王好古火熱辨治理論與應用探析?

安 宏，徐世杰，高 雅△

(1.中國中醫(yī)科學院中國醫(yī)史文獻研究所，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700)

熱病診療理論是貫穿中醫(yī)學發(fā)展始終的主題。從《素問·熱論篇》“今夫熱病者，皆傷寒之類也”[1]102，提出熱病的六經傳變思想，到《傷寒論》創(chuàng)新性提出熱病的六經辨證體系；從金元各家的火熱治療思想爭鳴，形成了寒涼、溫補、攻邪、滋陰等學派，到明清溫病學派重構了衛(wèi)氣營血、三焦辨證等火熱病證的診治體系。一言蔽之，火熱類病證的診治理論與方法進步是推動中醫(yī)學發(fā)展的主線之一。

王好古以善治陰證聞名，然而考察其理法方藥涉及火熱病證者近半且鮮有前人發(fā)揮，目前的研究沒有彰顯王好古學術思想的整體性。理清王好古的火熱理論內涵及應用方法，有助于全面掌握其學術思想，凸顯其在易水學派傳承過程的中堅作用和在中醫(yī)學火熱理論發(fā)展中承前啟后的學術地位。

1 火熱理論基礎

1.1 內外一統(tǒng)論

王好古針對當時傷寒與雜病分別論治的主流思想，提出“世人皆知傷寒有法，雜病有方”[2]，但傷寒之法亦是方，雜病之方亦是法。傷寒和雜病相互關聯(lián)，傷寒之內不離乎里，雜病之外不離乎表，在表可發(fā)汗，在里可瀉下，在中可調和。治療之法不變，寒熱溫涼則蘊含其中。王好古將張仲景的六經辨證與張元素的臟腑辨證學說和李東垣的內外傷論結合，聯(lián)系陰證學說，提出融雜病于六經的內外一統(tǒng)論。

王好古認為傷寒與雜病雖然傳變規(guī)律不同，但在傳變過程中可相互影響。傷寒雜病均可出現(xiàn)火熱癥狀，如傷寒治療不當可入里耗傷三陰，并見火熱與虛寒；內傷疾病先損中焦脾胃，傳至三陰，若治療不當，出現(xiàn)心腹不適、往來寒熱或大小便不利等，則為病傳三陽，屬于表里同病。如陰氣居于內，陽氣浮越，逆而上行，至陽明則多見發(fā)熱，至太陽則見頭痛，至少陽則出現(xiàn)寒熱間作。

1.2 陰證學說

在“內外一統(tǒng)論”的基礎上，王好古更加重視太陰、少陰、厥陰三陰病證的治療，并將三陰病統(tǒng)稱陰證，認為陰證病位在肝、脾、腎，病性為虛為寒，辨治較三陽病更為復雜，預后也較差。陰證發(fā)病有內外因素，內因為正氣虛和“內己伏陰”，外因為清邪與濁邪。清邪指霜寒霧露、久雨清濕及山嵐瘴氣等外來邪氣[3]，濁邪包含內傷飲冷和“入腹之霧露”等從外直中臟腑之邪，清濁二邪可單獨致病也可相兼為病。陰證發(fā)病需內外合邪，如《陰證略例·扁鵲仲景例》：“虛人內已伏陰，外又感寒，內外俱病。[4]13”若本氣堅實，內無伏陰，雖遇清濁外邪襲擾，也可不發(fā)陰證。

陰證的火熱癥狀不同于陽證，王好古將其分為陰證似陽與陰盛格陽兩種類型。陰證似陽，指脾腎精氣虧虛而生熱，如《陰證略例·論陰證發(fā)渴》：“陰證口干舌燥，非熱邪侵凌腎經也，乃嗜欲之人，耗散精氣，真水涸竭，元氣陽中脫。[4]67”陰盛格陽，指陰寒過盛，抗拒陽氣于外，如少陰病麻黃附子細辛湯證見“發(fā)熱脈沉”，通脈四逆湯證見“里寒外熱……其人面色赤”等。其中，又以陰證的特殊類型陰毒最為典型，可見發(fā)熱、面赤、口渴甚至煩躁不欲飲水等火熱擾神之象。

