原發(fā)性肝癌中醫(yī)證型客觀化研究進展

陳一貞，陳 闖

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001； 2 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530000

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）又稱肝癌，PLC發(fā)病率和死亡率分居全球癌癥發(fā)病和死亡的第6位和第4位，占所有癌癥發(fā)病率和死亡率的4.7%和82%［1］。據(jù)相關(guān)報道，每年我國肝癌新發(fā)病例數(shù)約為37.0萬，農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率高于城市地區(qū)［2］。近年來，肝癌的治療方法，如手術(shù)治療、化療、免疫治療等有所突破，但肝癌患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率仍未明顯減少，其主要原因是腫瘤進展快，大部分患者發(fā)現(xiàn)時已是中晚期［3］。辨證論治是中醫(yī)臨床治療肝癌的基礎(chǔ)，在提高中晚期肝癌患者生存期、生活質(zhì)量等方面有一定的優(yōu)勢，但因其辨證缺乏客觀標準，制約了中醫(yī)藥治療肝癌的療效及科研的發(fā)展。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物及檢測技術(shù)的發(fā)展與進步，對中醫(yī)辨證標準化的研究取得了一定的進展，本文就近年來肝癌中醫(yī)證侯客觀化研究進展論述如下：

1 中醫(yī)證型與實驗室指標的關(guān)系

1.1 肝癌中醫(yī)證型與肝功能的關(guān)系肝癌患者往往伴隨著肝功能異常，這可能是因為中醫(yī)證型與肝功能中的某些指標存在相關(guān)性，如不同證型中谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血清白蛋白（albumin，ALB）、總膽紅素（toal bilirubin，TBil）有顯著差異。肝腎陰虛型與患者ALB大致呈負相關(guān)，與患者TBil呈正相關(guān)，AST以肝腎陰虛型最高，肝熱血瘀型次之，肝盛脾虛型稍低，且ALB水平以肝盛脾虛型稍好，TBil水平則是肝熱血瘀型最低，肝癌合并肝硬化中老年患者多見肝盛脾虛型，肝癌合并消化道出血中青年患者多見肝熱血瘀型［4-6］。武嫣斐［7］研究發(fā)現(xiàn)，AST與肝膽濕熱型呈正相關(guān)。歐杰等［8］使用溴甲酚綠法檢測患者血清白蛋白，發(fā)現(xiàn)患者ALB＜35 g/L，所表現(xiàn)的中醫(yī)證型可能為肝腎陰虛型＞濕熱聚毒型＞氣滯血瘀型、肝氣郁結(jié)型。若ALB≥35 g/L，表現(xiàn)的中醫(yī)證型則恰恰相反，即ALB可用于鑒別肝腎陰虛型與濕熱聚毒型。臨床上肝功能與ALT、AST、ALB、TBil水平呈正相關(guān)，綜上可推斷出肝氣郁結(jié)、肝盛脾虛、氣滯血瘀型患者大多屬肝癌早期，肝腎陰虛患者大多屬肝癌晚期，即肝氣郁結(jié)、肝盛脾虛、氣滯血瘀型在Child-Pugh分級可為A級或B級。

1.2 肝癌中醫(yī)證型與腫瘤標志物的關(guān)系甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，）是肝癌患者的特異性指標之一，α-L-巖藻糖苷酶（α-L-fucosidase，AFU）是肝癌患者的高敏感指標之一，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶（γ-glutamyltranspeptidase isozyme，γ-GT2）和異常凝血酶原（desgamma carboxy prothrombin，DCP）是肝癌患者的非特異性指標。研究發(fā)現(xiàn)，肝癌中醫(yī)證型與AFP、AFU、γ-GT2、DCP存在相關(guān)性。近年來歐杰研究團隊針對肝癌中醫(yī)辨證與臨床特征方面做了較多工作，發(fā)現(xiàn)巴塞羅那分期（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）A期最可能為肝氣郁結(jié)型，AFP值在肝氣郁結(jié)型患者中較低，在肝腎陰虛型患者中較高，即肝癌患者AFP陰性最有可能為肝氣郁結(jié)型且患者屬于肝癌早期［9-10］。魯愛輝等［11］研究發(fā)現(xiàn)，AFP和AFU水平在脾氣虛證、肝郁脾虛瘀血阻絡(luò)證中升高明顯，DCP在瘀血阻絡(luò)證和肝氣郁結(jié)中高表達，γ-GT2在肝郁脾虛瘀血阻絡(luò)和瘀血阻絡(luò)中高表達。劉建麗等［12］發(fā)現(xiàn)，AFP值在氣滯血瘀證患者中較低，但無統(tǒng)計學(xué)意義，AFP是肝癌患者的特異性指標之一，但與肝癌中醫(yī)證型不相關(guān)，這也可能與臨床數(shù)據(jù)不足相關(guān)。周燕［13］將208例肝癌患者，分為肝郁脾虛瘀血阻絡(luò)型、肝氣郁結(jié)型、脾氣虛證及瘀血阻絡(luò)型，多組比較結(jié)果顯示：DCP值越高，為肝氣郁結(jié)型可能性更大，AFP+γ-GT2聯(lián)合檢測取值越大，為肝郁脾虛瘀血阻絡(luò)證可能性更大。

