duì)于妊娠結(jié)局的影響并無(wú)負(fù)性影響，還可以減少流產(chǎn)率［14］，同時(shí)建議孕期重視進(jìn)行定期的臨床檢查，包括血壓和警惕妊娠期糖尿病等。糖皮質(zhì)激素的不當(dāng)使用可能會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期并發(fā)癥，如肥胖、胰島素抵抗、高血壓、骨質(zhì)疏松癥［31］和骨折，甚至可能導(dǎo)致繼發(fā)性皮質(zhì)醇不足，所以應(yīng)該提倡規(guī)范治療，避免過(guò)度治療。

對(duì)于NC-21OHD 青春期及成年女性患者，以月經(jīng)紊亂、繼發(fā)性或原發(fā)性閉經(jīng)為主要臨床表現(xiàn)，若無(wú)生育需求，治療上一般不需要激素治療，可使用避孕藥及抗雄激素藥物或者兩者聯(lián)合使用，螺內(nèi)酯及氟他胺是比較常用的雄激素拮抗藥物，在減輕雄激素?fù)p傷卵巢等方面有一定作用，對(duì)于存在多囊卵巢樣病變和（或）胰島素抵抗的女性患者，則主張應(yīng)用提高胰島素敏感性的藥物，如二甲雙胍、噻唑烷二酮等，新進(jìn)研究顯示該類(lèi)藥物不僅可以改善胰島素敏感性，亦可以通過(guò)調(diào)節(jié)17α 羥化酶/17，20 裂解酶和3β 羥類(lèi)固醇脫氫酶活性來(lái)降低腎上腺雄激素水平。

在患者長(zhǎng)期并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與治療上，由于該疾病同樣導(dǎo)致代謝及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增高，應(yīng)告知患者維持健康生活方式及正常體重指數(shù)的重要性，并給予具體的指導(dǎo)。

4 非經(jīng)典型21OHD 總結(jié)及展望

綜上所述，NC-21OHD 并不罕見(jiàn)，而是人類(lèi)最常見(jiàn)的常染色體隱性遺傳疾病之一，但大多數(shù)病例從未被診斷出來(lái)，尤其是男性。NC-21OHD 臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，青春期及成年女性常與PCOS 混淆。基礎(chǔ)17OHP 及ACTH 興奮試驗(yàn)是臨床篩查和診斷的主要手段。CYP21A2 基因分析能進(jìn)一步驗(yàn)證診斷，給予遺傳咨詢(xún)及治療指導(dǎo)，使患者獲得更好的預(yù)后。糖皮質(zhì)激素一定程度上會(huì)改善雄激素過(guò)多和生育力下降的癥狀，但它們的不當(dāng)使用可能會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期并發(fā)癥，建議規(guī)范使用并定期進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)以避免相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并改善臨床結(jié)果。

NC-21OHD 仍然是診斷、管理和治療最具挑戰(zhàn)性的內(nèi)分泌疾病之一，應(yīng)該提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，臨床工作中應(yīng)警惕，尤其是癥狀輕微患者，以免漏診及誤診誤治，通過(guò)內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、兒科、泌尿外科、放射科等多學(xué)科的合作，爭(zhēng)取早期診斷，合理治療，改善患者預(yù)后。