1.3 三焦寒熱學說

王好古在《黃帝內經》《難經》三焦學說的基礎上，結合張元素臟腑用藥理論，提出了三焦寒熱學說。他指出：“頭至心為上焦，心至臍為中焦，臍至足為下焦。[5]12”上焦主納而不出，故病易“拂郁，臟氣相熏”；中焦主腐熟水谷，故病易“胃氣上沖，營衛(wèi)不通，血凝不留”；下焦主出而不納，故病易“不闔，清便下重，便數(shù)而難”[5]13。又將上、中、下焦病證各分為寒熱兩類，制成三焦寒熱用藥圖。如上焦熱用連翹防風湯、涼膈湯、清神散等，中焦熱用大承氣湯、調味承氣湯、四順清涼飲等，下焦熱用五苓散、八正散、石韋散等。三焦寒以四逆湯為基本方，上焦寒用桂附丸、胡椒理中丸和鐵刷湯，中焦寒用大建中湯、附子理中湯等，下焦寒用八味丸、還少丹及八味丸[6]。

王好古三焦寒熱學說的意義在于將人體的寒熱癥狀縱向切割為上、中、下三部分，并形成對應的三焦寒熱用藥模式。三焦寒熱學說與陰證學說相互融合，用于解釋陰邪侵犯三焦引發(fā)的不同寒熱癥狀，如清邪質輕易侵犯中上焦，出現(xiàn)頭面浮腫、焮熱、昏蒙等癥；濁邪質重易侵犯中下焦，出現(xiàn)中滿腸鳴、二便不利等癥。當正虛或“內已伏陰”，清濁二邪易相兼致病，三焦無法“通為一氣，衛(wèi)于身”，則表虛里急[7]。

綜上，王好古火熱理論的形成可分解為“合-分-合”三步，提出內外一統(tǒng)論將傷寒、雜病融合為一體，為辨治火熱病證提供統(tǒng)一理論模型，此為第一次“合”；提出三焦寒熱學說與陰證學說，分別對火熱病證的病位進行縱向分割，并討論陰證似陽、陰盛格陽兩種特殊情況下的火熱病證，此為“分”；融合陰證學說與三焦寒熱學說，通過辨陰證確定病性，辨三焦確定病位，進而確定目標方藥綜合治療，此為第二次“合”。因此，內外一統(tǒng)論是火熱病證治療的前提，以陰證學說和三焦寒熱學說為兩個方向，可搭建王好古火熱的辨治步驟。

2 火熱辨治步驟

考察王好古“內外一統(tǒng)論”“陰證學說”“三焦寒熱學說”等理論，他所指火熱并非病機或病邪，而是多指火熱癥狀。因火與熱性質相同僅輕重有別，所謂“熱為火之漸，火為熱之極”，因此，凡發(fā)熱、面赤、目紅、兩脅熱、譫語神昏等火熱癥狀，均屬于王好古火熱理論的辨治對象。

2.1 辨脈為綱

火熱癥狀雖有外感、內傷不同，都應以辨陰陽脈為綱。王好古言：“大抵前后證變之不同，以脈別之，最為有準，不必求諸外證也。[4]85”認為陽脈則大、浮、數(shù)、動、滑，陰脈則沉、澀、弱、弦、微。三陰之脈，太陰脈緩而遲，少陰脈細而微，厥陰脈弦而弱。凡陰證發(fā)熱脈象都符合三陰脈的特征，因此王好古稱：“大率以脈別之為準，諸數(shù)為熱，諸遲為寒，無如此最為驗也。[4]26”

根據火熱癥狀與脈象的關系，王好古分成兩類論治。脈屬沉、澀、弱、弦、微等陰脈者，火熱癥狀為虛，按照陰證論治宜溫補脾腎，消陰散熱；脈屬大、浮、數(shù)、動、滑等陽脈者，火熱癥狀為實，按照三焦寒熱用藥模式，確定火熱癥狀的病位和方藥。

