基于“情志—三焦—相火”軸論治情志病

程文靜 劉樸霖 閻兆君

情志病是指因情志異常表達(dá)而出現(xiàn)的一種疾病，歷代醫(yī)家大多提倡從肝[1]、脾[2]、心腎論治[3]等。五臟藏神魂魄意志，衍生喜怒憂思悲恐驚等情緒，僅用單一臟腑來(lái)闡釋情志病的發(fā)病機(jī)制略顯單薄。相火起于命門通過(guò)三焦布散于五臟，不僅是推動(dòng)五臟功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要物質(zhì)，也是五臟產(chǎn)生人體情志活動(dòng)的重要參與者[4]。相火在正常情況下溫養(yǎng)五臟，推動(dòng)五志化生七情，若相火亢盛，七情表達(dá)過(guò)激出現(xiàn)從陽(yáng)的陽(yáng)證情志病表現(xiàn)，若相火不足，七情表達(dá)遲滯出現(xiàn)從陰的陰證情志病。故本文建立“情志-三焦-相火”軸闡述正常情志活動(dòng)的運(yùn)行規(guī)律及情志病的發(fā)病機(jī)制。根據(jù)相火是產(chǎn)生情志活動(dòng)的本源物質(zhì)，故以相火為重心，討論情志病的治療原則。

1 三焦是相火發(fā)揮功能的通道

1.1 相火是推動(dòng)生命活動(dòng)的重要物質(zhì)

相火首見于《素問(wèn)》[5]，主指天地運(yùn)氣。直至金元，相火才正式被關(guān)注討論。如“右腎屬火，游行三焦，興衰之道由于此，故七節(jié)之旁，中有小心，是言命門相火也”[6]，“相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也” “兩腎有水火之異”[7]，初步探究了相火的位置，藏于右腎命門之中。朱丹溪擴(kuò)張了藏相火的部位，肝腎均藏有相火，并指出“天非此火不能生物，人非此火不能有生”“是動(dòng)皆火，相火易起”[8]，相火是推動(dòng)生命活動(dòng)的重要物質(zhì)，但易受影響而致病。明清醫(yī)家張景岳、趙獻(xiàn)可補(bǔ)充相火學(xué)說(shuō)，認(rèn)為五臟均有君相之火，“析言職守則臟腑各有君相，謂志意所出無(wú)不以乎形質(zhì)也”[9]。五臟均有各自的職能定位，從相火以位的功能特性來(lái)看，五臟均當(dāng)藏有相火，但相火主要藏于命門。裴一中[10]認(rèn)為君相火是一體的，即君火即相火，相火即君火?！跋嗷鹫撸淳鹬l(fā)用也，流行于天地之間以布生生之化于不窮者也，……故相名焉，非有二也”。

筆者認(rèn)為火不分君相，只是守和動(dòng)的區(qū)別，守在內(nèi)為君，動(dòng)在外為相。命門之中有真火真水(《普濟(jì)本事方》)，真火即所謂君火，真火蒸騰氣化，外散即相火，相火沿通道布散于五臟，五臟所藏相火即五臟君火，五臟君火的向外布散即五臟相火，五臟相火維持人的生命活動(dòng)?！熬馂轶w，相火為用”[11]，君相一體，則相火就兼具以明、以位的雙重作用，“心之神，肺之氣，脾胃之倉(cāng)廩，肝膽之勇謀，兩腎之技巧”[9]皆出自相火的正常流轉(zhuǎn)。故相火是推動(dòng)生命活動(dòng)的重要物質(zhì)?！夺t(yī)貫》中趙獻(xiàn)可將相火的功用比喻為“元宵鰲山走馬燈”，相火正常，則燈轉(zhuǎn)自如，火滅則燈停，突出了相火維持和促進(jìn)機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)的作用。

