腹膜透析技術(shù)在犬貓腎功能衰竭中的應(yīng)用

任冀超，付涵，錢琪琳，王菊梅，盧沖，李建龍

（新疆農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)學(xué)院 烏魯木齊 830052）

20 世紀(jì)40 年代以來，腹膜透析療法（peritoneal，PD）成功應(yīng)用于治療人類急性腎損傷，并且相比其他療法有較高的治愈率[1]。60年代開始我國在臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用腹膜透析療法[2]。在今天，腹膜透析療法在肉類臨床醫(yī)學(xué)上應(yīng)用十分廣泛，在所有病例中選擇腹膜透析療法的患者占比高達(dá)15%[3]。主要用于治療急性、慢性腎衰以及一些中毒性疾病。PD 已經(jīng)成為一種對(duì)腎衰患者可行又實(shí)用的治療方法，得到廣大醫(yī)生和患者的認(rèn)可。雖然PD 在獸醫(yī)臨床領(lǐng)域仍沒有廣泛應(yīng)用[4]，這受限于臨床經(jīng)驗(yàn)匱乏，對(duì)儀器設(shè)備和技術(shù)有較高要求并且費(fèi)用高昂，但應(yīng)用前景甚好。

1 腹膜透析原理

PD 是以腹膜作為半透膜，利用水分子從滲透濃度低的一側(cè)向滲透濃度高的一側(cè)移動(dòng)的超濾作用和電解質(zhì)及小分子物質(zhì)從滲透濃度高的一側(cè)向滲透濃度低的一側(cè)移動(dòng)的彌散作用，對(duì)機(jī)體內(nèi)的代謝有毒物質(zhì)進(jìn)行稀釋和交換將其排出。腹膜在PD 過程中起到至關(guān)重要的作用，能完成PD 與腹膜的結(jié)構(gòu)和功能密切相關(guān)。

腹膜是由覆蓋腹腔臟器表面的臟層和腹壁內(nèi)側(cè)的壁層組成的一個(gè)連續(xù)的半透明漿膜，二者之間構(gòu)成一個(gè)密封腔，這個(gè)腔體可容納大量液體，給透析液提供了留存的空間。腹膜總體面積很大，約等于動(dòng)物體表總面積，腹膜臟層占總面積大部分，而腹膜壁層占腹膜總面積的小部分，但腹膜壁層在腹腔轉(zhuǎn)運(yùn)物質(zhì)和水的過程中起重要作用[5]。溶質(zhì)和水從血管內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到腹腔需要經(jīng)過毛細(xì)血管層、腹膜間質(zhì)層、間皮細(xì)胞層以及腹膜表層。毛細(xì)血管層和微毛細(xì)血管基底膜可使小分子物質(zhì)自由通過，但大分子物質(zhì)無法自由通過。物質(zhì)從毛細(xì)血管內(nèi)經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、腹膜間質(zhì)、間皮細(xì)胞層進(jìn)入腹腔內(nèi)的透析液中[6]。透析液內(nèi)的電解質(zhì)組成與動(dòng)物體細(xì)胞間液的組成相似，因此在透析時(shí)可將機(jī)體內(nèi)的代謝廢物等清除并補(bǔ)充機(jī)體內(nèi)缺乏的物質(zhì)，使患病動(dòng)物體內(nèi)的電解質(zhì)恢復(fù)到正常生理狀態(tài)。

2 腹膜透析方法

根據(jù)透析的頻率方法將PD 分為間隙性腹膜透析（IPD）、持續(xù)非臥床性腹膜透析（CAPD）、自動(dòng)腹膜透析（APD）和持續(xù)循環(huán)式腹膜透析（CCPD）[7]。IPD 是最早的常規(guī)腹膜透析治療方法，其標(biāo)準(zhǔn)方式：患者臥床進(jìn)行透析治療，有較長(zhǎng)時(shí)間間隔，每次透析液在腹腔內(nèi)停留40min 左右。CAPD 一般更換透析液4～5 次/d，透析液白天在腹腔留置4～5h，晚上留置10～12h。該方法較IPD 不用時(shí)刻更換透析液，患者無過多活動(dòng)限制。APD 指利用腹透機(jī)進(jìn)行透析液交換，這種方法可降低人工投入，但成本較高。

