誤診而行椎體成形術(shù)的老年脊柱結(jié)核原因分析

李邦銀，蒲 育，何 敏

椎體成形術(shù)包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮球囊后凸成形術(shù)(PKP)，是臨床上治療椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)的一種常用方法[1]。由于早期脊柱結(jié)核、老年脊柱結(jié)核、部分不典型脊柱結(jié)核診斷及鑒別困難[2-3]，且部分脊柱結(jié)核可表現(xiàn)為OVCF的椎體內(nèi)裂表現(xiàn)[4]，容易被誤診為OVCF并采用椎體成形術(shù)治療[5]，而脊柱結(jié)核是椎體成形術(shù)治療禁忌證之一[6]。筆者對我院2016年11月—2020年9月收治的院外誤診的并行PKP治療的老年脊柱結(jié)核4例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

【例1】女，62歲。因“胸背部疼痛1年余，PKP術(shù)后6個(gè)月”入院。入院前在院外誤診為胸10椎體壓縮性骨折，并行胸10椎體PKP。查體：下段胸椎棘突及椎旁叩壓痛，雙下肢感覺肌力正常，視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分>7分；結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)陽性，結(jié)核感染T細(xì)胞陽性，紅細(xì)胞沉降率64.0 mm/h，C反應(yīng)蛋白37.3 mg/L，血紅蛋白91.0 g/L。胸椎X線提示：胸10椎體變扁，其內(nèi)見高密度影；胸9～11椎體密度不均勻，相應(yīng)椎間隙狹窄，周圍未見異常軟組織影。胸椎CT提示：胸9～11椎間隙稍變窄，椎體密度不均，可見蟲蝕樣骨質(zhì)破壞影，胸10椎體呈楔形變，內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀致密影，向后壓迫硬脊膜囊，椎管前后徑稍變窄，胸8～11椎旁軟組織腫脹增厚，增強(qiáng)掃描部分呈環(huán)形強(qiáng)化，胸部CT提示：①雙肺多發(fā)感染灶，伴右肺中葉部分肺不張，考慮結(jié)核可能性大；②雙肺門、縱隔內(nèi)多發(fā)鈣化淋巴結(jié)；③雙側(cè)胸膜局部增厚；④胸10～11椎體骨質(zhì)破壞，椎旁軟組織腫脹，考慮椎體結(jié)核可能。根據(jù)檢查結(jié)果臨床診斷主要考慮胸椎結(jié)核，予以異煙肼0.3 g+利福平0.45 g+乙胺丁醇0.75 g+吡嗪酰胺1.5 g+左氧氟沙星0.5 g+利奈唑胺0.6 g，每天1次，行診斷性抗結(jié)核治療，術(shù)前準(zhǔn)備充分后行前路胸9～11椎體結(jié)核病灶清除、骨水泥取出、椎管擴(kuò)大減壓、取肋骨植骨融合、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)后病理提示：肉芽腫性炎伴干酪樣壞死，形態(tài)符合結(jié)核；結(jié)核菌X-PERT快速+耐藥基因檢測:結(jié)核分枝桿菌核酸陽性，利福平突變基因陰性。由于結(jié)核不耐藥，用藥1個(gè)月后停左氧氟沙星和利奈唑胺，定期隨訪。

【例2】女，67歲。因“胸背疼半年，PKP術(shù)后1個(gè)月”入院。入院前在院外診斷腰1椎體壓縮性骨折，并行腰1椎體PKP。查體：胸腰交界段輕微后凸畸形，局部叩壓痛明顯，雙下肢感覺正常，肌力約Ⅳ級(jí)，VAS評(píng)分>7分；入院后PPD陽性，結(jié)核感染T細(xì)胞陽性，紅細(xì)胞沉降率88.0 mm/h，C反應(yīng)蛋白73.0 mg/L。胸椎X線提示：①胸12椎體稍變扁，中下份骨質(zhì)破壞，椎旁軟組織腫脹，考慮感染可能；②腰1椎體內(nèi)見高密度影。胸部CT示：右肺上葉及雙肺下葉斑點(diǎn)、條索影，縱隔鈣化淋巴結(jié)，考慮感染，多系結(jié)核可能。胸椎MRI提示：胸12～腰2椎體骨質(zhì)破壞、椎間隙狹窄，椎旁軟組織腫脹、膿腫形成，病變累及相應(yīng)節(jié)段脊髓，考慮結(jié)核感染所致可能。根據(jù)檢查結(jié)果臨床診斷主要考慮胸腰椎結(jié)核，予以異煙肼0.3 g+利福平0.45 g+乙胺丁醇0.75 g+吡嗪酰胺1.5 g，每天1次行診斷性抗結(jié)核治療，術(shù)前準(zhǔn)備充分后行一期前路胸12腰1椎體病灶清除、骨水泥取出、椎管擴(kuò)大減壓、取髂骨植骨融合+二期后路胸腰椎內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)后病理：上皮肉芽腫性病變，朗漢斯細(xì)胞增生，符合結(jié)核表現(xiàn)；結(jié)核菌X-PERT快速+耐藥基因檢測:結(jié)核分枝桿菌核酸陽性，利福平突變基因陰性。按期出院，定期隨訪。