1.2 相火以三焦為通道運(yùn)行

三焦是有名有形的器官[11-12]。依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》記載，三焦歸屬六腑，六腑者實(shí)而不滿，應(yīng)為有形器官。因此后文中對(duì)三焦位置概述為上焦出胃口，貫膈注胸中，中焦出上焦之后，亦并胃中，下焦別回腸，注于膀胱之中。“膀胱”是指以腹膜為其外壁的盆腔[13]，同理中焦為包繞脾胃的膜，上焦為包繞心肺的膜，且上中下的膜具有連貫性。唐容川稱這種膜為“網(wǎng)油”，其根蒂在命門?！队?guó)報(bào)》報(bào)道的最新研究顯示在重要臟器周圍存在一種新器官——間質(zhì)，間質(zhì)的作用類同于網(wǎng)油，為三焦為有形器官的最新有力論證。三焦作為有形六腑之一，瀉而不藏是其生理特性，因此三焦最主要的功能屬性為通道屬性。

人體生命活動(dòng)依賴于氣機(jī)的升降出入，三焦是氣機(jī)運(yùn)行的通道。三焦與五臟相通，真氣通過(guò)三焦至五臟，助五臟完成生命活動(dòng)。“三焦者，人之三元之氣也，號(hào)曰中清之府，統(tǒng)領(lǐng)五藏六府營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò)左右上下之氣也”[14]。三焦統(tǒng)領(lǐng)五臟，主要在于其所行之氣為先天之真氣[7]。真氣“在下焦為元?dú)猓谥薪篂橹袣?，在上焦為大氣”[15]，受不同部位的臟腑影響，行使不同功能。因此臟腑的氣機(jī)升降依賴于三焦，三焦是運(yùn)行臟腑之氣的通道。

氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)依賴于相火的溫煦作用，又包含相火的運(yùn)動(dòng)，所以三焦亦是相火發(fā)揮功能的通道。氣機(jī)的本質(zhì)是人體所有氣態(tài)生命物質(zhì)(包括元、營(yíng)、衛(wèi)、宗、谷氣等)即生命能量在體內(nèi)運(yùn)行變化的機(jī)理，其中以命門元?dú)鉃楸?。“水中之火乃先天真之一氣，處于坎中，與后天胃氣相接而化，實(shí)生生之本”[9]。相火屬于真陽(yáng)元?dú)?，相火的運(yùn)動(dòng)是氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的一部分。三焦乃元?dú)庵诺?，其中元?dú)鉃樵?yáng)元陰二氣合一的氣，以元陽(yáng)為主導(dǎo)[16]，“氣者陽(yáng)也，陽(yáng)行一寸，陰行一寸……可知陽(yáng)者，陰之主也，陽(yáng)氣流通，陰氣無(wú)滯”。元?dú)鈱?shí)為命門之所出，受命門相火(即元陽(yáng))引導(dǎo)，流行全身，履行氣機(jī)升降出入的職責(zé)。故三焦是相火發(fā)揮功能的通道。

2 “情志—三焦—相火”軸是情志病的病機(jī)軸

2.1 “情志—三焦—相火”軸的生理病理基礎(chǔ)

情志是人體對(duì)外界客觀事物的不同反映，是生命的正?，F(xiàn)象，但在突然、強(qiáng)烈或長(zhǎng)期性的情志刺激下，機(jī)體不能適應(yīng)這種強(qiáng)度，就會(huì)導(dǎo)致情志相關(guān)疾病的發(fā)生?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》首次提出五臟和情緒的關(guān)系，“人有五臟化五氣，以生喜怒思憂恐”。五志即內(nèi)經(jīng)之中五臟神“神魂魄意志”，五志為五臟先天所獲，與人的性情稟賦差異相關(guān)，與后天對(duì)某種情緒易獲得相關(guān)?！靶灾姓撸橐病?，情緒本質(zhì)是五志對(duì)外界活動(dòng)的體驗(yàn)。故五志的識(shí)神過(guò)程又是與情緒相關(guān)的后天過(guò)程。識(shí)神是指精神心理活動(dòng)。因此五志衍生情緒，又反受情緒影響，因此情志病又可以看作是情緒影響下的識(shí)神障礙和單純情緒不良兩種，但后者最先出現(xiàn)，若長(zhǎng)期維持不變，會(huì)發(fā)展為前者。故精神疾病指南對(duì)精神類疾病的定義有持續(xù)時(shí)間的約束。

