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    淺析張?jiān)亍杜K腑標(biāo)本藥式》對(duì)中醫(yī)心系疾病治療用藥的理論創(chuàng)新

    2023-03-21 12:24:29張宇坤孫曉任明
    環(huán)球中醫(yī)藥 2023年1期
    關(guān)鍵詞:心系心火臟腑

    張宇坤 孫曉 任明

    張?jiān)?,字潔古,易?今河北易州縣)人,宋金時(shí)期著名醫(yī)學(xué)家,開(kāi)創(chuàng)了對(duì)后世影響極大的易水學(xué)派[1]。張?jiān)赝晟屏藘?nèi)傷疾病中臟腑辨證理論,首創(chuàng)中藥引經(jīng)報(bào)使理論,規(guī)范了臟腑虛實(shí)標(biāo)本用藥式,提高了傳統(tǒng)中醫(yī)臨床用藥療效。《臟腑標(biāo)本藥式》,亦稱(chēng)《臟腑標(biāo)本寒熱虛實(shí)用藥式》作為張?jiān)嘏K腑辨證理論的思想精粹,全書(shū)注重臟腑辨證同時(shí)以補(bǔ)瀉溫涼為論治綱要,各個(gè)臟腑首先列出其生理功能,再根據(jù)臟腑虛實(shí)寒熱、本病標(biāo)病制定用藥方式,從而達(dá)到提高臨床療效的目的,現(xiàn)今仍具有臨床指導(dǎo)意義。

    1 張?jiān)嘏K腑辨證的學(xué)術(shù)源流

    臟腑辨證起源于《內(nèi)經(jīng)》,張仲景的《金匱要略》也采用了臟腑辨證,開(kāi)篇就提出相關(guān)的臟腑理論“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,此時(shí)該理論還處于萌芽階段。至華佗的《中藏經(jīng)》時(shí),創(chuàng)立了臟腑辨證的八綱“虛實(shí)寒熱生死逆順”,繼承和發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》理論,標(biāo)志該理論的形成,起到了承上啟下的重要作用[2]。在《中藏經(jīng)》的基礎(chǔ)上,后世醫(yī)家孫思邈進(jìn)一步提出了“以臟腑辨證為中心,以虛實(shí)寒熱為綱”的觀點(diǎn),治療臟腑疾病以調(diào)臟腑虛實(shí)寒熱為目的,對(duì)臟腑辨治的發(fā)展起到了顯著的推動(dòng)作用[3]。至宋錢(qián)乙的《小兒藥證直訣》在臟腑辨證理論上偏重兒科五臟辨證,創(chuàng)立了地黃丸、瀉青丸、導(dǎo)赤散、瀉黃散、瀉白散等五臟補(bǔ)瀉方,臟腑辨證理論有所發(fā)展。張?jiān)貏t在前人基礎(chǔ)上,從《內(nèi)經(jīng)》之理,《中藏經(jīng)》之法到錢(qián)乙之方,充分吸收了不同時(shí)期臟腑辨證理論的成果,對(duì)臟腑辨證思想做了系統(tǒng)的總結(jié)。在《臟腑標(biāo)本藥式》中,他進(jìn)一步提出治病用藥要先分臟腑、經(jīng)絡(luò),再分虛實(shí),把臟腑的本病、標(biāo)病分別論述,同時(shí)根據(jù)臟腑標(biāo)本的虛實(shí)寒熱配以諸病的主要治療用藥方法,從理、法、方、藥等方面完善了臟腑辨證的理論體系,使臟腑辨證理論發(fā)展到了新的高度。此外,張?jiān)剡€注重藥物的歸經(jīng)和引經(jīng),他明確提出引經(jīng)藥是把他藥引入某經(jīng),起到針對(duì)性的治療作用,而引經(jīng)藥并非方中之君藥,但有方中諸藥不可代替的“向?qū)А弊饔肹4]?!杜K腑標(biāo)本藥式》中將藥物根據(jù)臟腑的虛實(shí)寒熱標(biāo)本進(jìn)行分類(lèi),篩選出對(duì)某些臟腑經(jīng)絡(luò)有特殊作用的藥物,增大了一些藥物的使用范圍,使藥物的歸經(jīng)更加具體和系統(tǒng)化。

