從情志因素探析泄瀉病的中醫(yī)證治

蔡曼琳，陳 碩

（1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122 ；2. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬南平市人民醫(yī)院，福建 南平 353000）

泄瀉病是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏，甚至瀉出水樣便為主癥的一種病證，其病機總屬水液代謝失司。臨床上常見到慢性泄瀉病患者伴有情志異常的表現(xiàn)，如焦慮、精神緊張、情緒急躁易怒等。一項研究表明，泄瀉病最常見的證型為肝郁脾虛證，占該研究調(diào)查群體的28.44%[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中多種消化系統(tǒng)疾病如胃腸神經(jīng)官能癥、腹瀉型腸易激綜合征、功能性腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎等，均以腹瀉為主要表現(xiàn)，且常與精神狀況有關(guān)，針對此類疾病心理疏導(dǎo)和精神藥物治療有效[2]。肝郁脾虛證最主要的證候表現(xiàn)即為情志不暢，提示情志失常為泄瀉病的重要致病因素之一?！度驑O一病證方論》有言[3]：“喜則散、怒則激、憂則聚、驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄?！敝嗅t(yī)認為情志可影響人體氣機，氣機失常可引起泄瀉，而泄瀉同樣可影響人體氣機運行，而出現(xiàn)情志異常表現(xiàn)。與情志相關(guān)性泄瀉病關(guān)系最密切的臟器為肝、脾兩臟，肝脾不調(diào)是病機關(guān)鍵，病理過程中還可涉及腎、肺等多個臟器。肝氣失于條達，疏泄不利，木旺乘土，脾氣受損而致泄瀉。情志與泄瀉存在復(fù)雜的內(nèi)在聯(lián)系，應(yīng)對其中的病因病機進行探討，從多角度多方面解構(gòu)情志與泄瀉病的病理聯(lián)系。本文從情志因素探析泄瀉病的中醫(yī)證治，以期為臨床上治療本病提供思路。

1 情志與泄瀉病的關(guān)系

筆者現(xiàn)從藏象理論、經(jīng)絡(luò)理論分述臟腑經(jīng)絡(luò)與泄瀉病的內(nèi)在病理機制，從而推導(dǎo)情志異常在泄瀉病中的致病過程。

1.1 藏象理論

肝脾兩臟是泄瀉病的核心病位，肝郁脾虛證是其重要的證型，肝氣橫逆犯脾可變生各癥。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，促進、調(diào)節(jié)氣血運行，且肝在五行屬木，魂為木之精，肝為心之母，心肝同氣，魂是心神的基礎(chǔ)[4]，從而調(diào)節(jié)情志活動。脾胃素虛，復(fù)受情志影響，憂思惱怒，精神緊張，以致肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾，運化失常，小腸無以分清別濁，而成泄瀉?！锻趺嫌⑨t(yī)案》中云[5]：“肝主一身之氣，七情之病必由肝起?！笨梢姼瓮ㄟ^運行全身氣機，使情志條達，情志的異常也反映了一身之氣運行失常，而情志致瀉的關(guān)鍵恰好在于氣機的運化失調(diào)，“清氣在下，則生飧泄”，氣不升，則水不行，故生泄瀉。另外，肝主疏泄，肝通過疏通脾胃氣血，促進血液與津液的運行輸布。肝疏泄失常，可間接影響水液代謝，而出現(xiàn)泄瀉?！氨瘎t氣消”，悲憂傷肺而致肺虛，子病及母，肺氣虛累及脾，脾氣虛則不運，成肺脾兩虛之泄瀉?！翱謩t氣下”“驚則氣亂”，驚恐傷腎而致腎虛，腎虛蒸化失司，水濕內(nèi)蘊，而致泄瀉?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·本神》[6]中云：“恐懼而不解則傷精，精傷則骨痠痿厥。”認為長期處于恐懼狀態(tài)，會進一步損傷腎所藏之精，同時驚恐過度，可導(dǎo)致腎氣不固、二便失控等氣機失調(diào)的病理變化[7]。

1.2 經(jīng)絡(luò)理論

“肝足厥陰之脈……抵小腹，挾胃，屬肝……其支者，復(fù)從肝，別貫膈，上注肺。”可見肝與胃存在經(jīng)絡(luò)屬性的線性關(guān)系，呼應(yīng)上文所述肝與中焦脾胃的臟腑聯(lián)系。同理，“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口……”肺與大腸相表里，同時經(jīng)絡(luò)行經(jīng)過胃口，與中焦脾胃相連。正因為存在這樣的線性關(guān)系，使得臟腑經(jīng)氣互通，情志影響氣機，氣機隨經(jīng)絡(luò)臟腑流轉(zhuǎn)而變生泄瀉。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈》[6]有言：“腎足少陰之脈……是動則病饑不欲食……心如懸若饑狀。氣不足則善恐，心惕惕如人將捕之?！笨梢娮闵訇幠I經(jīng)之氣運行失調(diào)，則出現(xiàn)恐的情志，且從側(cè)面說明腎之疾可致恐。而恐又可傷腎，致腎失固下，發(fā)為泄瀉等。綜上所述，脾病為泄瀉病的核心環(huán)節(jié)，其與肝、腎、肺皆有聯(lián)絡(luò)，正如《三因極一病證方論》[3]所言：“夫五臟六腑而情志在其中，或與泄瀉互為因果，或有并見，皆由臟腑氣機功能失常所致”。

