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    基于“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”,以辛溫劑治療外感熱病驗案兩則

    2023-03-21 12:24:29張玉娜孫增濤
    環(huán)球中醫(yī)藥 2023年1期
    關(guān)鍵詞:辛溫丹毒羌活

    張玉娜 孫增濤

    “發(fā)表不遠(yuǎn)熱”出自《素問·六元正紀(jì)大論篇》:“帝曰:善。論言熱無犯熱,寒無犯寒。余欲不遠(yuǎn)寒,不遠(yuǎn)熱,奈何? 岐伯曰:悉乎哉問也! 發(fā)表不遠(yuǎn)熱,攻里不遠(yuǎn)寒。”原文論述了用藥與時令的關(guān)系,即一般情況下藥物的寒熱屬性不要觸犯時令之寒熱,但發(fā)表時可以不避主時之熱應(yīng)用溫性藥物,強(qiáng)調(diào)了辛溫劑在治療外感熱病中的重要性。外感熱病的發(fā)生發(fā)展是一個寒熱病機(jī)轉(zhuǎn)化的過程,辨證應(yīng)抓住寒熱轉(zhuǎn)化之機(jī),因勢利導(dǎo)。特別是在外感熱病初期,以“邪自外受,困遏陽氣”為核心病機(jī),故在這一階段用藥應(yīng)不吝辛溫。筆者特選取陽虛外感案和丹毒案一寒一熱兩則驗案,結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”的用藥原則,略附芻議,整理如下。

    1 扶正助陽治陽虛外感案

    1.1 病案摘要

    患者,男,26歲,工人,2014年8月21日主因“自覺發(fā)熱、畏寒伴乏力1周”來診。患者長期工作于冷庫環(huán)境中,近1周常自覺周身緊束,時有發(fā)熱,但熱勢不高,最高體溫不超過38℃,伴四肢關(guān)節(jié)酸痛而涼,乏力明顯,自汗出??滔掳Y見:精神倦怠,嗜臥,面色白,語聲低微,體溫:37.5℃,渴喜熱飲且飲水不多,時咳嗽,少痰,納少,寐可,二便尚調(diào)。舌黯紅苔薄膩,脈沉緊。輔助檢查:血常規(guī):WBC:8.03×109/L,N%:66.70%,L%:22.30%,余未見明異常;C反應(yīng)蛋白:7.98 mg/L。診斷為陽虛感冒,處方:附子先煎10 g、麻黃6 g、細(xì)辛3 g、羌活10 g、知母20 g、桔梗10 g、前胡10 g、杏仁10 g、甘草6 g。3劑,水煎服,日1劑,早晚各一次,溫服。并囑:注意保暖,但不可令大汗淋漓。

    2014年8月24日二診:服藥3劑后,患者訴畏寒緩解,四肢關(guān)節(jié)酸痛減,未再發(fā)熱,咳嗽咳痰減輕,仍有自汗出,乏力,舌淡黯、苔薄,脈弦滑小浮。此時患者陽氣得復(fù),但氣虛仍在,故在前方基礎(chǔ)上增加益氣固表之力,處方:前方加黃芪20 g、防風(fēng)10 g、白術(shù)10 g、桂枝10 g。4劑,水煎服,日1劑,早晚各一次,溫服。隨訪患者,服藥4劑后癥狀明顯減輕,四肢乏力消失,可正常工作。