    2 張?jiān)嘏K腑辨證指導(dǎo)下的心系疾病辨治思路

    張?jiān)貙?duì)內(nèi)傷疾病的治療,先辨疾病所在臟腑,按照寒、熱、虛、實(shí)、本病、標(biāo)病等分類(lèi)[5]。從生理、病理、證候、治療和預(yù)后等方面對(duì)人體五臟六腑進(jìn)行逐個(gè)闡述,相較前人論述更為系統(tǒng)和完整。如對(duì)于心系疾病,先提出其正常生理,然后敘述其各種病理變化,制定使用藥物,同時(shí)重視引經(jīng)藥的運(yùn)用?!杜K腑標(biāo)本藥式》全書(shū)分十二臟腑論述,其余各臟腑與此相似,既有理論,又有臨床經(jīng)驗(yàn),自成完整體系。

    張?jiān)嘏K腑辨證重視以虛實(shí)寒熱為綱,來(lái)論述臟腑功能異常。例如,“心氣實(shí)而大便不利,腹?jié)M身熱而重,溫溫欲吐,吐而不出,喘息急,不安臥,其脈左寸口與人迎皆實(shí)大者是也;心虛則恐悸多驚,憂思不樂(lè),胸腹中苦痛,言語(yǔ)戰(zhàn)栗,惡寒恍惚,面赤目黃,喜血衄,其脈左寸口虛而微者是也”。心之寒熱論述夾雜于虛實(shí)之中,虛包含寒,實(shí)包含熱,以上即為心臟寒熱虛實(shí)。張?jiān)卣J(rèn)為“大凡治病者,必先明其標(biāo)本”,對(duì)心系疾病亦分標(biāo)本不同辨治:“本?。褐T熱瞀瘛,驚惑譫望煩亂,啼笑詈罵,怔忡健忘,自汗,諸痛癢瘡瘍。標(biāo)?。杭?,畏寒戰(zhàn)栗,舌不能言,面赤目黃,手心煩熱,胸脅滿,痛引腰背肩胛肘臂?!薄端貑?wèn)·至真要大論篇》“諸痛癢瘡,皆屬于心”,心為陽(yáng)臟五行屬火,君主之官,神之變也,為陽(yáng)中之陽(yáng)主血脈,主藏神,其病機(jī)易擾神化火。火熱之氣與心相通應(yīng),故火熱之邪最易傷心,火擾心神則神識(shí)昏悶;火傷血脈,筋脈失養(yǎng)則肢體抽掣。心以陽(yáng)氣為用,心脈暢通需要心陽(yáng)的溫煦推動(dòng),亦須心陰的涼潤(rùn)寧?kù)o作用,若心陽(yáng)心陰不足心之血脈不能暢通,則見(jiàn)心悸怔忡或心胸憋悶、疼痛等癥狀。在辨別心系疾病的虛實(shí)寒熱、本病標(biāo)病之后,分別用藥,于《臟腑標(biāo)本藥式》中提出了“火實(shí)瀉之,神虛補(bǔ)之,本熱寒之,標(biāo)熱發(fā)之”的治療用藥理論[6]。

    3 火實(shí)瀉之

    《臟腑標(biāo)本藥式》對(duì)心臟火實(shí)之有余邪氣,以瀉子、瀉氣血、鎮(zhèn)驚等為主要治療方面。

    3.1 瀉子

    心屬火,火生土,脾胃屬土,邪氣有余,則為火實(shí),故用瀉“土為火之子,瀉脾胃之熱,而心火自清”,瀉子既瀉脾胃之熱也,可達(dá)清瀉心火的作用。張?jiān)靥岢鍪褂命S連、大黃,在《珍珠囊》和《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》中對(duì)這兩味藥分別描述為:“黃連,苦,純陰,瀉心火、心下痞;大黃,味苦氣寒,其性走而不守,瀉諸實(shí)熱不通,下大便,蕩滌腸胃中熱,專(zhuān)治不大便?!秉S連既入心能清心火,又入胃,通過(guò)清脾胃之熱,而達(dá)到清心火的目的。《傷寒論》中治療因無(wú)形之邪熱熾盛中焦,用大黃黃連瀉心湯,雖名瀉心,實(shí)則治在中焦脾胃,心脾胃之火也。大黃黃連合用一走一守,清脾胃之熱,瀉心火之力大增,既“實(shí)則瀉其子”也。劉完素治療火熱病時(shí),則認(rèn)為應(yīng)“以其本熱,故得寒則散”為大法,善用寒涼之品,如治療蓄熱內(nèi)甚,陽(yáng)厥極深,脈反沉細(xì)欲絕者,用三一承氣湯或黃連解毒湯以下其里熱[7]。

