中醫(yī)藥治療功能性消化不良的現(xiàn)狀及展望

陳 亮，王旭東，龔 琴，顏曉美

（畢節(jié)市中醫(yī)醫(yī)院，貴州 畢節(jié) 551700）

功能性消化不良（Functional dyspepsia，F(xiàn)D）[1]是指一種涉及胃、十二指腸區(qū)域，且不能通過(guò)器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等進(jìn)行解釋的復(fù)雜癥候群，其臨床主要表現(xiàn)為劍突下疼痛或燒灼感、早飽感、餐后飽脹、噯氣、反酸等。羅馬委員會(huì)2016 年根據(jù)FD 的癥狀特點(diǎn)頒布了最新的Rome- Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，將FD 分為餐后不適綜合征（Postprandial discomfort syndrome，PDS）和上腹痛綜合征（Epigastric pain syndrome，EPS）兩個(gè)亞型[2]。FD 的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要與微炎癥反應(yīng)、胃腸道感染、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常、內(nèi)臟超敏反應(yīng)、腦-腸軸紊亂、心理因素等方面有關(guān)[3]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的多項(xiàng)臨床對(duì)照試驗(yàn)、基礎(chǔ)研究均驗(yàn)證了中醫(yī)藥治療FD 的臨床有效性及安全性。發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)、體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色在治療FD 方面顯得尤為重要。在中醫(yī)歷史古籍、文獻(xiàn)中并無(wú)“功能性消化不良”的病名記載，近現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)本病的證候特點(diǎn)多將其歸于“胃脘痛”“胃痞”“脹滿”“吐酸”等范疇，并提出其中醫(yī)病機(jī)主要是脾虛氣滯、胃失和降[4]。本文就中醫(yī)藥治療FD 的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并展望其發(fā)展前景，以期為臨床上治療本病提供參考依據(jù)。

1 現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)FD 的認(rèn)識(shí)

根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)及FD 的主要臨床表現(xiàn)[2]，發(fā)現(xiàn)本病與中醫(yī)學(xué)中的“胃脘痛”“胃痞”最為接近。2017 年張聲生、周強(qiáng)等[5-6]為了將FD 的中醫(yī)病名與其西醫(yī)診斷、亞型相對(duì)應(yīng)，將EPS 定義為中醫(yī)學(xué)中的“胃脘痛”，將PDS 定義為中醫(yī)學(xué)中的“胃痞”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)· 靈樞》提出“脾足太陰之脈……胃脘痛，腹脹善噫，得后與氣則怏然如衰”，這是最早提出“胃脘痛”的病名及伴隨的癥狀?！拔钙Α敝钤缫惨?jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《黃帝內(nèi)經(jīng)· 素問(wèn)》中的“備化之紀(jì)……其病痞”以及“卑監(jiān)之紀(jì)……其病留滿痞塞”等。近年來(lái)國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道普遍認(rèn)為FD 的發(fā)生、發(fā)展是外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志不調(diào)、勞倦、先天不足等多因素所致，其病理特點(diǎn)以虛實(shí)、寒熱錯(cuò)雜為主，久病者也可入絡(luò)入血[7]。國(guó)醫(yī)大師李佃貴認(rèn)為社會(huì)的變遷、人們生活方式的改變、精神壓力的增大，都會(huì)影響脾胃的功能[8]。脾胃不和，脾氣不升，胃氣不降致濕邪內(nèi)停，聚生濕濁，蘊(yùn)結(jié)成毒，阻滯氣機(jī)，久則瘀血阻滯，形成“濁毒”；毒借濁質(zhì)，濁夾毒性，纏綿膠著侵犯三焦，影響多個(gè)臟腑的功能。李老認(rèn)為“濁毒”為脾胃病的核心病機(jī)，只有祛除“濁毒”之邪，才能恢復(fù)脾胃的運(yùn)化功能，并據(jù)此確立了化濁解毒的治療大法，貫穿本病治療的始終。國(guó)醫(yī)大師路志正通過(guò)多年臨床實(shí)踐，總結(jié)出一整套“運(yùn)脾化濁”的重要學(xué)術(shù)思想[9]?！斑\(yùn)脾化濁”中的“濁”指濁邪，而濁邪主要有兩方面的含義：一是指當(dāng)脾的散精功能出現(xiàn)障礙時(shí)，會(huì)造成精微物質(zhì)運(yùn)用障礙，成為致病因素；二是指濕濁、痰濁。濁邪產(chǎn)生的原因主要為飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞逸失度，引起脾胃運(yùn)化失常，水液代謝紊亂，其為污濁之物，應(yīng)由脾胃運(yùn)化降解，排出體外，如停留在體內(nèi)，則會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

