從六郁論治早期高血壓腎損害

郭小樂 艾思南 鄭慧娟 王耀獻

高血壓對心、腦、腎等臟器的損害越來越多見，尤其是腎臟的損害，現(xiàn)在已經(jīng)引起各界的廣泛重視[1]。高血壓對腎臟的損害主要是引起腎臟微小血管的病變[2-3]，由于高血壓導致的腎損害是漸進性的，在早期，腎病癥狀隱匿，缺乏特異性[4-5]，而一旦癥狀表現(xiàn)明顯，就會伴隨腎功能受損，接著出現(xiàn)慢性腎功能不全，從而錯過了最佳的治療時機[6]。高血壓和腎損害二者互為因果、互相影響，因此高血壓腎損害的早期防治具有十分重要的臨床意義[7]。目前現(xiàn)代醫(yī)學的治療手段主要就是運用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑類降壓藥、利尿劑等手段，治療效果欠佳，而且副作用明顯[8]。近年來，中醫(yī)藥辨證論治高血壓腎損害，不但可以改善臨床癥狀，在降低尿蛋白、血肌酐、尿素氮、血尿酸等生化指標上效果明顯[9]，而且針對早期高血壓腎損害腎病相關(guān)癥狀隱匿，生化指標不突出階段，可以做到有針對性防治腎臟病的發(fā)生及進展的作用。

早期高血壓腎損害可能無任何腎病的癥狀，更無明顯水腫的表現(xiàn)，僅有尿檢指標等檢查的異常，因此，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學的“眩暈” “頭痛” “尿濁”等范疇。隨著社會環(huán)境的不斷改變，人們飲食結(jié)構(gòu)的不斷豐富、生活壓力增大，都導致高血壓發(fā)病越來越多，使早期高血壓腎損害也呈現(xiàn)出新的病因病機特點，氣、血、濕、痰、火、食等郁滯在高血壓腎病早期發(fā)病和進展的過程中，都占據(jù)了重要的作用，故臨床上從六郁論治早期高血壓腎損害，取得很好的療效。

1 六郁導致早期高血壓腎損害發(fā)病的機制

1.1 氣郁、食郁是早期高血壓腎損害發(fā)病的基礎(chǔ)

臨床上，體質(zhì)在發(fā)病學中占有重要的作用，故將早期高血壓腎損害分為胖與瘦兩種基本類型，消瘦型以氣郁為基礎(chǔ)，肥胖型以食郁為基礎(chǔ)。當今社會競爭愈發(fā)激烈，人們心理壓力亦越來越大，抑郁、憤怒、恐懼等不良情緒對人體的傷害越來越大。從肝郁氣滯論述眩暈，歷代醫(yī)籍中早有涉及。早在《素問·六元正紀大論篇》就有“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”的記載，論述了從“木郁”治療眩暈。清代林佩琴在《類證治裁·眩暈》指出“良由肝膽乃風木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動主升；或由身心過動，或由情志郁勃，或由地氣上騰……以致目昏耳鳴，震眩不定”，他從多個角度闡述了情志因素對于眩暈的致病作用，對臨床有重要的意義。肝為剛臟，性喜條達而惡抑郁，情志不遂或精神刺激，致使肝氣郁結(jié)，氣則逆亂，遂發(fā)為眩暈。肝腎同居下焦，關(guān)系密切，生理上相生，病理上相互影響，肝主疏泄，腎主收藏，肝之疏泄失常日久，致使腎之封藏失職，導致精微不能內(nèi)守隨尿而出?，F(xiàn)代臨床上研究也發(fā)現(xiàn)，長期不良的情緒，會造成人體內(nèi)分泌的紊亂，不但導致血壓升高，也會造成腎臟受累，增加腎臟疾病的風險[10]?！额愖C治裁》論曰：“氣郁則濕郁，濕郁則熱郁，熱郁則痰郁，痰郁則血郁，血郁則氣郁，相因為病。”氣郁為始動因素，在發(fā)展過程中六郁又互為因果、相互影響。

現(xiàn)代物質(zhì)生活水平的提高使人們養(yǎng)成了很多不良的飲食習慣，增加了高血壓腎損害的發(fā)病率。比如高鈉鹽飲食會造成水鈉潴留，導致血容量增加，外周血管阻力增大，從而使血壓升高，造成腎臟高灌注的狀態(tài)；高脂、高能量飲食，導致能量攝入過多，能量在體內(nèi)淤積，造成腎臟的動脈粥樣硬化，從而加大高血壓腎損害的患病風險。