情志藏于五臟，與相火既有生理相關(guān)，又存在病理相關(guān)。相火是五臟溫養(yǎng)化生情志的動(dòng)力，故相火與情志相關(guān)。朱丹溪從情志引發(fā)相火妄動(dòng)角度，提出五志之火。性為物所感，性即情緒，情緒波動(dòng)影響五臟亢陽(yáng)，亢陽(yáng)動(dòng)則發(fā)為五志之火?！跋嗷鹬?，又有臟腑厥陽(yáng)之火，五志之動(dòng)，各有火起”[8]，受情緒影響，五志表達(dá)過(guò)亢，五志之火易引五臟相火妄動(dòng)。五志受情緒影響在一定范圍內(nèi)波動(dòng)，則相火“動(dòng)皆中節(jié)”，正如“隨怒隨消者，未必致病”[9]。若五志過(guò)極超過(guò)自我調(diào)試范圍，使三焦氣機(jī)流轉(zhuǎn)不利，相火離位妄動(dòng)。五志之火基于“五臟氣化”對(duì)相火產(chǎn)生影響。肝主疏泄，怒則肝氣上升，相火隨肝氣上沖頭面，故憤怒者表現(xiàn)為面紅目赤的火的征象；肺主治節(jié)，悲則氣消，則氣機(jī)內(nèi)斂，相火上升不及，故悲憂者表現(xiàn)為悲哀、懶動(dòng)的陽(yáng)內(nèi)斂征象，此外，氣機(jī)內(nèi)斂也會(huì)一定程度出現(xiàn)瘀血、痰飲等病理物質(zhì)，也會(huì)波及臟腑氣機(jī)和相火代謝；脾主運(yùn)化，思則氣結(jié)，中焦納運(yùn)不健，相火充養(yǎng)乏源，或脾胃樞紐失職，相火郁中發(fā)熱，故思慮者可表現(xiàn)為從陽(yáng)、從陰兩種狀態(tài)；腎主封藏，恐則氣下，本有腎志不足，相火力微，故恐懼者表現(xiàn)為小便自出，心神無(wú)主的腎氣不攝的癥狀；心主神明，喜則氣緩，緩可緩解血脈緊張度，使血從心暢通無(wú)阻發(fā)出，繼而產(chǎn)生愉悅感，過(guò)度喜樂(lè)，使相火外散，神失所養(yǎng)，故狂喜者表現(xiàn)為神渙散的心氣外泄的癥狀。

相火與情志是雙向影響關(guān)系，相火也可引起情志的改變。脾失健運(yùn)，相火郁熱擾動(dòng)胃火上蒸心神，可見胃脹、心煩；相火不足，不能溫煦五臟，出現(xiàn)納呆、畏寒、懶動(dòng)懶言、繼而引發(fā)情緒、精神心理異常改變。

五臟在相火溫煦下溫養(yǎng)化生五志，五志與相火通過(guò)五臟氣機(jī)互相影響。正常情況下三焦的通暢，相火以位，五臟正?；逯臼潜３志裼鋹?，情志調(diào)達(dá)的關(guān)鍵。當(dāng)三者其中之一發(fā)生突然劇烈的或長(zhǎng)期的改變，則會(huì)引發(fā)情志類疾病，故“情志—三焦—相火”軸是情志病的病機(jī)軸。

2.2 “情志—三焦—相火”軸的治病環(huán)節(jié)

“情志—三焦—相火”軸是類比于反射弧提出的情志病病機(jī)軸，生理情況下，相火起于命門、循三焦、至五臟、溫煦五臟化生五志。五志在相火作用下如環(huán)般工作，使人體維持“志意和，精神專，悔怒不起，五臟不受邪”的生理狀態(tài)。“情志—三焦—相火”軸是情志正常工作的示意軸，軸上的每一環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)誤都會(huì)導(dǎo)致情志病的發(fā)生。