    3.2 瀉氣血

    心臟功能的正常與否與人體氣血密切相關(guān)?!盎鹑肷辖梗瑒t肺氣受傷,甘溫以益元?dú)?,而熱自退,雖以補(bǔ)氣,亦謂之瀉火?;鹑胙郑瑒t血熱,涼血所以瀉火”。瀉氣血,指瀉心經(jīng)的氣分和血分之火,當(dāng)其出現(xiàn)火實(shí)證時(shí),可辨證使用益氣涼血之藥。選用藥物有甘草、赤茯苓、木通、丹參、牡丹皮、生地黃、玄參等。甘草益氣健脾,生用善瀉火毒,張?jiān)赜酶什轂a心經(jīng)氣分之火,常用于熱毒蘊(yùn)結(jié)所致瘡瘍腫毒、紅腫熱痛、心煩不適等癥。如《傷寒論》治少陰病咽痛、《外科精義》治癰腫發(fā)熱等。木通具有清心瀉火,導(dǎo)熱利尿之效,王孟英認(rèn)為:“凡心經(jīng)蘊(yùn)熱用犀角,黃連等藥,必兼木通,其效乃捷,以能引心經(jīng)之熱,從小腸出也?!钡⑽犊嗄芙敌梗⒑芮鍩?,專(zhuān)走血分,《重慶堂隨筆》明確指出:“心藏神而主血,心火大動(dòng)則神不安,丹參清血中之火,故能安神定志?!钡て?,為心、肝兩經(jīng)血分藥,具有清熱涼血,活血化瘀之效,《本草綱目》云:“涼血:治血中伏火,除煩熱?!毙⒉蝗胄慕?jīng),張?jiān)貙?duì)其見(jiàn)解獨(dú)特,將其列入瀉心經(jīng)血分火邪之藥,其《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》記載:“玄參,氣寒味苦,治心中懊憹,煩而不能眠,心神顛倒欲絕,血滯,小便不利。”本品通過(guò)清熱涼血來(lái)瀉心火,治療心經(jīng)血分火實(shí)之證。

    3.3 鎮(zhèn)驚

    心主神明,心的氣血旺盛,則精神充沛,神志清晰,心安神定,不至產(chǎn)生驚悸。若因心氣不足,風(fēng)邪入臟,心神被擾,可出現(xiàn)以惱怒、恐懼、思維和言語(yǔ)緩慢等精神情志癥狀,屬中醫(yī)神志病范疇[8]。張?jiān)剡\(yùn)用鎮(zhèn)驚之法論治,提出:“心藏神,邪入心包,則神不安,化痰清熱,兼以重墜,亦鎮(zhèn)驚之義也?!边x用藥物有朱砂,牛黃,紫石英。其中朱砂于《珍珠囊》中記載為:“苦,純陰。涼心熱非此不能除。”朱砂既能清心經(jīng)實(shí)火,又能鎮(zhèn)心安神,常用于失眠、驚悸、癲癇發(fā)狂等神志病癥[9]。李東垣重視脾胃理論,但在治療心火亢盛,灼傷陰血而導(dǎo)致的神志不安等疾病時(shí),亦取朱砂的重鎮(zhèn)安神瀉心火之功,創(chuàng)制出朱砂安神丸,至今仍廣泛應(yīng)用于臨床中。牛黃具有清心豁痰、熄風(fēng)定驚之效,重墜雖不足,清心而有余,通過(guò)清心涼肝的作用達(dá)到鎮(zhèn)驚之功。朱丹溪認(rèn)為痰與癲狂健忘等神志疾病的發(fā)生有直接聯(lián)系,主張以痰火論治,治療以“鎮(zhèn)心神,開(kāi)痰結(jié)”為法,為鎮(zhèn)心祛痰法治療神志疾病提供了思路。張從正則以陽(yáng)明胃實(shí)立論,對(duì)諸如狂證等神志病癥按不同階段分別采用下、吐、汗的攻邪治法[10]。