    1.2 案例分析

    本案患者就診時為夏季,正值少陰君火當(dāng)令,但因其久居寒冷,寒為陰邪,易傷陽氣,故外感癥狀表現(xiàn)出一派陽虛之象。乏力、嗜臥、精神倦怠、語聲低微均提示陽氣耗損;周身緊束、發(fā)熱但熱勢不揚(yáng)、四肢關(guān)節(jié)酸痛而涼等均為衛(wèi)陽被遏的表現(xiàn)?!秱摗返?81條:“少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐也。”第301條:“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃附子細(xì)辛湯主之?!甭?lián)系本案,此即尤在涇《傷寒貫珠集》中所言“此寒中少陰之經(jīng),而復(fù)外連太陽之證……附子、細(xì)辛專溫少陰之經(jīng),麻黃兼發(fā)太陽之表,乃少陰溫經(jīng)散寒,表里兼治之法也”[1],故治以麻黃附子細(xì)辛湯加味。同時加入羌活散寒祛風(fēng)、除濕止痛,《本經(jīng)逢原》言羌活“發(fā)汗散表,透關(guān)利節(jié),非時感冒之仙藥也”[2];桔梗、前胡與杏仁相伍,宣肺與降氣結(jié)合,以恢復(fù)肺氣之升降;知母甘寒,可佐制大隊溫燥之品,又兼清里熱。全方重用溫?zé)嵝辽?,同時輔以溫補(bǔ),既可祛寒邪從表而散,又可補(bǔ)助自身之陽氣。二診時患者癥狀減輕,仍有乏力、自汗出。外感熱病初期“邪自外受,困遏陽氣”,一旦扶正助陽使表寒得解、陽氣得復(fù),此時汗出的癥狀可能會更明顯,故陽虛者用發(fā)汗藥必須同時兼顧發(fā)汗太過的情況。故原方加入玉屏風(fēng)散、桂枝,既可通陽益氣固表以防發(fā)汗太過,又使之祛邪不傷正,扶正不礙邪。

    當(dāng)代醫(yī)家對陽虛感冒病機(jī)的認(rèn)識較統(tǒng)一,即陽氣虛弱,衛(wèi)外不固,加上感受風(fēng)寒邪氣。而感冒是否發(fā)生決定于正氣與邪氣兩方面的因素,正氣不足或衛(wèi)氣功能狀態(tài)暫時低下是決定因素[3]。太陽為“一身之藩籬,主膚表而統(tǒng)榮衛(wèi)”,寒邪趁虛襲表,太陽首當(dāng)其沖;而太陽與少陰相表里,又互為“中見之氣”,太陽寒水與少陰君火既濟(jì),相互影響,所謂“實則太陽,虛則少陰”[4]。故外感熱病用藥,一方面要祛邪外出,“其在表者,汗而發(fā)之”,一方面需恰當(dāng)?shù)販匮a(bǔ)正氣以助陽解表。本案中麻黃外解表寒;附子溫補(bǔ)腎陽;細(xì)辛以其氣味辛溫雄烈而走竄,既能佐附子溫經(jīng)補(bǔ)陽,又能佐麻黃解散表寒,與麻黃、附子相伍,可兼有表里兩治之功[5]。這也充分體現(xiàn)了“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”的用藥原則。

    2 辛溫解表并涼血解毒治丹毒案

    2.1 病案摘要

    患者,男,62歲,2021年5月11日主因“發(fā)熱伴左下肢紅腫熱痛5天”來診?;颊邘兹涨巴獬錾嫠軟龊笸话l(fā)高熱,最高體溫達(dá)40℃,伴惡寒、喜溫,乏力,肌肉酸痛,無明顯寒戰(zhàn),若不服用退燒藥則無汗出。隨后左側(cè)小腿部皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛,局部皮色鮮紅如丹,邊界清晰,不高于皮膚,皮溫升高,伴緊繃感、燒灼感,無波動感。無咳嗽、咯痰,無腹痛及泌尿系癥狀。納差,寐可,大便干。唇色暗紅,舌紅,苔薄黃燥,脈浮數(shù)有力。診斷為丹毒風(fēng)熱毒蘊(yùn)證,處方:荊芥6 g、防風(fēng)6 g、柴胡15 g、羌活10 g、川芎10 g、赤芍20 g、炒僵蠶10 g、蟬蛻10 g、黃芩15 g、蘆根30 g、生地黃20 g、陳皮10 g、大黃10 g、土茯苓20 g、太子參15 g、甘草6 g。3劑,水煎服,日1劑,早晚各一次,溫服。

    2021年5月14日二診:藥后熱退,無惡寒,肌肉酸痛及乏力較前緩解,食欲較前稍恢復(fù)。但下肢仍有明顯紅赤,局部捫之發(fā)熱,遂改用清熱涼血、化瘀解毒。處方:金銀花20 g、連翹15 g、紫花地丁10 g、丹參20 g、當(dāng)歸10 g、乳香10 g、沒藥10 g、土茯苓20 g、柴胡15 g、黃芩15 g、砂仁6 g、黃連6 g、荊芥10 g、蟬蛻10 g、蘆根20 g、甘草6 g。5劑,水煎服,日1劑,早晚各一次,溫服。隨訪患者,服藥5劑后疼痛癥狀明顯減輕,左下肢紅腫逐漸消退。囑繼服前方,逐漸減量至停藥。