病理狀態(tài)下異常的情志會(huì)反作用于相火而生病。情志活動(dòng)的產(chǎn)生是相火推動(dòng)臟腑氣化與外界事物刺激雙重作用下的產(chǎn)物[17]。所以外界事物刺激會(huì)引發(fā)異常的情志活動(dòng)，然后作用于臟腑及相火出現(xiàn)身體不適改變。如社會(huì)地位或生活環(huán)境的改變，先貴后賤者易悲憂過(guò)度，致相火上升不及而“脫營(yíng)”。

三焦是相火運(yùn)行的通道，三焦不暢通，也會(huì)影響相火的功能?！吧w三焦司納、司化、司出，本諸元?dú)狻盵18]，元?dú)?相火)推動(dòng)三焦內(nèi)水液代謝。若相火不足，水液停聚不同部位引發(fā)痰飲。痰飲易蒙蔽心神，出現(xiàn)神昏癡呆等癥狀，或臟腑蘊(yùn)熱，煎灼水飲，化生痰熱，引相火妄動(dòng)，發(fā)生癲狂。

再者相火本身也可致病。相火寄于肝腎精血，以肝腎之陰為物質(zhì)基礎(chǔ)，是水中之火，動(dòng)中有守，動(dòng)而中節(jié)[19]。故肝腎之陰不足亦可引起相火失位循三焦至五臟為病。此外腎陽(yáng)虧虛相火、不足是發(fā)生抑郁癥的根本[20]。腎陽(yáng)不足，相火生化乏源，溫煦功能減退，則見情緒低落的改變。

2.3 “情志—三焦—相火”軸的致病關(guān)鍵點(diǎn)

“情志—三焦—相火”軸中，致病的關(guān)鍵點(diǎn)在于相火。相火可概括為三種病理狀態(tài)[21]。一是失位之火?！拔弧笔侵赶嗷鹪诒疚??！吧訇?yáng)相火非得其時(shí)則為邪”，非其時(shí)的六淫觸動(dòng)相火[22]，游移三焦，或上為龍雷之勢(shì)，或下為賊邪陰火，病程短，預(yù)后良好，一般不易引起情志改變。另外相火不能布散，或布散太過(guò)都是相火失位的表現(xiàn)。大致分為肝腎陰虛不能制約相火、三焦不利相火郁滯和悲思過(guò)度相火不升三種。五臟均有相火，但主歸命門，命門真陰不足，水不能藏火，如水淺不能藏龍，相火上燔或灼下，不在其位，即肝腎陰虛不能制約相火。三焦通道不利，相火與痰飲、瘀血、氣郁等病理產(chǎn)物糾纏，蒙蔽神竅，不能溫養(yǎng)臟腑情志，不在其位。悲思過(guò)度，肺金克制肝木升發(fā)，降多升少，相火溫煦之力不足，不在其位。

二是亢盛之火，即五臟相火妄動(dòng)，尤以心肝多見。心主神，為精神之舍，“然情志之傷，雖分五臟，而必本歸于心”。肝主魂，另曰“魂者，神之別靈”“附氣之神者精神性識(shí)，漸有所知”，故魂由神所衍生，具備情緒思維活動(dòng)。神魂都屬于高級(jí)的精神活動(dòng)。高級(jí)的精神活動(dòng)更容易受外界刺激而出現(xiàn)情緒改變。此外結(jié)合五臟特性，心肝具為陽(yáng)臟，主升，故更易引發(fā)臟腑相火妄動(dòng)。

三是虛衰之火，右腎命門相火不足。任物者謂之心，接觸外界事物后首先會(huì)在心神留下痕跡，這個(gè)痕跡存在感過(guò)強(qiáng)，則引發(fā)志的行為。志是意之所存，使本體有目的地進(jìn)行一項(xiàng)任務(wù)。如果相火不足，不能充養(yǎng)心神，就不能達(dá)成強(qiáng)“痕跡”的前提條件，志的目的性就會(huì)減弱，出現(xiàn)癡呆、興趣減少的癥狀。