2 情志相關(guān)性泄瀉病的主要治法

2.1 疏肝理脾法

情志致瀉有關(guān)證型中最常見的當屬肝郁脾虛證，治療常用四逆散、逍遙散、痛瀉要方等疏肝理脾之方。其中四逆散出自《傷寒論》[8]，原文曰：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散主治肝氣郁結(jié)之四末不溫、腹痛下利等癥。四逆散用柴胡疏肝解郁，因肝性生發(fā)，體陰而用陽，故加酸斂之芍藥補肝陰以柔肝；加破氣行滯之枳實以理氣解郁，促進氣機運行，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，使得情志之郁得解，氣機之郁得伸，符合肝的生理病理特點，配伍精當，散中有收。柴胡疏肝散為四逆散之變方，共同體現(xiàn)疏肝理脾之治療大法。后世引申的痛瀉要方，從風(fēng)藥的使用入手，同樣以疏肝為目的，這幾類方劑同可歸為疏肝理脾法之中。

2.2 培土生金法

情志之悲在肺氣不足?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·舉痛論》有言[9]：“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，營衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣?！狈螝獠蛔悖硬〖澳?，致脾虛，而成泄瀉之癥。因此治療上當重在補肺脾之氣，用培土生金之法，補肺健脾止瀉。代表方劑為參苓白術(shù)散，出自《太平惠民合劑局方》[10]，主治“脾胃虛弱，飲食不進，多困少力，中滿痞噎，心松氣喘，嘔吐泄瀉及傷寒咳噫?！狈街腥藚⒎纹⒓嫜a，補肺氣使情志之悲得解，補脾胃之氣使水濕得化，泄瀉自止；加桔梗上宣肺氣，山藥補脾益肺；茯苓、白術(shù)、白扁豆、蓮子、薏苡仁皆具健脾除濕之功；陳皮、砂仁理氣化濕，適脾喜燥惡濕之生理特性；甘草、大棗調(diào)和中焦，顧護脾胃。此培土生金之法既補肺氣以調(diào)暢情志，又補脾胃以健運止瀉。

2.3 溫腎健脾法

驚恐傷腎致腎虛不能蒸化水濕，導(dǎo)致水濕內(nèi)盛，發(fā)為泄瀉。腎為先天之本，藏相火以暖中焦脾土，驚恐傷腎致腎失固下、腎陽失司，中焦寒濕困阻，變生泄瀉，故治療當從溫腎健脾入手，代表方為四神丸。該方出自明代王肯堂的《證治準繩》[11]，以恢復(fù)腎陽為主，通過溫腎陽而暖脾土，兩臟同調(diào)，用以治療脾腎陽虛之五更瀉。方中五味子專補腎，兼補五臟，腎藏精，精能充養(yǎng)腦髓，使所主之志正常，故能寧神志，安驚恐；補骨脂補腎助陽，兼能溫脾止瀉，吳茱萸、肉豆蔻亦能助陽止瀉。此方標本兼治，補腎精，助腎陽，暖脾土，能解情志之恐并療泄瀉之疾。

3 中醫(yī)證治

正如前文所述，肝脾兩臟是泄瀉病的核心病位，肝郁脾虛證是其重要的證型，氣機失調(diào)是其重要的病理基礎(chǔ)。肝脾無論是在解剖結(jié)構(gòu)，還是在生理病理方面都密不可分。肝郁脾虛證的發(fā)生多因情志不遂，肝氣郁滯而橫乘脾土，或飲食、勞倦傷脾，脾失健運而反侮于肝，肝失疏泄而成，表現(xiàn)出泄瀉等癥狀[12]。本證常有胸脅脹滿疼痛，腹脹納呆，便溏不爽，情志抑郁等表現(xiàn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·寶命全形論》中云：“如土得木而達，此得所勝之氣而為制化也?！泵髑鍟r期的醫(yī)家，基于前人經(jīng)驗，對肝脾之間的關(guān)系進行了梳理、總結(jié)和完善，并將二者的生理關(guān)系表述為“脾土賴肝木疏達之性，肝木亦靠脾土灌溉而升”[12]，土壅木郁，肝氣不升而降，脾土不運，清氣不升，則水濕趨下，清濁難分，故成泄瀉之癥。肝郁脾虛證存在肝氣郁和脾氣虛兩種證候，故本病的治療當以調(diào)暢人體氣機為目的，以中焦脾胃為軸心，調(diào)節(jié)氣機升降，以調(diào)肝解郁為翼，暢達情志。漢代張仲景認為“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾……此治肝補脾之妙也。”臨床常用代表方劑柴胡疏肝散為《傷寒論》中四逆散之變方，出自《證治準繩》引《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》方[13]。其方原治“外邪未解而兼氣逆脅痛者”[14]。相較于四逆散，柴胡疏肝散于疏肝之中加補養(yǎng)肝陰之品，柴胡疏肝行氣力強，而少養(yǎng)陰扶正之品。由此可見本方重在行氣，適用于肝氣郁結(jié)甚者。肝郁化火者加清肝瀉火之品，如黃芩、龍膽草、川楝子。后世各醫(yī)家治療肝郁脾虛證多有發(fā)揮，而法不出于疏肝、健脾、肝脾同調(diào)。肝郁脾虛證不僅見于泄瀉病，基于辨證論治和整體觀念，不同疾病的治療亦基于此治則而擬方藥，再隨癥加減。