2.2 陰脈溫補脾腎

火熱癥見陰脈者為脈癥不符，多為脾腎精氣虧虛或內伏實寒。

脾腎精氣虧虛屬于王好古所稱“陰證似陽”，為陰證初期，可見外傷于寒，并見面赤目紅、兩脅熱甚、手足自溫、大便難等火熱癥狀?！瓣幾C似陽”者，治宜甘溫除熱法，如以黃芪湯(人參、黃芪、茯苓、白朮、白芍)為基本方，即李東垣“補中益氣湯”意，用于補中除煩散火。若出現(xiàn)火熱沖胸、煩躁等癥，為“陰盛似陽”向“陰盛格陽”發(fā)展，可用調中丸，即黃芪湯去黃芪、白芍加干姜，加重溫補中焦力量，消陰退熱。

內伏實寒即王好古所稱“陰盛格陽”，指體內陰寒過盛，抗拒陽氣于外，出現(xiàn)在外的浮熱口渴、手足躁動不安、脈似洪大等假熱癥。實則身雖熱卻喜蓋衣被，口雖渴但飲水不多，手足雖躁動但神志清楚，脈雖洪大但按之無力?！瓣幨⒏耜枴闭咧我恕盁嵋驘嵊谩?，用大辛大熱之藥速散寒邪，如還陽散、退陰散、火焰散、元陽丹等。同時，還應在辛熱藥中佐以豬膽汁、茶、鹽之類,并反佐服藥，同氣相從，減少格拒。

2.3 陽脈分三焦論治

火熱癥見陽脈者為脈癥相符，王好古認為可按照火熱癥狀在上、中、下三焦分布進行用藥選方。

火熱拂郁上焦，肺失宣發(fā)，心神被擾，癥見發(fā)熱惡寒、身熱汗出、神昏譫語、脈浮數(shù)或兩寸獨大，可以銀翹防風湯輕宣表熱，涼膈湯瀉火解毒，犀角地黃湯清熱除煩?；馃巅杖薪蛊⑽付鄰脑锘?，表現(xiàn)為發(fā)熱、面紅目赤、唇裂舌焦、口干咽燥、便秘腹痛、苔黃或焦黑、脈實數(shù)等，可以承氣湯加減治療。若脾胃熱結，可用四順清涼飲治療血熱擾神?；馃嵩谙陆梗喑霈F(xiàn)水?；蛐钛?，表現(xiàn)為尿少水腫或血瘀出血，可以五苓散化氣行水，抵當湯除熱散瘀，八正散利濕清熱。

若同一火熱癥狀兼見于三焦，可按照兼癥在三焦的分布位置確定用藥。如小便不利，兼見口鼻干燥、發(fā)熱汗出等上焦癥用梔子、黃芩；兼見痞滿、泄瀉等中焦癥用黃連、芍藥；兼見經水失調、下肢瘙癢等下焦癥用黃柏、大黃。若三焦癥狀不突出，可用三黃丸或黃連解毒湯通治三焦熱邪。

2.4 火熱辨治步驟的理論意義

自然哲學的主要任務是從現(xiàn)象中去探究問題并發(fā)現(xiàn)本質。簡單性原則是人類認識自然的重要手段，通過現(xiàn)象簡化，以假設求得問題的解決方式。它的核心是抓住復雜事物的主要矛盾和主要關系，進而突出事物本質，正確地認識世界。

王好古火熱理論體現(xiàn)了這一原則，沒有糾纏于復雜多變的火熱癥狀表象，而是以“內外統(tǒng)一論”為基礎，將外感與內傷統(tǒng)一起來，抓住脈象這一主要矛盾，透過火熱的癥狀表象來認識陰證與陽證的本質。脈象屬陽者，按照三焦寒熱辨證用藥，脈象屬陰者依據火熱癥狀的緩急程度分為“陰證似陽”與“陰盛格陽”，前者以甘溫除熱為主，后者以辛熱散寒回陽為主。如此，王好古通過“脈”提綱挈領地將復雜的火熱辨治簡化為“辨脈分陰陽”“陰證溫補脾腎”“陽證分治三焦”三個簡明易懂的步驟。