【例3】女，80歲。因“腰痛3月余，PKP術(shù)后2個(gè)月”入院。入院前在院外誤診為胸12、腰1椎體壓縮性骨折，并行胸12、腰1椎體PKP。查體：胸腰交界段后凸畸形，局部叩壓痛明顯，雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)麻木，雙下肢肌力約Ⅲ級(jí)，VAS評(píng)分>7分；院外PKP穿刺病理活檢提示：干酪樣壞死伴慢性炎癥，可疑肉芽腫形成，查抗酸桿菌陽性。入院檢查：C反應(yīng)蛋白64.0 mg/L，紅細(xì)胞沉降率43 mm/L；腰椎X線提示：①腰椎退行性改變；②胸12、腰1椎體改變，考慮慢性感染可能，不除外結(jié)核所致。胸椎CT提示：胸12椎體及腰1椎體骨質(zhì)破壞伴椎旁軟組織腫脹，多系結(jié)核伴冷膿腫形成。肺部CT提示：雙肺彌漫粟粒結(jié)節(jié)影、斑片影及磨玻璃影，考慮感染，結(jié)核待排。胸椎MRI提示：胸12椎體及腰1椎體骨質(zhì)破壞伴椎旁軟組織腫脹，考慮結(jié)核伴冷膿腫形成可能性大?；颊呙鞔_診斷胸腰椎結(jié)核，調(diào)整抗結(jié)核治療方案為：異煙肼0.3 g每天1次+利福噴汀0.45 g每周2次+乙胺丁醇0.75 g每天1次+左氧氟沙星0.4 g每天1次，術(shù)前準(zhǔn)備充分，行后路胸12～腰1椎體結(jié)核及椎旁膿腫清除、胸12腰1左側(cè)椎板切除、椎管減壓、取髂骨椎間植骨融合及后外側(cè)植骨融合、胸9～腰4釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)后病理結(jié)果：干酪樣壞死伴慢性炎癥，可疑肉芽腫形成，見陽性桿菌。按期出院，定期隨訪。

【例4】男，64歲。因“腰痛伴右下肢疼痛3個(gè)月，PKP術(shù)后1個(gè)月”入院。入院前院外誤診為腰4椎體壓縮性骨折，并行腰4椎體PKP。查體：腰3～5椎體棘突及椎旁壓痛，右小腿外側(cè)感覺功能減退，雙下肢肌力正常，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)(+)，VAS評(píng)分>7分；院外穿刺病理檢查提示：上皮肉芽腫性病變伴類上皮細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞增生及干酪樣壞死，結(jié)核可能。入院后PPD陽性，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測陽性，C反應(yīng)蛋白79.74 mg/L，紅細(xì)胞沉降率71 mm/h；腰椎X線提示：腰椎退行性變，腰4椎體內(nèi)高密度影；腰椎CT提示：①腰椎退行性改變；②腰4椎體術(shù)后改變。胸部CT提示：右肺中葉結(jié)節(jié)，其內(nèi)見爆米花樣鈣化影，考慮肺錯(cuò)構(gòu)瘤？患者明確診斷腰椎結(jié)核，入院后調(diào)整抗結(jié)核治療方案為：異煙肼0.4 g+利福平0.6 g+乙胺丁醇1.0 g+吡嗪酰胺1.5 g，每天1次，術(shù)前準(zhǔn)備充分后行前路腰3～4椎體結(jié)核病灶清除、骨水泥取出、椎管擴(kuò)大減壓、取髂骨植骨融合+后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)后X-PERT檢查提示：見結(jié)核桿菌，利福平耐藥，最終調(diào)整抗結(jié)核治療方案：莫西沙星0.4 g每天1次+阿米卡星0.5 g每天1次+丙硫異煙胺0.7 g每天1次+環(huán)絲氨酸0.25 g每天2次+吡嗪酰胺1.5 g每天1次+利奈唑胺0.6 g每天1次。病理結(jié)果：上皮肉芽腫性病變，見朗漢斯巨細(xì)胞增生及大量干酪樣壞死。按期出院，定期隨訪。