1.3 肝癌中醫(yī)證型與免疫功能關(guān)系劉蓮等［14］參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對肝癌患者外周血髓源性免疫抑制細胞（myeloid immunosuppressive cells in peripheral blood，MDSC）的研究結(jié)果顯示，早期：肝郁脾虛證組MDSC明顯高于氣滯血瘀證組；進展期：濕瘀互結(jié)證組MDSC表達明顯高于肝腎陰虛證組。故肝癌中醫(yī)證型與MDSC水平有一定的相關(guān)性。喬麗娟等［15］研究肝癌患者不同中醫(yī)證型與血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的關(guān)系，大致呈肝氣郁結(jié)證＜氣滯血瘀證＜濕熱聚毒證＜肝陰虧虛證，VEGF的高表達常提示患者進入肝癌晚期，邪氣盛，正氣虛階段。張雪飛等［16］研究青海地區(qū)肝癌患者客觀指標與中醫(yī)證型（肝郁脾虛型、濕熱蘊結(jié)型、肝腎陰虛型、氣滯血瘀型）相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)VEGF值在各組中醫(yī)證型間中有一定差異，呈肝腎陰虛型＞濕熱蘊結(jié)型＞氣滯血瘀型＞肝郁脾虛型現(xiàn)象。綜上可知，VEGF在一定程度上揭示了肝癌早期至晚期中醫(yī)證型的演變規(guī)律，VEGF值越高提示腫瘤數(shù)目上升、大小增加，門脈癌栓、遠處轉(zhuǎn)移灶的出現(xiàn)，即患者進入肝癌晚期，邪氣盛，正氣虛階段，預(yù)后差。

1.4 肝癌中醫(yī)證型與凝血功能關(guān)系肝癌患者血液多呈高凝狀態(tài)，出血風(fēng)險高，凝血功能檢測對患者治療起動態(tài)監(jiān)測效果。張艷玲等［17］發(fā)現(xiàn)，各中醫(yī)證型患者凝血功能有一定差異，肝郁脾虛型凝血功能好于其他證型，該證出現(xiàn)出血、死亡的機率更低，肝腎陰虛證凝血功能最差，預(yù)示其預(yù)后差。黃潔等［18］研究發(fā)現(xiàn)，肝郁脾虛組活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）水平較其他中醫(yī)分型組稍低。林志杰等［19］將99例肝癌患者分為肝腎陰虛、肝郁脾虛、濕熱聚毒、氣滯血瘀、脾虛濕困5組，比較發(fā)現(xiàn)，脾虛濕困組中PT升高最多，濕熱聚毒組中APTT升高最多，PT、APTT分為可作為脾虛濕困證型、濕熱聚毒證型的重要參考指標，肝郁脾虛組中PT、APTT較其他組升高最少，各組間纖維蛋白原、TT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。綜上得出濕熱聚毒型患者PT、APTT升高較明顯，而肝郁脾虛型凝血功能較好，患者發(fā)生出血、血栓、死亡的風(fēng)險較低。

1.5 肝癌中醫(yī)證型與血常規(guī)關(guān)系歐陽博慧等［20］回顧性分析155例原發(fā)性肝癌患者各中醫(yī)證型中血小板分布寬度（platelet distribution width，PDW）、血小板平均體積差異（mean platelet volume difference，MPV），并將其分為肝氣郁結(jié)、濕熱聚毒、氣滯血瘀、肝郁脾虛4組，發(fā)現(xiàn)在各證型肝癌患者中，PDW值大致呈肝氣郁結(jié)組＞肝郁脾虛組＞氣滯血瘀組或濕熱聚毒組，MPV值大致呈肝郁脾虛組＞氣滯血瘀組或濕熱聚毒組＞肝氣郁結(jié)組，PDW、MPV則可作為肝郁脾虛證和肝氣郁結(jié)證的主要參考指標。管冬元等［21］研究2060例原發(fā)性肝癌中醫(yī)證候與客觀指標關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在血虛、脾虛患者中紅細胞數(shù)、血紅蛋白多呈下降趨勢，行介入治療后的患者出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀多與血小板數(shù)（platelet，PLT）和白細胞數(shù)降低相關(guān)。綜上，中醫(yī)證型與PLT、PDW及MPV有一定的相關(guān)性，但其準確度及潛在關(guān)聯(lián)性仍需要大量臨床數(shù)據(jù)支持。