3 腹膜透析適應(yīng)癥和禁忌癥

PD 在犬貓臨床中最重要的適應(yīng)癥是治療腎衰，應(yīng)用于無尿的動(dòng)物或血液肌酐濃度超過10mg/dL，尿素氮濃度超過100mg/dL 的患病動(dòng)物。當(dāng)患病動(dòng)物經(jīng)體液療法、支持療法和對(duì)癥療法等治療后仍不能改善機(jī)體尿毒癥，造成液體負(fù)荷過大或嚴(yán)重的肺水腫而危及生命時(shí)也可考慮使用腹膜透析的方法來改善機(jī)體內(nèi)部紊亂的狀況。也適用于動(dòng)物在腹腔滲尿或尿道破裂時(shí)，手術(shù)治療前穩(wěn)定動(dòng)物體況。PD 可治療乙二醇等藥物中毒和矯正高血鉀癥[5]。PD 的禁忌癥主要包括腹膜缺損和嚴(yán)重慢性阻塞性肺臟疾病；腹部手術(shù)后3d以內(nèi)；腹腔有外科引流管、腸梗阻、腹部疝氣；椎間盤疾??；腹腔內(nèi)血管病變、腹腔腫瘤、硬化性腹膜炎[3]。

4 腹膜透析的操作技術(shù)

4.1 置入導(dǎo)管方法

維持性腹膜透析的常用置管方法有外科手術(shù)法、盲穿法等。外科手術(shù)法是使用手術(shù)刀在腹壁做一個(gè)直徑較小的開口，通過開口將導(dǎo)管插入體內(nèi)適宜部位，該方法直觀便于操作，技術(shù)要求適中。盲穿法又名經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)，即使用帶有套管針的透析管，利用套管針穿刺腹壁進(jìn)入腹腔，該方法對(duì)機(jī)體損傷小，并發(fā)癥少，但對(duì)技術(shù)要求比較高，操作不當(dāng)，易刺破血管造成出血，劃傷臟器。一般用于急性病例和搶救危重病患。

4.2 切口位置選擇

在腹中線切口是小動(dòng)物臨床上最常用的手術(shù)通路，但因此部位只有纖維組織而缺乏肌肉，不利于透析管的固定。長(zhǎng)期在此置管透析容易發(fā)生切口疝。目前人醫(yī)上除在正中切口外還常在側(cè)腹下部切口?？筛鶕?jù)動(dòng)物體型、肥胖程度、既往手術(shù)史來決定切口位置。

4.3 腹膜透析流程

透析開始時(shí)裝有透析液的透析袋放置處應(yīng)在高于動(dòng)物側(cè)臥身體水平高度，回收透析液的引流袋放置處應(yīng)低于動(dòng)物側(cè)臥身體水平高度。每次透析時(shí)間維持在3～6h。在第一次透析時(shí)按照25～35mL/kg·bw 透析液量加入透析液袋，將1/2 至1/4 量的透析液留在腹腔內(nèi)，透析液存留時(shí)間為30～40min，排放20～30min。若動(dòng)物在24h 內(nèi)耐受，并且情況穩(wěn)定，則之后每天透析1 次，每次透析液量不變，留存時(shí)間調(diào)整為3～6h。

透析液加入前應(yīng)加熱到38～39℃，因?yàn)闇責(zé)岬耐肝鲆耗芴岣吒鼓さ耐ㄍ感裕⑻岣咄肝鲆杭尤敫骨粌?nèi)的舒適度。透析時(shí)間長(zhǎng)短和頻率根據(jù)氮質(zhì)血癥程度，酸堿平衡狀態(tài)等指標(biāo)決定。溶質(zhì)通過腹膜轉(zhuǎn)移的數(shù)量取決于溶質(zhì)的濃度梯度以及分子大小，肌酐等大分子物質(zhì)的透析需要相對(duì)較長(zhǎng)的透析時(shí)間。每個(gè)透析周期透析結(jié)束前應(yīng)該逐漸縮減透析液留存時(shí)間以及透析頻率，重新評(píng)估透析效率[6]。