1.2 痰郁、濕郁、熱郁是早期高血壓腎損害的核心病機

現(xiàn)代人們喜食肥甘厚膩、油炸炙烤、嗜好煙酒，加之肝氣不舒，日久則脾失健運、水谷精微不得運化，食郁中焦，氣機壅滯，停而為痰，滯而為濕，故導致痰濕內(nèi)生。有相關(guān)臨床研究表明，痰濕體質(zhì)是高血壓病的危險因素，在發(fā)病中有重要的影響[11]。同時，姚建斌[12]和張志斌等[13]在臨床中分別研究高血壓病的中醫(yī)證型分布，發(fā)現(xiàn)痰濕壅盛證型均占比最高，分別為46.67%、37.88%。從痰濕論治眩暈，古代醫(yī)籍早有論述。如《丹溪心法》論曰：“此癥屬痰者多，蓋無痰不作眩?！庇秩纭夺t(yī)碥》論曰：“痰涎隨風火上壅，濁陰干于清陽也，故頭風眩暈多痰涎?！睗裼襞c痰郁，皆由水液輸布代謝失常所致，二者同出一源，故常以痰濕合而論之。痰濕粘膩，易壅滯三焦。三焦不通，日久痰濁趨下，腎體受損，可致腎精不固下注而成蛋白尿?，F(xiàn)代研究表明，痰濕多見于“三高”人群，而高血糖、高血脂癥、肥胖、高血壓都是腎臟病發(fā)生的危險因素[14-15]。比如高脂血癥使血液黏滯度升高，導致循環(huán)動力學異常和高血壓，促進凝血、血栓形成和炎癥反應，而脂質(zhì)同時具有“腎毒性”，加重腎小球損害和硬化[16]。

六郁皆能化火，火熱之邪導致高血壓的病機近些年來也得到醫(yī)家們的共識?；馃峥山K郁積成毒，或并濕毒、痰毒，膠結(jié)壅滯，造成了高血壓病錯綜復雜的證候[17-18]。從火、熱立論眩暈，古代醫(yī)籍也多有論述。孫思邈在《千金要方》中提出“風、熱、痰”致眩的觀點，并認為“熱”是眩暈的重要病機。劉完素更是主張眩暈應從“火”論治。朱丹溪在《丹溪心法·頭?！分姓撌觥盁o痰不作眩,痰因火動”，提出痰火致眩學說。陳修園則在風、痰、虛的基礎(chǔ)上加上“火” 字，從而把眩暈的病機概括為風、火、痰、虛四字，重視因火致眩的病機演變?；馃嶂?，易損傷腎絡，進而導致精微外泄。近年來，大量臨床研究結(jié)果顯示，腎病與濕熱關(guān)系密切，用清利濕熱的方藥能夠降低、消除蛋白尿，改善腎功能[19-20]。

1.3 瘀血阻絡貫穿早期高血壓腎損害始終

“血瘀致?！钡挠^點，歷年受到各醫(yī)家的重視，《仁齋直指方》論曰：“瘀滯不行，皆能眩暈?！痹诟哐獕旱陌l(fā)展過程中，各種因素均可導致血瘀，比如氣滯致瘀、痰濕致瘀、肝熱致瘀、因虛致瘀等。血瘀是高血壓病的重要病機。有相關(guān)臨床研究表明，高血壓病的中醫(yī)辨證無論為何種證型，均伴有血瘀證[21-22]，同時血瘀證也是高血壓病產(chǎn)生并發(fā)癥的重要原因[23]?！澳I絡瘀阻”是高血壓腎損害的最核心病機。腎臟血絡細小迂曲，縱橫交錯，有易滯易瘀的特點，血行不暢，導致腎絡瘀阻，瘀血痰濁又相互膠結(jié)，持續(xù)存在疾病各個階段。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，高血壓導致腎臟血流動力學改變是導致高血壓腎損害最為重要的病理機制。高血壓發(fā)病日久，腎入球小動脈內(nèi)壓力不斷增加，使腎小球毛細血管處于高壓力、高灌注和高濾過狀態(tài)。而腎小球持續(xù)高濾過會損傷腎小球濾過屏障，最終導致蛋白尿的產(chǎn)生。此外，持續(xù)的高血壓會引起腎臟小動脈的血管重構(gòu)，導致腎小動脈管壁增厚、管腔狹窄，最終導致腎小球硬化[24-25]。

2 治療早期高血壓腎損害當“以通為用”

郁者，抑而不通也?！兜は姆āち簟氛撛唬骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身之病，多生于郁?！贬槍α舻牟C，朱丹溪擬定了越鞠丸，又名芎術(shù)丸，一者解諸郁，一者通滯氣。越鞠丸在臨床上應用非常廣泛，將其運用到早期高血壓腎損害，通過加減變化以達到調(diào)氣機以治郁結(jié)、通利三焦以治痰濕、通絡消癥以治血瘀的功效。