2 結(jié)果

4例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間120～305 min，出血量300～900 ml，出院時(shí)疼痛明顯改善，VAS評(píng)分均<3分。4例均獲隨訪，隨訪時(shí)間2～3年。出院后3個(gè)月時(shí)隨訪，除例3 VAS評(píng)分為1分外，其余均為0分；有神經(jīng)損害的例2、例3、例4神經(jīng)功能評(píng)分均達(dá)到美國脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí)E級(jí)。出院后6個(gè)月時(shí)隨訪，所有病例植骨基本融合；出院后2年時(shí)隨訪，除例1、例2 VAS評(píng)分為1分，其余均為0分，所有患者ASIA分級(jí)均為E級(jí)，植骨融合達(dá)到Briwell分級(jí)的Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白正常，結(jié)核治愈。

3 討論

3.1OVCF與脊柱結(jié)核鑒別要點(diǎn) OVCF多見于老年人，多有輕微外傷或彎腰活動(dòng)史，脊柱結(jié)核可發(fā)生于任意年齡段，無明確誘因或外傷史；臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸方面：OVCF主要表現(xiàn)為骨折部位脹痛，翻身疼痛,咳嗽、深呼吸時(shí)疼痛明顯，隨著時(shí)間推移，疼痛可逐漸好轉(zhuǎn)，脊柱結(jié)核除有上述癥狀外，可能還伴隨有結(jié)核中毒癥狀，在不治療情況下，疼痛癥狀會(huì)逐漸加重；影像學(xué)檢查方面：OVCF行X線檢查見椎間隙正常，椎體為壓縮楔狀改變，CT可見骨折線及骨碎片，MRI在T1WI可見椎體內(nèi)低信號(hào)骨折線信號(hào)，椎體后上緣可向后突出，并可保留部分正常信號(hào)，T2WI見椎體呈高信號(hào)。脊柱結(jié)核X線檢查早期可無異常，后期見椎間隙狹窄，CT可見椎體內(nèi)細(xì)小的死骨、空洞病灶或膿腫的形成，MRI在T1WI見混雜低信號(hào)或均勻信號(hào)，T2WI見混雜高信號(hào)或部分呈均勻高信號(hào)，MRI在OVCF與早期脊柱結(jié)核的診斷和鑒別診斷中具有重要意義[7]。

3.2誤診原因分析 就客觀因素而言，早期脊柱結(jié)核可無結(jié)核中毒癥狀，影像學(xué)檢查可不典型，單純地依靠影像學(xué)檢查結(jié)果，確實(shí)很難與OVCF鑒別，存在一定的誤診率[2-4,7]。就主觀因素而言，在缺乏結(jié)核中毒癥狀全身表現(xiàn)的情況下，醫(yī)生對脊柱結(jié)核警惕性不高，診斷思維局限，未充分認(rèn)識(shí)到脊柱結(jié)核病變多樣性。過分依賴單一的影像學(xué)結(jié)果。早期脊柱結(jié)核主要癥狀可能就是脊柱局部的疼痛，患者往往因“疼痛”就診于綜合醫(yī)院骨科，醫(yī)生往往首選X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查，影像學(xué)檢查有椎體楔形變、骨髓水腫信號(hào)等OVCF影像學(xué)表現(xiàn)，加之患者年齡較大，會(huì)慣性的傾向于診斷OVCF，從而忽略詳細(xì)詢問病史，缺失結(jié)核診斷必要的醫(yī)技檢查。椎體成形術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，患者住院時(shí)間短，一般術(shù)后第2天就可出院，還未來得及觀察疼痛變化情況，患者已經(jīng)出院，缺乏對后期的隨訪。