根據(jù)臨床相火狀態(tài)總體上可分為兩類，陽(yáng)證和陰證。陽(yáng)證者大致概括為相火妄動(dòng)，陰證者相火不足抑或悲思過(guò)度相火不升，溫煦促進(jìn)臟腑氣化功能減退。陽(yáng)證和陰證的治療應(yīng)以相火為根本，以調(diào)整臟腑氣機(jī)和三焦通暢為輔助，使氣順情調(diào)。

3 以三焦為通道散相火是治療陽(yáng)證情志病的治療法則

臨床可劃分為虛實(shí)兩種，實(shí)火為起病之初尚未見津液耗傷之狀，患者僅有情感上的不調(diào)達(dá)，而沒(méi)有出現(xiàn)明顯的軀體不適；虛火為久病，體內(nèi)精微物質(zhì)的耗傷，在情緒改變的同時(shí)出現(xiàn)軀體不適，但虛火多為虛實(shí)參雜之證。臨床可以“三焦為通道散相火”為治療原則，具體治療時(shí)當(dāng)實(shí)則瀉之，虛則養(yǎng)陰，辨證施治。

3.1 實(shí)火當(dāng)散

3.1.1 上焦心火擾神當(dāng)瀉火養(yǎng)心 心為神之主，受相火資助生君火，發(fā)生精神、意識(shí)、思維等活動(dòng)?！昂涎灾?，則神藏于心，而凡情志之屬，惟心所統(tǒng)，是為吾身之全神也?！惫饰逯具^(guò)極最易傷心，心火內(nèi)熾，相火妄動(dòng)，神明不安，當(dāng)治以直折心火，養(yǎng)心安神。

清心火可從兩方面入手。其一，順應(yīng)心的功能特性，以降為順，可與梔子。梔子善清熱，尤善消熱證心煩、懊惱，臥不安[22]?！堆芰x》記載梔子為苦寒之藥，具有堅(jiān)陰的作用，堅(jiān)陰者，可直清里熱，防止熱耗傷陰津[23]。常以淡豆豉配伍施治。臨床主要用于陽(yáng)證情志病的治療，如焦慮癥、神經(jīng)官能癥、精神分裂癥等治療。其二，順應(yīng)肝的生理特性，佐以升散。肝為心之母，肝的氣機(jī)失?？梢杂绊懶牡臍鈾C(jī)升降，即母病及子。肝體陰而用陽(yáng)，重點(diǎn)在于調(diào)達(dá)，可加予柴胡、半夏。

3.1.2 中焦脾郁不運(yùn)當(dāng)散火健脾 患者情緒低落，不欲飲食，兼有煩躁，當(dāng)是脾郁不運(yùn)。中焦脾胃是氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的樞紐，脾氣郁滯，三焦運(yùn)轉(zhuǎn)不利，相火不能上至于心，君火不足，人則不喜。相火隨脾氣郁于中焦化熱，熱擾胸膈，則煩躁。治療時(shí)可與辛開苦降之品，散郁熱運(yùn)脾胃。

中焦辨證應(yīng)分清實(shí)積與虛痞。實(shí)積者，應(yīng)通腑除積，首選大黃。治療時(shí)大黃的治療劑量與患者的神志清醒程度相關(guān)，投入量在2～60 g之間。一般患者表現(xiàn)為失眠多夢(mèng)、焦慮、植物神經(jīng)功能紊亂者用量少為2～10 g，若患者陽(yáng)旺躁狂、越垣登屋、不認(rèn)親疏，出現(xiàn)神志狂亂的表現(xiàn)，可與30～60 g 治療。虛痞當(dāng)施以辛開苦降法?！巴廖恢?，其泄以苦……陽(yáng)明之復(fù)，治以辛溫”?？嗪莒顫袂鍩?，重塑脾胃內(nèi)環(huán)境，辛散之品順應(yīng)脾氣、相火上升之性，引邪氣從上出。選方以仲景瀉心湯為主，藥對(duì)首推“半夏—黃連”。

3.2 虛火當(dāng)補(bǔ)