4.4 護(hù)理

透析的護(hù)理關(guān)系到透析治療的成敗。早期護(hù)理不當(dāng)會(huì)引起出血、切口感染、透析液滲漏等現(xiàn)象。后期護(hù)理不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)皮膚隧道感染、皮下袖套脫出、透析管滑出等現(xiàn)象。每日需要做好衛(wèi)生消毒和監(jiān)護(hù)管理。在每次將透析液灌入或引出腹腔前，需要注意周圍環(huán)境的衛(wèi)生，用碘酊消毒透析管口。不進(jìn)行透析時(shí)需蓋好管口。并將透析管藏于動(dòng)物無法觸及的地方。若有出現(xiàn)啃咬、抓撓的現(xiàn)象、要及時(shí)佩戴伊麗莎白圈，也可穿戴絕育手術(shù)衣進(jìn)行防護(hù)。每日觀察動(dòng)物傷口是否出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，做好傷口消毒處理。

4.5 并發(fā)癥

腹膜透析并發(fā)癥包括感染性和非感染性并發(fā)癥，感染性并發(fā)癥為腹膜切口感染導(dǎo)致的腹膜炎、出口處感染、隧道感染等，通?？赏ㄟ^正確無菌操作來避免。非感染性并發(fā)癥，如：導(dǎo)管位移、堵塞；腹腔內(nèi)壓增大引起的疝氣和液體滲漏等。

5 腹膜透析液

腹膜透析液的成分是PD 時(shí)必須考慮的因素。不同的透析液具有不同成分的緩沖物質(zhì)和電解質(zhì)。理想的透析液能夠促進(jìn)代謝廢物的排出，提供充足的電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)，糾正酸堿平衡的紊亂，抑制微生物增殖，與腹膜有良好的相容性。透析液的生物相容性主要包括低pH 值，乳酸緩沖，高糖，高滲透壓等內(nèi)容，透析液生物相容性差會(huì)對(duì)腹膜有較大的危害?？晒┻x擇的緩沖液包括乳酸、碳酸氫鈉和醋酸。乳酸是目前最常用的緩沖液。商品化的透析液主要包含了不同濃度的鈉離子、鎂離子和鈣離子。透析液中通過加入糖等小分子物質(zhì)維持滲透壓。臨床正常的動(dòng)物應(yīng)用糖的濃度是1.5%。

腹膜透析液可以使用商品化的含有右旋糖成分的透析液，也可以人工配制。人工配制的方法是在1L 乳酸鈉林格氏液中加入30mL 50%葡萄糖溶液，最終糖濃度達(dá)到1.5%。葡萄糖雖然安全、有效、價(jià)格低廉，但是它能被機(jī)體穩(wěn)定吸收產(chǎn)生高血糖、高血脂、肥胖及高胰島素血癥。

6 腹膜透析導(dǎo)管

透析管導(dǎo)管是PD 的通路，其需要具備化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，引流順暢并且具有良好的生物相容性。目前國內(nèi)最常用的是直型導(dǎo)管、曲型導(dǎo)管和鵝頸導(dǎo)管。根據(jù)滌綸套的數(shù)量可以分為單滌綸套管、雙滌綸套管及無滌綸套管。目前在人類臨床醫(yī)學(xué)上無滌綸套管已經(jīng)被淘汰。導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)和形狀與其功能密切相關(guān)，各自有著其自身的優(yōu)缺點(diǎn)，與其相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率也不同。雙滌綸套管比單滌綸套管更好防止皮膚出口感染和腹膜炎的發(fā)生。鵝頸管較直管能更好地預(yù)防隧道及皮膚出口感染。導(dǎo)管腹腔段卷曲比直型管飄管及引流障礙的發(fā)生率更低。

7 展望

當(dāng)患畜出現(xiàn)給予藥物無法逆轉(zhuǎn)的腎功能衰竭，就需要考慮進(jìn)行腹膜透析、血液透析、腎移植來迅速改善腎衰狀況，恢復(fù)健康。但在獸醫(yī)臨床上血液透析需要主人花費(fèi)昂貴的費(fèi)用，醫(yī)院需要花費(fèi)高價(jià)購買血液透析機(jī)，獸醫(yī)需要掌握扎實(shí)的操作技術(shù)。腎移植同樣費(fèi)用高昂，同時(shí)腎源匱乏，還需要維持和控制并發(fā)癥。這些問題使得兩種療法難以實(shí)行，腹膜透析相對(duì)二者而言，成本較低，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，并且療效顯著。值得在獸醫(yī)臨床中推廣使用。