1.6 肝癌中醫(yī)證型與血脂的關(guān)系肝臟是重要的脂質(zhì)代謝器官，血脂異?？稍黾痈伟┌l(fā)生幾率。李師［22］對158例肝癌患者中醫(yī)證型與血脂的相關(guān)性研究顯示：肝癌患者甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoproteincholesterol，HDL-C）、載脂蛋白AI（apolipoprotein AI，ApoAI）水平明顯低于健康人，TG取值越大，辨證為濕熱蘊結(jié)型的可能性越大，HDL-C值越大，最有可能為肝郁脾虛型，其次是氣滯血瘀型，說明TG可作為濕熱蘊結(jié)型的重要參考指標，HDL-C可作為肝郁脾虛型的重要參考指標。

2 中醫(yī)證型與影像學(xué)的關(guān)系

2.1 肝癌中醫(yī)證型與血流動力學(xué)的關(guān)系皋月娟等［23］將91例肝癌患者辨證分為氣滯血瘀型、脾虛濕困型、肝腎陰虛型及濕熱聚毒型，通過脈沖多普勒測量肝固有動脈及門靜脈主干血流參數(shù)，發(fā)現(xiàn)脾虛濕困型患者肝臟病變情況小，濕熱聚毒型肝臟癌變范圍廣且門靜脈內(nèi)多見癌栓轉(zhuǎn)移。4組證型肝動脈收縮期最大流速（Vmax）、門靜脈平均血流高于正常人，搏動指數(shù)值低于正常人，門靜脈內(nèi)徑（diameter，D）較正常人明顯增寬，濕熱聚毒型Vmax、D明顯高于其他3組，脾虛濕困型Vmax、D值明顯低于其余3種證型，氣滯血瘀型門靜脈每分鐘血流量最高。馮貽正等［24］研究肝癌患者中醫(yī)證型與CT灌注成像的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)肝動脈灌注量（hepatic artery perfusion，HAP）、門脈灌注量（portal perfusion volume，PVP）最高水平在肝腎陰虛型最高，在肝郁脾虛型最低。肝臟灌注指數(shù)（hepatic perfusion index，HPI）水平肝郁脾虛型最高，肝腎陰虛型最低，HAP、PVP值與肝功能分期呈正相關(guān)，HPI水平則與之相反。綜上可知，肝癌中醫(yī)證型與血流動力學(xué)有一定相關(guān)性，濕熱聚毒型、肝腎陰虛型肝臟血管病變更明顯，癌栓較多見，預(yù)示患者進入肝癌中晚期。

2.2 肝癌中醫(yī)證型與腫塊大小關(guān)系孫敏等［25］發(fā)現(xiàn)肝癌早期肝郁脾虛型多，且多表現(xiàn)為小癌型，氣滯血瘀型患者的腫瘤多為塊狀型，肝腎陰虛型多為結(jié)節(jié)型。王嵩等［26］對不同中醫(yī)證型肝癌研究發(fā)現(xiàn)，氣滯血瘀型以巨塊型為主，且更易形成癌栓，氣陰兩虛型中結(jié)節(jié)型最多。劉新愛等［27］運用MRI肝臟特異性對比劑影像分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑最大者多為氣滯證，濕熱證次之。綜上，中醫(yī)證型與腫塊大小有一定相關(guān)性，其中氣滯血瘀型較顯著，且多為巨塊型，癌栓形成幾率大，病情進展迅速，預(yù)后多不良。