    2.2 案例分析

    “丹毒者,為肌表忽然變赤如丹涂之狀也”[6]。中醫(yī)認(rèn)為丹毒多因熱毒郁于肌膚,如《圣濟(jì)總錄》概括其為“熱毒之氣,爆發(fā)于皮膚間,不得外泄,則蓄熱為丹毒”[7]。丹毒雖非肺系疾病,但仍屬于外感熱病范疇;雖其主要病機(jī)為熱毒內(nèi)燔,但若在初期表證明顯時,恰當(dāng)辨證情況下仍可遵循“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”予辛溫之品。本案患者初診時發(fā)病時間尚短,惡寒發(fā)熱明顯,無汗出,提示尚有表證未解,陽氣困遏;同時考慮到丹毒的疾病特征屬熱毒內(nèi)蘊(yùn),故應(yīng)辛溫解表與涼血解毒并舉,予荊防敗毒散加減。荊防敗毒散出自《攝生眾妙方》,原方遣藥以辛燥為主,主治外感風(fēng)寒濕邪,或瘡瘍初起有表證者。經(jīng)化裁后,方中荊芥、防風(fēng)、羌活辛溫解表,通治一身上下之風(fēng)寒濕邪,羌活兼能除痛;川芎行氣活血祛風(fēng);柴胡解肌透邪,并黃芩可除半表半里之熱;茯苓改為土茯苓,利濕去熱,搜剔濕熱之蘊(yùn)毒。同時加入赤芍、生地清血分之熱;僵蠶、蟬蛻、大黃取升降散之意,升清降濁;大黃兼能通腑泄熱、涼血解毒;蘆根、太子參清熱生津,使熱去而不傷正。全方既能辛溫解表、發(fā)散風(fēng)寒,又能涼血解毒;既照顧到表證未解、陽氣困遏的發(fā)病規(guī)律,又著眼于丹毒熱毒內(nèi)燔的核心病機(jī),以一方救表里寒熱兩難之困頓。二診時患者表證已去,而里熱仍著,故去掉羌活、防風(fēng)等辛溫解表之品,轉(zhuǎn)而合五味消毒飲以增強(qiáng)清熱解毒、活血止痛之力,直接針對核心病機(jī)遣方用藥;并加入當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥等以增強(qiáng)活血止痛功效,同時加入砂仁溫中醒脾、顧護(hù)中焦,患者預(yù)后良好。

    本案中辛溫劑與丹毒的病機(jī)看似相悖,實則體現(xiàn)了“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”的深刻含義。案中患者熱毒內(nèi)燔的同時寒邪束表,陽氣困遏不得暢,若單純投以清熱解毒恐有引表邪入里之患;但若投以辛溫又恐犯“虛虛實實”之戒。明代張景岳在注釋《素問·六元正紀(jì)大論篇》“有故無殞,亦無殞也”時,曾明確提出“有病則病受之”的觀點[8]。故以辛溫解表與清熱解毒并舉,使藥物各達(dá)其所,“藥以攻病,有是病則病受之”。正如陶弘景在《本草經(jīng)集注》[9]序中所說:“若用得其宜,與病相會,入口必愈,身安壽延?!?/p>

    3 討論

    3.1 從“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”到“在表初用辛涼”

    縱觀中醫(yī)外感熱病學(xué)的發(fā)展脈絡(luò),“辛溫與辛涼之爭”一直是一個熱門的辯題,自古紛爭、莫衷一是。從內(nèi)經(jīng)時期,“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”這一用藥原則就指導(dǎo)著外感熱病的治療。仲景《傷寒論》延續(xù)當(dāng)時“祥于寒而略于溫”的主流觀點,整理出一套詳盡、經(jīng)典的傷寒六經(jīng)辨證方法[10],這使得相當(dāng)長一段時期內(nèi)辛溫劑在外感熱病的治療中占據(jù)著主流的地位[11]。金元時期,“寒涼派”代表劉完素充分發(fā)揮了《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于熱病的論述,并開始極力推崇寒涼藥物在外感熱病中的應(yīng)用。至明清時期溫病學(xué)說漸趨成熟,尤其葉天士提出“在表初用辛涼輕劑”之原則,后吳鞠通又確定辛涼三劑(桑菊飲、銀翹散、白虎湯)之方藥,自此辛涼解表法對后世醫(yī)家產(chǎn)生了卓遠(yuǎn)的影響[12]。而以往的辛溫解表法若使用不當(dāng)會產(chǎn)生“瘛疭、腳攣急、厥、煩躁吐逆”等嚴(yán)重的誤治癥狀,其表現(xiàn)相對劇烈[13],令一些醫(yī)家望而生畏,故“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”的原則逐漸被束之高閣。外感熱病的治療開始走向另一個極端。