3.3防范誤診措施 脊柱結(jié)核確診困難，需從病史、體格檢查結(jié)果、醫(yī)技檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果綜合考慮。①骨科醫(yī)生需夯實(shí)專業(yè)知識(shí)，增加結(jié)核相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備，熟練掌握脊柱結(jié)核的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)方面知識(shí)，開闊思維，提高對脊柱結(jié)核的警惕性。②注重病史詢問，包括對疾病發(fā)病時(shí)間、誘因、疼痛性質(zhì)、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛緩解或加重因素、伴隨癥狀、治療經(jīng)過等，以便與相似疾病加以鑒別。本組4例中，均無明確誘因，也無外傷史，疼痛持續(xù)時(shí)間最短1個(gè)月，最長1年余，僅從這些方面就不能只考慮OVCF，還需考慮其他疾病。本組4例術(shù)前無一例行結(jié)核相關(guān)篩查。③骨科醫(yī)生很注重影像學(xué)檢查及其結(jié)果的分析，但出于專業(yè)原因，可能會(huì)忽略與結(jié)核診斷相關(guān)的PPD、結(jié)核感染T細(xì)胞、結(jié)核感染雙因子、結(jié)核抗體、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等檢查，這些檢查具有較高的敏感性，在結(jié)核診斷過程中具有一定的臨床意義。本組4例術(shù)前無一例行結(jié)核相關(guān)篩查。④胸部CT可作為常規(guī)檢查，可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病中發(fā)病率最高的肺結(jié)核，從而進(jìn)一步佐證脊柱結(jié)核的診斷。入院后4例胸部CT檢查均提示肺部有斑片、結(jié)節(jié)影，其中有3例提示結(jié)核可能。在骨科實(shí)際診治過程中，往往不會(huì)常規(guī)行胸部CT檢查，容易導(dǎo)致疾病漏誤診。⑤病理檢查作為診斷脊柱結(jié)核的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]，必要時(shí)可通過C型臂引導(dǎo)下椎體穿刺活檢術(shù)取得標(biāo)本，標(biāo)本送病理檢查、X-PERT MTB/RIF、基因組二代測序[9]等，一般均能確診。⑥對老年不典型脊柱病變，通過上述手段仍不能除外脊柱結(jié)核的，在充分溝通的情況下可試行診斷性抗結(jié)核治療，定期隨訪，觀察脊柱病變、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、疼痛變化情況，不要盲目行椎體成形術(shù)，避免帶來不良后果。

3.4誤行椎體成形術(shù)后的脊柱結(jié)核治療 規(guī)范抗結(jié)核治療是治療脊柱結(jié)核的根本方式[10]，當(dāng)臨床診斷考慮脊柱結(jié)核后需盡快予抗結(jié)核治療，但對于誤行椎體成形術(shù)的脊柱結(jié)核患者，由于骨水泥殘留，單純抗結(jié)核治療效果較差，疼痛會(huì)持續(xù)存在，均需手術(shù)干預(yù)。手術(shù)主要目的在于：取出骨水泥、徹底清除結(jié)核病灶，減少結(jié)核菌負(fù)荷，利于控制結(jié)核[11]；重建脊柱穩(wěn)定性，減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。對于結(jié)核病灶清除而言，最徹底的方式是通過前路手術(shù)方式，在直視下清除病灶，病灶清除徹底，骨水泥容易取出，在取出骨水泥的過程中不易對周圍組織造成損傷。老年患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，病灶清除后的椎間植骨，提倡自體髂骨的三面皮質(zhì)骨植骨，避免因鈦籠下沉導(dǎo)致的植骨不融合，影響治療效果[12]。對于老年脊柱結(jié)核內(nèi)固定而言，后路內(nèi)固定更加牢固。本研究4例中，除例3采用后路病灶清除髂骨植骨內(nèi)固定外，其余3例均采用前路病灶清除、髂骨植骨、后路內(nèi)固定的手術(shù)方式，所有患者術(shù)后VAS評(píng)分明顯降低，末次隨訪時(shí)紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白正常，內(nèi)固定在位，植骨融合達(dá)到Bridwell分級(jí)的Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)核治愈。