越鞠丸由香附、川芎、蒼術(shù)、梔子、神曲五味藥組成，辨證何郁偏重，即加什么藥，《刪補名醫(yī)方論》論曰：“五藥相須，然當問何郁病甚，便以何藥主之。”[26]在臨床上，常隨證加減，靈活運用合方以提高療效。氣郁時，合小柴胡湯加減，香附、川芎、柴胡主升，半夏、黃芩主降，升降并用，使氣機上通下達，表里通暢。痰郁時，合二陳湯加減，半夏、陳皮常以對藥使用，半夏辛溫，主燥濕化痰，《本草從新》曰：“半夏乃治濕痰之主藥?！标惼て谛袣?、下氣，兩者合用，彰顯“治痰先治氣，氣順則痰消”之意。濕郁時，則分上中下三焦以治之。上焦者，宜宣通，常用藿香、佩蘭、香薷等芳香化濕、開宣肺氣之品。上焦得通，如提壺揭蓋，三焦氣機得以通暢；中焦者，宜疏通，常用砂仁、白豆蔻、白術(shù)等健脾、醒脾之品，以治生痰之本；下焦者，宜攻通，常用土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草、酒大黃、茯苓、車前子、薏苡仁等泄?jié)?、淡滲利濕之品，使?jié)駶釓拇竽c、膀胱而去，減輕腎臟負擔，達到利水消腫的效果。血郁時，合血府逐瘀湯加減，常用桃仁、紅花、水蛭、土鱉蟲等活血化瘀，海藻、牡蠣、鱉甲等破血消癥；火郁時，合瀉心湯加減，常用梔子、黃芩、黃連以清火。食郁時，合保和丸加減，常用焦三仙以消食化積。

3 辨機論治，圓法在心

3.1 辨虛實

在高血壓腎損害發(fā)展和形成的過程中，六郁雖然占據(jù)了重要因素，且多表現(xiàn)為實證，但卻與虛證有著密切的關(guān)系，特別需注重腎臟本虛或脾腎氣虛，正如《雜病源流犀燭·諸郁源流》論曰：“諸郁，臟氣病也。其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉?！庇襞c虛之間存在著因郁致虛和因虛致郁的關(guān)系。比如六郁日久，實邪阻滯臟腑氣化功能失常，導致氣血生化不足，進而發(fā)展為虛證；氣虛可以致郁，后天脾胃虛弱，或氣血不足者，導致氣虛無以行血，無力輸布水谷精微，則可導致血瘀痰濁郁滯不行，郁久又可化熱；陰虛亦可以致郁，先天稟賦不足，或肝腎陰虧者，導致陰虛火旺，耗傷津血，煉液為痰，促進血、痰、熱郁的發(fā)生。對于因虛致郁或者郁久致虛的患者，治療時不能專主開郁，亦當補益，虛實之治不同亦[27]，正如《景岳全書》論曰：“凡諸郁滯，如氣、血、食、痰、風、濕、寒、熱，或表或里，或臟或腑，一有滯逆，皆為之郁，當各求其屬，分微甚而開之，自無不愈。然以上諸郁治法，皆所以治實邪也。若陽虛則氣不能行，陰虛則血不能行，氣血不行，無非郁證，若用前法則愈虛愈郁矣，當知所辨?！?/p>

在高血壓腎損害的發(fā)病過程中，腎臟始終處于“正邪交爭”的動態(tài)平衡過程，正虛則邪聚成郁，正強則邪散郁開，郁久也會傷正，因此治療中多注重補虛與開郁并行，維持腎臟聚散平衡的狀態(tài)。臨床治療時應把握“郁”的基本病機，判斷病性虛實，在臨床上扶正固本以助元氣、調(diào)氣機以治郁結(jié)、通利三焦以治痰濕、通絡消癥以治血瘀，虛實并重。

3.2 辨體質(zhì)

年齡、性別、胖瘦等都會影響疾病的證候特征，在臨證時應該注重個體化治療。臨床上，肥胖型或中青年患者以痰濕多見，六郁相兼為主；消瘦型或女性患者以肝郁(氣郁、火郁)為主，兼有肝陽上亢；年老體虛或久病患者以氣陰兩虛為主，氣郁、血郁為其次。然而各種原因造成的“六郁”，最終靶向的都是腎臟氣血的運行，導致腎絡血行不暢，瘀血阻絡，最終發(fā)展為腎絡癥瘕。

在治療六郁的基礎(chǔ)上，注重活血通絡開郁、消癥散結(jié)開郁，在選擇用藥的注意腎臟的絡脈特點，多選用蟲類藥如水蛭、土鱉蟲入絡行瘀滯之血，開腎絡郁閉，至腎絡癥瘕階段則需軟堅散結(jié)以開郁，多用咸寒之品能軟能散，如海藻、牡蠣、鱉甲，入腎絡，散癥瘕之郁，同時補虛扶正以加強開郁之力，如黃芪、當歸等，既能補氣養(yǎng)血活血，使正氣強則能行瘀閉之郁。

4 小結(jié)

早期高血壓腎損害是高血壓常見的并發(fā)癥之一，具有可逆性，早期發(fā)現(xiàn)并給予適當?shù)闹委熆裳泳徠浒l(fā)展[24]。但由于其較強的隱匿性，加上患者對自身疾病缺乏足夠的認識，所以要求患者在日常生活中應多加以重視，嚴格控制血壓，并且定期檢查微量白蛋白尿的情況，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，延緩疾病的發(fā)展[28]。根據(jù)當代人的體質(zhì)特點，從六郁論治早期高血壓腎損害，臨床上“以通為用”，判斷正邪虛實輕重，靈活加減用藥，對延緩病情的進展、提高患者的生活質(zhì)量有很好的療效。不但豐富了早期高血壓腎損害的病因病機理論，對其論治思路的探索也具有一定價值。