    3.2 現(xiàn)代治療外感熱病過用寒涼

    后世溫病學(xué)得到迅速發(fā)展。曹東義[13]發(fā)現(xiàn)溫病學(xué)逐漸“在發(fā)病季節(jié)、證候表現(xiàn)、涵蓋病種等幾方面都與廣義傷寒難以區(qū)分”,體現(xiàn)出“廣義溫病向古代廣義傷寒回歸”的特點。在現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合的潮流下,人們往往將外感引起的體溫升高歸咎于“溫?zé)岵⌒啊盵14],將病毒、細(xì)菌等感染性疾病及其他傳染性疾簡單地與中醫(yī)的熱毒相聯(lián)系。隨著現(xiàn)代藥理學(xué)的發(fā)展,板蘭根、穿心蓮等中藥抗病毒作用的發(fā)現(xiàn)[15],使得一些醫(yī)家理所當(dāng)然地將“清熱解毒藥”等同于“中藥抗生素”“中藥抗病毒藥”使用,加之許多清熱解毒藥確實有疏散風(fēng)熱的功效,如金銀花、連翹、牛蒡子等,逕用清熱解毒確能使熱退病衰[16],故辛涼解表的治法逐漸被更多人接受。董正平等[17]認(rèn)為,“溫病概念的泛化”徹底改變了中醫(yī)對外感病的診治思路,使外感病用藥普遍偏于寒涼。如宋華[18]調(diào)查發(fā)現(xiàn),北京地區(qū)感冒患者,初期誤用“清熱解毒藥”和“苦寒藥”的情況非常普遍。然而,外感熱病在治療初期過用寒涼藥有許多弊端,如造成表寒閉郁,“引邪入里”,加重病情;或苦寒傷陽,損傷正氣,致使感冒、咳嗽遷延不愈。同時,這種治法也使外感熱病的辨證論治逐漸“模糊化”,促使中醫(yī)脫離自身的辨治體系,對學(xué)科發(fā)展帶來不良影響[17]。

    4 小結(jié)

    筆者認(rèn)為,“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”與“初用辛涼”兩種觀點本身并沒有絕對的優(yōu)劣之分。在不同的時代背景及疾病譜影響下,辛溫與辛涼之爭曾不同程度上促進(jìn)了中醫(yī)理論和治則治法的不斷豐富。但當(dāng)前外感熱病濫用寒涼的問題在于,過度依賴現(xiàn)代藥理研究的結(jié)果,關(guān)注藥物對細(xì)菌、病毒等病原體的抑制作用,盲目使用清熱解毒藥物,從而忽略了中藥對機(jī)體正氣狀態(tài)的調(diào)平調(diào)衡作用,弱化了中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢?,F(xiàn)代醫(yī)家中,肖相如教授提出“中醫(yī)表證辨治思路”,將“惡寒”這一表證局限于外感寒邪的病因,倡導(dǎo)初期辛溫解表的應(yīng)用[19];劉啟延教授提出“感冒病因無熱論”,治以扶正祛邪[20];陳津生教授[21]認(rèn)為感冒初期均存惡寒之表證,應(yīng)選用辛溫解表;這都是“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”的臨床發(fā)揮?!鞍l(fā)表不遠(yuǎn)熱”的原則倡導(dǎo)助陽扶正或者扶正與解毒并舉,這樣不僅不礙邪氣外出,反可增強(qiáng)祛邪之力,充分調(diào)節(jié)機(jī)體平衡,以利于疾病向愈。故在外感熱病的治療中,應(yīng)不吝于辛溫劑的使用,深刻體會“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”的指導(dǎo)意義。

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