2 FD 的中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀

2.1 FD 的辨證要點(diǎn)及治則

甘愛(ài)萍教授提出FD 的治療雖應(yīng)以健運(yùn)脾胃為本，但更應(yīng)以調(diào)氣為先[10]。脾胃同屬后天之本，為臟腑氣機(jī)上下升降的樞紐，其氣灌溉四旁，以養(yǎng)肝心肺腎，外充于四肢肌膚，故調(diào)五臟氣機(jī)可治脾胃病。路志正教授在脾胃病的防治中提出“持中央，運(yùn)四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤(rùn)燥，納化?！钡膶W(xué)術(shù)思想，并指出“調(diào)升降為燮陰陽(yáng)之根本”[11]。他認(rèn)為升降即為脾升清陽(yáng)、提中氣、布精微、調(diào)他臟，胃降濁陰、排糟粕、傳水谷；若升降得宜，脾升胃降不調(diào)而自調(diào)，四旁自得輸灌，五臟乃安，則諸病漸除。周正華教授在臨床上發(fā)現(xiàn)不同F(xiàn)D 患者的病因病機(jī)亦存在顯著差異，多遵循“氣郁→攻沖→化火→傷陰→成瘀”五步演變過(guò)程，具體演變過(guò)程如下：思慮憂患、嗔怒失度導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，此為第一階段；肝氣郁結(jié)進(jìn)一步發(fā)展，郁極而發(fā)導(dǎo)致肝氣逆亂、疏泄太過(guò)，沖擊人體其他部位，此為肝氣攻沖的產(chǎn)生階段；肝氣閉郁不疏，日久火象漸現(xiàn)，從而進(jìn)入第三階段，出現(xiàn)氣火同??；肝氣聚而化火，損傷肝臟氣分，若氣結(jié)而不散，火灼而不消，則會(huì)向深層營(yíng)分血分侵蝕；并據(jù)此制定了健脾解郁法、調(diào)逆行氣法、清火止痛法、柔肝益胃法四種治療大法[12]。

2.2 FD 的辨證論治

2017 年頒布的《消化系統(tǒng)常見(jiàn)病功能性消化不良中醫(yī)診療指南（基層醫(yī)生版）》[4]將FD 分為肝胃不和、寒熱錯(cuò)雜、脾胃濕熱、脾虛氣滯、脾胃虛寒（弱）5 個(gè)證型，其中以肝胃不和證最為常見(jiàn)。李曉玥等[13]采用和胃湯加減治療肝胃不和型FD，發(fā)現(xiàn)和胃湯加減可有效緩解肝胃不和型FD 患者的臨床癥狀、減輕中醫(yī)證候及促進(jìn)胃排空率，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)胃腸激素和腦腸肽的分泌有關(guān)。鐘招梅等[14]運(yùn)用柴枳平肝湯治療肝胃不和型FD 臨床效果顯著，并提出柴枳平肝湯能夠調(diào)節(jié)患者血清中5- 羥色胺（5-Hydroxy Tryptamine，5-HT）的表達(dá)，提高大腦組織液中神經(jīng)遞質(zhì)的含量，降低生長(zhǎng)抑素的水平。除此之外，魏巍等[15]認(rèn)為運(yùn)用柴枳平肝湯治療肝胃不和型FD 療效顯著的原因還與其能夠提高胃蛋白酶原Ⅱ、神經(jīng)肽S 受體-1 的表達(dá)有關(guān)。李帷等[16]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)運(yùn)用理氣健脾方治療脾虛氣滯證FD 臨床療效確切，治療后FD 患者的中醫(yī)癥狀積分、胃排空功能指標(biāo)、生活質(zhì)量較治療前均得到顯著改善，且對(duì)改善患者的身心健康有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。麥聯(lián)任等[17]通過(guò)觀察加味清中湯治療脾胃濕熱型FD 的臨床療效，發(fā)現(xiàn)加味清中湯能調(diào)節(jié)脾胃濕熱型FD 患者的內(nèi)臟神經(jīng)敏感性和腦腸互動(dòng)關(guān)系，改善近端胃功能，其機(jī)制與降低5-HT、血管活性腸肽、降鈣素基因相關(guān)肽的表達(dá)，提高胃泌素、胃動(dòng)素、胃饑餓素的表達(dá)有關(guān)。