2.3 肝癌中醫(yī)證型與肝癌分期關(guān)系肝癌早期多見于肝郁脾虛證，晚期多見于肝腎陰虛證、濕熱蘊結(jié)證［10］。張媛等［28］發(fā)現(xiàn)肝癌早期主要表現(xiàn)為脾虛濕困型，肝癌中期主要表現(xiàn)為肝腎陰虛型和氣滯血瘀型，肝癌晚期表現(xiàn)為濕熱聚毒型。蔣銳沅等［29］收集肝癌中醫(yī)證型病例發(fā)現(xiàn)肝癌中期患者多表現(xiàn)為肝郁脾虛證，晚期多表現(xiàn)為肝熱血瘀證，而中晚期則以肝腎陰虛證和肝膽濕熱證多見。

3 中醫(yī)證型與基因的關(guān)系

李夢萍等［30］探討肝癌肝郁血瘀證、氣虛血瘀證、肝瘀痰結(jié)證及肝膽濕熱證患者與肝組織微小RNA表達的相關(guān)性，各證型miR-122-3p水平均高于正常人，且氣虛血瘀組升高明顯，miR-182-5p水平在肝郁血瘀組、肝膽濕熱組和氣虛血瘀組中較高，miR-30b-5p水平肝膽濕熱組最低，miR-221-5p水平則在肝郁血瘀組和肝膽濕熱組最低，miR-221-3p水平在肝郁痰結(jié)組中最高，miR-21-5p水平在肝膽濕熱組較低于其他組。楊傳標等［31］對肝癌患者中脾虛證者、濕熱證者與野生型p53 mRNA、N-ras蛋白表達相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)肝癌野生p53 mRNA表達與中醫(yī)證型存在相關(guān)性，濕熱證組野生型p53 mRNA表達水平顯著高于脾虛證，野生型p53 mRNA的表達可用于鑒別肝癌脾虛型和濕熱型，N-ras蛋白陽性表達水平脾虛證組略低于濕熱證組。基因呈多態(tài)性，基于各證型與某些特定基因的相關(guān)性，可將兩者相結(jié)合，深入研究藥物在基因?qū)哟沃械淖饔茫?2-33］，環(huán)環(huán)相扣，為中醫(yī)藥治療提供更精準化的治療依據(jù)，從而提高肝癌患者生存率。

4 中醫(yī)證型與臨床數(shù)據(jù)

一個患者往往出現(xiàn)多個指標與多個證型相關(guān)。通過模型的構(gòu)建，將多個因素進行層層篩選，最終確定獨立相關(guān)因素，從而降低判斷誤差，使中醫(yī)證型更加客觀、精準化［34］。此外，林棟毅等［35］發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型與多個客觀指標相關(guān)，通過對原發(fā)性肝癌中醫(yī)證型的臨床判斷模型的構(gòu)建，將相關(guān)指標進行逐一篩選，最終得出BCLC分期、TBil、ALBI、Alb對肝癌中醫(yī)證型的判斷有一定價值：ALT值越大、BCLC分期越晚，最有可能為濕熱蘊結(jié)型；ALT值越小、BCLC分期越早，則為肝郁脾虛型的可能性大。TBil、ALBI值越小，Alb值越大，最有可能為氣滯血瘀型。

5 討論

中醫(yī)辨證論治存在模糊性、抽象性、復(fù)雜性，客觀指標可補充其不足之處，使其向客觀化、精準化轉(zhuǎn)變［36］。探索與肝癌中醫(yī)證型相關(guān)的具體臨床指標，可為證候分型提供量化依據(jù)，有助于客觀判斷證候類型，且肝癌相關(guān)指標在中醫(yī)證型間存在明顯差異，證候越復(fù)雜，相關(guān)指標與正常值的偏差越大。

中醫(yī)“證”具有明顯的整體性，牽連著全身各個組織器官的微小病變，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們可以借助檢驗、影像等技術(shù)探索疾病在機體內(nèi)的具體表現(xiàn)，以達司外揣內(nèi)之效。目前研究肝癌中醫(yī)證型與某個或多個客觀指標的相關(guān)性，較常借助logistic回歸分析、Pearson相關(guān)分析等線性測量方法，但不是嚴格意義的將證型定量化。近年來證候的定量化分析方法不斷更新，為中醫(yī)辨證量化提供了可能的新思路，為中醫(yī)證型量化架起研究的橋梁。盡管肝癌中醫(yī)證侯客觀化的研究取得了一定進展，但研究的層次不夠深入，僅停留在相關(guān)性的研究上，特異性和敏感性仍不高，臨床上仍難以應(yīng)用。一些肝癌中醫(yī)證侯模型仍有待臨床的驗證。因此，對于中醫(yī)癥候定量化，仍需要我們多層次、多角度、多學(xué)科不斷的深入研究。