腎陰虛當(dāng)滋陰養(yǎng)血。相火是潛藏于腎的水中之火，受肝腎真陰的制約。常見于兩種患者：其一患者素體陰虛，相火相對(duì)亢盛臨床可見病人“善悲恐，如人將捕之”；其二患者長(zhǎng)期抑郁煩躁，引相火妄動(dòng)，煎灼真陰致病。心主神，心火受情志化火影響而亢盛，逆?zhèn)饔诟?，肝體陰而用陽(yáng)，肝陽(yáng)感心火而亢,肝失條達(dá)，腎中相火妄動(dòng)，合而劫傷肝腎真陰?？梢酝ㄟ^(guò)滋養(yǎng)肝腎之陰以引火歸元。治療上可瀉南補(bǔ)北，交通心腎。泄心火以澄源，即清上焦熱源；補(bǔ)腎水即滋養(yǎng)真陰，平降相火，從而起到調(diào)節(jié)情志病的作用。

張志遠(yuǎn)[22]施以交通心腎、瀉南補(bǔ)北的治療方法，常選用“黃連—何首烏”“黃連—阿膠”等藥對(duì)。其認(rèn)為，黃連是“守藥”，黃連可除煩止嘔固腸，其治療心中煩躁是以寒退熱，非有肅降之功。首烏、阿膠均為入腎滋養(yǎng)真陰之品。結(jié)合筆者前言，三焦是傳導(dǎo)通路，相火和五臟即通路的兩端，當(dāng)通路暢通，兩端異常為病時(shí)，可用黃連固守上焦，用滋陰藥物堅(jiān)固下焦，各守其職則人安身和。

4 以三焦為通道調(diào)暢氣機(jī)、溫煦相火是治療陰證情志病的治療法則

陰證情志類疾病主要對(duì)應(yīng)的是抑郁癥、精神分裂病的情感淡漠等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名。臨床可以“三焦為通道調(diào)暢氣機(jī)、溫煦相火”為治療原則，具體治療時(shí)當(dāng)實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)氣溫陽(yáng)，辨證施治。

郁病屬于氣病，氣之為病，責(zé)之于肺[24]。肺氣郁閉患者，肺肅降功能減弱，肝肺回環(huán)循環(huán)不利，肝氣上升不足，相火向外布散減弱，患者癥見胸悶喘滿、以呼為暢。治療上當(dāng)對(duì)癥治療緩解肺郁。如因外感致肺氣郁閉當(dāng)解表、因痰濕痰熱阻肺者當(dāng)化痰、因氣閉于肺當(dāng)解郁開閉?！氨瘎t氣消”長(zhǎng)期的難過(guò)憂傷，會(huì)導(dǎo)致肺氣不足，耗傷相火真氣，患者自覺(jué)短氣少言，神疲乏力。治療上當(dāng)重在補(bǔ)益肺腎之氣。抑郁癥本質(zhì)是陽(yáng)氣的功能減弱[25]，故在治療時(shí)需要佐以溫陽(yáng)之品。腎陽(yáng)虧虛不足，是產(chǎn)生陰證情志病最根本的原因。命門之中元陽(yáng)虧損，相火火力不足，腎志得不到充養(yǎng)，則出現(xiàn)興趣減少，情緒低落，自罪感、愧疚感等抑郁樣表現(xiàn)。治療上當(dāng)強(qiáng)壯腎陽(yáng)。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，本文以“情志—三焦—相火”為軸，認(rèn)為相火是產(chǎn)生情志活動(dòng)的關(guān)鍵，三焦是相火布散的通道，情志是相火作用于五臟的產(chǎn)物。情志產(chǎn)生于相火，又反作用于相火。在軸的示意下，異常的情志活動(dòng)、三焦通道的不暢及相火本身的異常改變均可相互影響而發(fā)生情志病，但以相火的改變?yōu)楦荆蕦⑶橹静“聪嗷鸬墓δ軤顟B(tài)劃分為陽(yáng)證情志病和陰證情志病。其中陽(yáng)證情志病是相火妄動(dòng)的產(chǎn)物。治療提出陽(yáng)證“以三焦為通道散相火”，陰證“以三焦為通道調(diào)暢氣機(jī)、溫煦相火”的治療法則。