3 火熱理論的應用

《陰證略例·海藏治驗錄》內附醫(yī)案8則，涉及火熱辨治者均體現(xiàn)了上述辨治步驟。

3.1 陰狂

寶豐阿磨堆侯君輔之縣丞,為親軍時,飲食積寒,所傷久矣。一日病其脈極沉細易辨……肩背胸脅斑出十數(shù)點，語言狂亂……肌表雖熱，以手按之，須臾冷透如冰……與姜、附等藥，前后數(shù)日，約二十余兩后，出大汗而愈。及見庭中物色，兒童、雞犬，指之曰：“此正我二三日間夢中境物也……愈后起行，其狂又發(fā)，張目而言曰：今我受省札為御馬群大使，如何不與我慶？及診之，脈又沉遲，三四日不大便……與理中丸，三日內約半斤，其疾全愈。[4]83”本案以發(fā)狂為主癥，兼見斑疹、肌熱一派火熱癥狀。王好古前后兩次診脈均為沉細沉遲之陰脈，并據脈認為“侯公之狂，非陽狂之狂，乃失神之狂，即陰也”，判斷依據即“但脈陰為驗”，病機乃“陽為陰逼，上入于肺，傳之皮毛，故癍微出；神不守舍，故錯言如狂，非譫語也”，屬王好古所稱“陰盛格陽”范疇，因此多次使用姜、附、理中等散寒溫中，斂納浮陽。

本案的診斷思路符合王好古以辨脈為先、分陰陽論治的火熱辨治步驟。正如他在本案后附言：“獨取諸脈，不憑外證可也?！睉斪⒁獾氖?，王好古雖然強調脈診在判斷陰陽證候中“一錘定音”的地位，但結合本案“飲食積寒,所傷久矣”的病史，以及“肌表雖熱，以手按執(zhí)，須臾冷透如冰”等兼癥，也提示凡脈證不符必有佐證，應當在診斷時格外留意。

3.2 陽狂

彰德張相公子誼夫之妻許氏……病陽厥怒狂，發(fā)時飲食四五倍，罵詈不避親疏，服飾臨喪，或哭或歌，或以刃傷人，不言如啞，言即如狂，素不知書識字，便讀文選，人皆以為鬼魔。待其靜診之，六脈舉按皆無，身表如冰石，其發(fā)也叫呼，聲聲愈高……予用大承氣湯下之，得藏府數(shù)升，狂稍寧。待一二日復發(fā)，又下之，得便數(shù)升，其疾又寧。待一二日又發(fā)，三下之，寧如舊，但不能食。疾稍輕而不已，下之又五七次，計大便數(shù)斗，疾緩身溫脈生，至十四日，其疾愈，脈如舊，困臥三四日后起蘇，飲食微進，又至十日后得安[4]82。

本案與上案同為發(fā)狂，但見飲食異常、身冷、脈伏不出，看似為陰證無疑。然而，脈伏不出若屬陰脈，則應為“本氣虛”或“內已伏陰”所致，應見身靜食少等癥，而本案見發(fā)狂、飲食倍增則脈伏當為陽熱郁遏。王好古據此判斷本案屬陽證，并依據飲食異常判斷病位中焦，用大承氣湯峻下7次而愈。正如王好古按語所云：“始得病時，語言聲怒非常，一身諸陽盡伏于中，隱于胃，非大下之可乎？”

4 結語

王好古以“內外一統(tǒng)論”“陰證學說”“三焦寒熱學說”等為理論基礎，形成了火熱辨治理論，借助“脈”提綱挈領地將復雜多變的火熱癥狀診治簡化為“辨脈分陰陽”“陰證溫補脾腎”“陽證分治三焦”三步辨治方法。這一辨治模式不僅體現(xiàn)了王好古對易水學派臟腑辨證、甘溫除熱等思想的繼承創(chuàng)新，又彌合了金元以來寒涼、補土、攻邪、滋陰諸醫(yī)派之爭。同時，他的火熱理論對明清以降溫補、扶陽及溫病各派火熱理論的形成也起到了承前啟后的作用。