2.3 FD 的中醫(yī)外治療法

李艷偉等[18]通過(guò)文獻(xiàn)回顧，發(fā)現(xiàn)針刺可能通過(guò)刺激機(jī)體傳入感覺(jué)神經(jīng)元及其相關(guān)受體、激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)及脊髓反射中樞，調(diào)控交感和副交感神經(jīng)的活動(dòng)，釋放更多的相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)及胃腸激素，從而達(dá)到調(diào)節(jié)胃腸功能、治療FD 的作用。高珊杉等[19]運(yùn)用偶刺法配合電針治療FD，選取患者的膻中穴、中脘穴、章門(mén)穴、期門(mén)穴、日月穴、天樞穴、內(nèi)關(guān)穴、足三里穴以及T9-12 對(duì)應(yīng)的背俞穴作為主穴，治療的結(jié)果顯示，運(yùn)用偶刺法配合電針治療FD 可起到鎮(zhèn)痛作用，并能有效改善患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量。劉錦棠等[20]通過(guò)觀察溫針聯(lián)合香砂六君湯治療FD 的臨床療效，發(fā)現(xiàn)上述治療方案在調(diào)節(jié)胃腸激素分泌、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、加快胃排空等方面的療效優(yōu)于單用香砂六君湯治療，且能縮短患者的臨床癥狀改善或消退時(shí)間。叢漉彥等[21]運(yùn)用皮部淺刺法治療FD，選取以中脘穴水平為上界限、神闕穴水平為下界限、前正中線左右各旁開(kāi)5 寸為左右界限的任脈皮部、腎經(jīng)皮部、胃經(jīng)皮部和脾經(jīng)皮部作為治療區(qū)域，治療后患者的臨床療效顯著，且皮部淺刺法由于進(jìn)針較淺，從視覺(jué)上消減了患者的緊張感，不易因體位改變而引起彎針、斷針，在保證療效的前提下，具有操作簡(jiǎn)單、患者依從性及配合度較好的優(yōu)勢(shì)?？姶簼?rùn)等[22]運(yùn)用半夏瀉心湯加減聯(lián)合足三里穴、中脘穴、關(guān)元穴中藥穴位敷貼治療FD，結(jié)果顯示，半夏瀉心湯加減聯(lián)合中藥穴位敷貼治療FD具有較好的療效，能有效改善FD 患者的消化道癥狀。陳英英等[23]基于“斡旋中焦”理論運(yùn)用推拿手法治療FD，運(yùn)用揉腹法、按腹法、運(yùn)腹法、捋肝經(jīng)法、推脾經(jīng)法對(duì)患者進(jìn)行推拿治療，結(jié)果顯示，治療后患者的主要臨床癥狀、中醫(yī)證候評(píng)分及胃功能等均較治療前改善，且療效優(yōu)于對(duì)照組（多潘立酮組）。梁曉雅等[24]通過(guò)觀察穴位貼敷聯(lián)合五音療法對(duì)FD 患者癥狀、心理的影響，發(fā)現(xiàn)五音療法能根據(jù)疾病的類型通過(guò)某一音調(diào)起到調(diào)和陰陽(yáng)、疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)、暢通氣血的作用，加之穴位貼敷能調(diào)節(jié)人體功能，二者聯(lián)用能有效提高FD 患者的臨床療效，改善其癥狀、心理和生活質(zhì)量。

3 小結(jié)與展望

FD 是臨床上常見(jiàn)的一種消化系統(tǒng)疾病，因其發(fā)病機(jī)制尚未明確，故現(xiàn)階段臨床上尚無(wú)特效治療藥物。近年來(lái)的研究表明，F(xiàn)D 的發(fā)生與現(xiàn)代人的生活方式、生活壓力密切相關(guān)，此病患者的臨床癥狀多兼有軀體化障礙。西醫(yī)治療FD 主要以促胃腸動(dòng)力、抑酸護(hù)胃、抗幽門(mén)螺桿菌、抗焦慮抑郁等為主，但服藥周期較長(zhǎng)，患者的配合度欠佳，臨床療效不理想。另外，不少FD 患者常合并焦慮、抑郁、緊張等心理問(wèn)題，長(zhǎng)期應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物會(huì)使患者出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。相比之下，中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)。然而，運(yùn)用中醫(yī)藥治療FD 仍然存在一些問(wèn)題需要進(jìn)一步研究解決，如：納入標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、隨機(jī)分組模糊、療效評(píng)估缺乏有效的客觀依據(jù)以及缺少大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)支持等，這些問(wèn)題均可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚?，F(xiàn)階段，F(xiàn)D 的臨床療效評(píng)價(jià)主要以患者的主觀感受為主，這與患者的臨床不適程度、心理因素及生活質(zhì)量等密切相關(guān)。故在評(píng)價(jià)臨床療效時(shí)，不僅要將患者的臨床癥狀改善程度作為一個(gè)觀察指標(biāo)，同時(shí)還要通過(guò)心理相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查以了解其心態(tài)的改善情況，這樣才能更全面地評(píng)價(jià)FD 患者的療效。

綜上所述，F(xiàn)D 的中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在中醫(yī)注重臨證思辨和病證結(jié)合、強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療、一人一方等方面。未來(lái)FD 的中醫(yī)藥治療前景需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、規(guī)范的療效評(píng)價(jià)機(jī)制及遠(yuǎn)期療效的追蹤和隨訪作為支撐，這樣關(guān)于FD 中醫(yī)藥治療的研究才能更加規(guī)范、客觀。相信在不久的將來(lái)，中醫(yī)藥將會(huì)在全世界的功能性胃腸病治療領(lǐng)域發(fā)揮更大的作用。