    4 神虛補(bǔ)之

    張?jiān)卣J(rèn)為“心藏神,正氣不足,則為神虛,故用補(bǔ)”。

    4.1 補(bǔ)母

    肝木為心火之母,肝虛則無(wú)以生心火,故補(bǔ)心必先補(bǔ)肝。心主神志,是精神活動(dòng)的主宰,而肝主疏泄,藏血舍魂,調(diào)暢情志。所以,心主神志的功能與肝的關(guān)系十分密切。張?jiān)胤浅V匾暸K腑之間的聯(lián)系。膽火寄于肝中,《臟腑標(biāo)本藥式》中提到“肝腎虧弱,相火易虛,故用補(bǔ)”,因而在治法上也會(huì)互相影響[11]。在臨床上可以通過(guò)補(bǔ)心火之母肝木來(lái)治療心虛等病癥。選用藥物有細(xì)辛、烏梅、酸棗仁等?!睹t(yī)別錄》記載,細(xì)辛能“安五臟,益肝膽”,王好古認(rèn)為,細(xì)辛具有“潤(rùn)肝燥”的作用。酸棗仁具有養(yǎng)肝寧心、斂汗安神等功效,《本草備藥》認(rèn)為本品“專(zhuān)補(bǔ)肝膽”又能“斂汗寧心”。張仲景在治療心肝陰血虧虛而致疾病時(shí)用酸棗仁湯,方中重用酸棗仁以養(yǎng)肝陰、益心血,全方于寒涼滋潤(rùn)藥中,輕取一味川芎,以調(diào)補(bǔ)肝虛、理血與疏肝相結(jié)合,使肝體得養(yǎng)。張?jiān)匾虼ㄜ盒翜刂晕?,用之為少?yáng)引經(jīng)藥,以助清陽(yáng)之氣,更體現(xiàn)出臟腑之間治法的相互影響。

    4.2 補(bǔ)氣血

    對(duì)于心系疾病補(bǔ)氣血之法,張?jiān)靥岢骸半星尻?yáng)之氣不足,當(dāng)溫以補(bǔ)之,即降濁生清。心主血,補(bǔ)心必先補(bǔ)血,生新去滯,皆所以為補(bǔ)也?!逼湟罁?jù)心臟的生理特性來(lái)指導(dǎo)用藥,認(rèn)為新血不生,瘀滯之血?jiǎng)t不去,故補(bǔ)新血以去滯血,使用當(dāng)歸、熟地黃等藥補(bǔ)之;補(bǔ)心氣,在于溫補(bǔ)清陽(yáng)之氣,使用桂心、茯神、遠(yuǎn)志、石菖蒲等藥補(bǔ)之。當(dāng)歸性辛溫,活血補(bǔ)血,《珍珠囊》記載:“陽(yáng)中微陰。頭破血,身行血,尾止血?!边h(yuǎn)志安神益智,可定心氣、止驚悸、補(bǔ)不足、利九竅,是治療心氣虛神動(dòng)之要藥。中醫(yī)經(jīng)典安神劑天王補(bǔ)心丹中,便運(yùn)用當(dāng)歸、遠(yuǎn)志等藥養(yǎng)心安神。茯神補(bǔ)心脾而安心神,《本草綱目》云:“后人治心病必用茯神,故潔古張氏于風(fēng)眩心虛,非茯神不能除?!惫鹦南等夤鸬囊环N,有補(bǔ)火助陽(yáng)之功,《傷寒論》中的桂枝甘草湯治“心下悸,欲得按”等心陽(yáng)虛病癥,桂枝為方中溫君火的主藥,基本等同于現(xiàn)代用的肉桂[12]。張從正認(rèn)為氣血為人之根本,但唯恐補(bǔ)益氣血而致阻礙氣血運(yùn)行,故應(yīng)添調(diào)暢氣機(jī)之品[13]。朱丹溪治療心系病證之癡呆除治痰以外,亦從氣血不足的角度考慮,認(rèn)為“血?dú)庹?,身之神也,神即衰乏,邪因而入,理或有之”,提出“凡屬血虛,四物,氣虛,四君子”的用藥思路[14]。

    5 本熱寒之

    心系疾病的本病和標(biāo)病主要根據(jù)病位來(lái)區(qū)分,病在臟者為本,病在經(jīng)者為標(biāo)。心火熾盛,熱擾心神,臨床常見(jiàn)口舌生瘡、潰爛疼痛,或狂躁譫語(yǔ)、神志不清等癥狀。張?jiān)靥岢觥疤撚酶屎瑢?shí)用苦寒,瀉火之法不外二端”的治療之法,主要使用的藥物有黃芩、竹葉、麥門(mén)冬、芒硝等。涼血亦不外瀉火,張?jiān)卣J(rèn)為瀉血中之火,則為涼血,足見(jiàn)其對(duì)心主血脈的重視,用藥指導(dǎo)有梔子、生地黃、天竺黃。梔子《珍珠囊》記載為:“苦,純陰。去心懊憹煩躁?!比纭秱摗分杏脳d子豉湯治療熱郁胸膈證出現(xiàn)的“虛煩不得眠、心中懊惱”等癥。李東垣則提出補(bǔ)益脾胃元?dú)鈦?lái)論治心臟本病,如《脾胃論》云“心火旺……于脾胃中瀉心火之亢盛,是治其本也”,對(duì)于氣火失調(diào)之心痛,東垣用草豆蔻丸治之,以培益脾胃中氣,土實(shí)則虛火不生,此為東垣補(bǔ)氣瀉火之法。朱丹溪在《丹溪心法》中又認(rèn)為“補(bǔ)陰即火自降”,能通過(guò)滋陰來(lái)降心火,提出“降心火,補(bǔ)陰”的治法[15]。