4 臨床應(yīng)用

患者張某，男性，32 歲，2021 年4 月14 日初診，以“左下腹痛伴大便不成形半年余”為主訴來我院門診就診?；颊哂诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)大便不成形，排便次數(shù)4 ～5 次/d，左下腹有隱痛，伴腹部脹滿不適，排便后腹脹可緩解，大便偶有溏結(jié)不調(diào)；納谷不香，寐尚可，小便如常；舌淡紅，苔薄白，脈細弦。門診見患者時，乃瘦高體型，言語聲低，情緒稍緊張。辰下癥：左中下腹隱痛，隨情緒變化時發(fā)時止，且排便后常可緩解，大便溏結(jié)不調(diào)，先干后稀，以溏為多，排便一日4 ～5 次。中醫(yī)診斷：泄瀉病，證屬肝郁脾虛證。治以疏肝解郁，健脾止瀉。方用四逆散加減，處方如下：醋柴胡10 g、枳實12 g、白芍12 g、烏藥15 g、醋香附10 g、茯苓15 g、烏梅24 g、荊芥10 g、廣藿香10g，水煎服，共服7 劑。二診（4 月22 日）：患者主訴仍時有腹脹、腹痛，大便次數(shù)減為一日2 ～3 次，大便仍溏結(jié)不調(diào)，情緒緊張已緩解。于上方中加醋延胡索10 g、大腹皮10 g、萊菔子20g，水煎服，共服7劑。三診（4 月28 日）：患者主訴服上方后，大便次數(shù)減為一日1 ～2 次，基本成形，腹脹、腹痛癥狀減輕，已不甚影響工作及生活。囑再服上方7 劑以鞏固療效。

按語：患者從體型上可推測其屬肝木型體質(zhì)，此類患者脈多弦，較易生肝相關(guān)之證。交談之際發(fā)現(xiàn)患者情緒稍緊張，平素工作壓力大，精神緊繃，平素飲食不多，食欲不佳。其腹痛隱隱、綿綿不斷，隨情緒變化而癥狀反復(fù)，為肝氣犯脾之癥，癥因脾氣虧虛，故腹痛隱隱，因肝氣疏泄失常，而致疼痛隨情緒變化而反復(fù)，氣行則癥減，氣留滯不行則癥劇。大便溏結(jié)不調(diào)，先干后稀為肝郁脾虛證之表現(xiàn)。陳碩主任用四逆散加減治療，取其疏肝行氣之功，但四逆散旨在疏肝，而未安脾土，故加滲濕健脾之茯苓、酸收斂陰之烏梅，一運一收；又加風(fēng)藥荊芥、藿香，既疏利肝氣，又清散脾濕，助脾陽升發(fā)。余酌加行氣止痛之品，如烏藥、香附。七劑之后，患者諸癥稍減，腹痛仍時有，故加延胡索以加強行氣止痛之用，加大腹皮以行氣除脹，并祛濕利水，使?jié)袢テ⑹?。萊菔子因其能降氣，故常用于治療咳喘上逆之證，而其降氣亦能助肝脾之氣條達，助氣機升降復(fù)常。泄瀉一病，治之要點在肝脾，一在行氣，一在利濕，不過用收澀之品，而是通過調(diào)節(jié)肝脾氣機升降，并風(fēng)藥升脾陽等治法使氣機得暢，脾濕得去。

5 小結(jié)

情志有關(guān)的泄瀉病其證型以肝郁脾虛證為多，而七情病證病源甚繁，涉及臟腑亦多，因此本文從肝、脾等臟腑著手討論情志相關(guān)性泄瀉病發(fā)生的病理機制，探析泄瀉病的中醫(yī)證治。筆者認為，肝郁脾虛證為情志相關(guān)性泄瀉病最主要的證型，疏肝健脾法是其重要的治療大法，并引入一則臨床醫(yī)案加以說明?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的“腦- 腸軸”生理基礎(chǔ)符合本文的核心思路，可參考中醫(yī)七情致病思路，共同研討中西醫(yī)治療手段。西醫(yī)學(xué)中的腸易激綜合征與本文討論的泄瀉病屬同一范疇，本文僅從中醫(yī)角度探析，仍有待結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀生理病理研究，從而更好地為臨床診療提供參考。