    6 標(biāo)熱發(fā)之

    手少陰心經(jīng)絡(luò)之病為標(biāo)病,心為君火,故本經(jīng)之病多熱?!端貑?wèn)·六微旨大論篇》:“少陰之上,熱氣治之,中見(jiàn)太陽(yáng)?!鄙訇師釟猓瑹峄^(guò)則發(fā)為標(biāo)熱。張?jiān)卣J(rèn)為:“心主血脈,邪入于脈,已非在表,有熱無(wú)寒可知?!睆?jiān)刈瘛端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論篇》的“火郁發(fā)之”之旨,使用散火之法:“火郁則發(fā)之,升散之藥,所以順其性而發(fā)之,與解表發(fā)表之義不同?!碧岢鍪褂锚?dú)活、柴胡、龍腦、甘草等藥。獨(dú)活為少陰經(jīng)引經(jīng)藥,《主治秘要》云:“味辛而苦,氣溫,性味薄而升,治風(fēng)須用,及能燥濕。”柴胡為少陽(yáng)、厥陰引經(jīng)藥,可除虛勞煩熱,能解散肌熱治療心臟標(biāo)熱之病出現(xiàn)的肌熱癥狀。龍腦既冰片,味辛氣香,善走竄,通竅散火,能散心經(jīng)熱盛。可見(jiàn)張?jiān)卦诒嬷涡慕?jīng)絡(luò)之病時(shí),多使用氣薄味輕,升生上浮之藥,以求順應(yīng)火熱外出之勢(shì),給其出路。錢(qián)乙用瀉黃散治脾胃弄舌,脾熱即胃火,而心開(kāi)竅于舌,故郁遏之火為心胃之火,亦遵“火郁則發(fā)之”治療大法,使郁遏之火邪有退路[16]。王好古倡陰證理論,《陰證略例》中記載少陰病“以下焦虛寒,不能治水……少陰病屬腎,古人謂之腎傷寒也”,認(rèn)為心腎同屬于少陰經(jīng),表達(dá)了從腎論治心經(jīng)之病的不同思路。

    7 小結(jié)

    張?jiān)貙?duì)心系疾病,根據(jù)臟腑的虛實(shí)、寒熱、本病、標(biāo)病分別論述,符合中醫(yī)學(xué)八綱辨證的思想。臨床用藥不拘泥于古訓(xùn),具有創(chuàng)新思維,認(rèn)為“古方新病不相能”,治病雖不用古方,但隨處可見(jiàn)經(jīng)方之妙用,仲景言:“若能尋余所集,思過(guò)半矣?!睆?jiān)卣窃谑炀氄莆战?jīng)典的基礎(chǔ)上,才能巧妙化裁經(jīng)方,古為今用,靈活用藥。從中醫(yī)心系疾病做為切入點(diǎn),介紹張?jiān)刂鳌杜K腑標(biāo)本藥式》,主要論述其對(duì)心系疾病的辨治和用藥思路,及與金元四大家等其他醫(yī)家辨治理論的異同。該書(shū)作為張?jiān)嘏K腑辨證理論的結(jié)晶,條理清楚,簡(jiǎn)明扼要,對(duì)臨床治療用藥有實(shí)際指導(dǎo)作用。然而該書(shū)篇幅較短,語(yǔ)言難免不詳,令醫(yī)者難以探究其本質(zhì)精髓。作為醫(yī)者,對(duì)《臟腑標(biāo)本藥式》一書(shū)的研究仍需持尊重和懷疑的態(tài)度,才能達(dá)到繼承和創(chuàng)新的結(jié)合,實(shí)現(xiàn)真正的“不泥古方,不離古方”,更好的讓中醫(yī)古籍服務(wù)于臨床。

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