膈肌超聲參數(shù)聯(lián)合qSOFA評(píng)分預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者死亡的臨床研究

葉艷陽，馬黃鋼，宣蘆莎

(浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院 ICU 311800)

膿毒癥容易造成全身多個(gè)器官功能障礙。老年膿毒癥患者基礎(chǔ)疾病多、免疫功能低下，發(fā)病后病情危重、救治難度大、死亡率高。在臨床實(shí)踐中，早期評(píng)估嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)病情預(yù)后有助于早期進(jìn)行治療和干預(yù)，進(jìn)而改善預(yù)后、降低死亡率[1]。快速序貫器官功能衰竭評(píng)估(quick sequential organ failure assessment，qSOFA)是臨床上評(píng)估膿毒癥病情及預(yù)后的常用量表，評(píng)估過程簡(jiǎn)單快捷，但存在靈敏度和特異度不足的缺點(diǎn)，需要聯(lián)合其他參數(shù)進(jìn)行病情及預(yù)后的評(píng)估[2-3]。張建友等[4]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，膿毒癥大鼠膈肌中肌漿網(wǎng)鈣攝取障礙導(dǎo)致了膈肌收縮功能下降。韓銘欣等[5]研究采用床旁超聲證實(shí)膿毒癥患者存在膈肌功能障礙。床旁超聲的操作便捷、適用于膿毒癥臥床患者的病情評(píng)估。本研究聯(lián)合使用膈肌超聲參數(shù)與qSOFA評(píng)分進(jìn)行老年膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估，旨在發(fā)現(xiàn)老年膿毒癥患者預(yù)后評(píng)價(jià)的新方法、新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月至2021年6月本院收治的138例老年膿毒癥患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》中膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡≥60歲；(3)具有完整的可查閱的臨床資料；(4)均接受床旁膈肌超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受機(jī)械通氣的患者；(2)合并胸腔積液、慢性阻塞性肺疾病等其他呼吸系統(tǒng)疾??；(3)合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病患者；(4)正在使用類固醇激素或其他免疫制劑的患者；(5)入科后24 h內(nèi)死亡的患者。根據(jù)入院后30 d預(yù)后情況分為存活組(n=84)和死亡組(n=54)，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，取得患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1臨床資料收集

查閱患者病歷，收集以下臨床資料，(1)一般資料：性別、年齡、BMI、合并癥(高血壓、糖尿病、冠心病)；(2)入院時(shí)的檢查檢驗(yàn)指標(biāo)：血常規(guī)指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板計(jì)數(shù)(platelet，PLT)，血生化指標(biāo)包括清蛋白(albumin，ALB)、血肌酐(creatinine，Cr)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)。根據(jù)入院后24 h內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)的最差值計(jì)算急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiological and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)、qSOFA評(píng)分。

1.2.2膈肌超聲參數(shù)的測(cè)定

采用便攜式彩色多普勒診斷儀進(jìn)行床旁膈肌超聲檢查，探頭頻率4～16 MHz，放置在腋前線與第8肋間隙的交點(diǎn)，顯示膈肌后進(jìn)行測(cè)定(見圖1)。首先測(cè)定膈肌移動(dòng)度，記錄3個(gè)呼吸周期的膈肌運(yùn)動(dòng)波形，測(cè)定波峰(D1)與波谷(D2)之間垂直距離的差值即為膈肌移動(dòng)度，患者平靜呼吸時(shí)檢測(cè)平靜呼吸膈肌移動(dòng)度，患者深呼吸時(shí)檢測(cè)深呼吸膈肌移動(dòng)度。在最大吸氣末測(cè)定膈肌厚度，計(jì)算膈肌增厚率=(最大吸氣末膈肌厚度-平靜呼氣末膈肌厚度)/平靜呼氣末膈肌厚度×100%。

A：超聲探查右側(cè)鎖骨中線與肋緣交界處；B：超聲探查右側(cè)腋前線第8、9肋間。圖1 超聲檢查示意圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 膈肌超聲示意圖

膈肌移動(dòng)度測(cè)量的超聲示意圖見圖2。

A：膈肌移動(dòng)度測(cè)量；B：吸氣末膈肌厚度；C：呼氣末膈肌厚度。圖2 膈肌超聲測(cè)量示意圖

2.2 兩組輔助檢查指標(biāo)比較

死亡組入院時(shí)Cr、PCT、APACHEⅡ評(píng)分、qSOFA評(píng)分均高于存活組，膈肌增厚率、平靜呼吸膈肌移動(dòng)度、深呼吸膈肌移動(dòng)度低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組輔助檢查指標(biāo)比較

2.3 老年膿毒癥患者預(yù)后影響因素的logistic回歸分析

以老年膿毒癥患者預(yù)后情況作為因變量(存活=0、死亡=1)，以差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分、qSOFA評(píng)分、膈肌增厚率、平靜呼吸膈肌移動(dòng)度、深呼吸膈肌移動(dòng)度是老年膿毒癥患者30 d死亡的影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 老年膿毒癥患者預(yù)后影響因素的logistic回歸分析

2.4 qSOFA評(píng)分與膈肌超聲參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線分析

qSOFA評(píng)分、膈肌增厚率、平靜呼吸膈肌移動(dòng)度、深呼吸膈肌移動(dòng)度這4項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)使用均對(duì)老年膿毒癥患者的預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值。logistic回歸分析得到的回歸方程(12.282+1.454×qSOFA-0.187×膈肌增厚率-6.051×平靜呼吸膈肌移動(dòng)度-5.531×深呼吸膈肌移動(dòng)度)，可作為聯(lián)合指標(biāo)對(duì)老年膿毒癥患者的預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值。4項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后的ROC曲線分析，見圖2、表4。

A：qSOFA評(píng)分預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線；B：膈肌增厚率預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線；C：平靜呼吸膈肌移動(dòng)度預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線；D：深呼吸膈肌移動(dòng)度預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線；E：qSOFA與膈肌超聲參數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線。圖2 qSOFA評(píng)分與膈肌超聲參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線

表4 qSOFA評(píng)分與膈肌超聲參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線分析

3 討 論

老年膿毒癥是臨床救治的難點(diǎn)，嚴(yán)重者會(huì)進(jìn)展為膿毒癥休克及多器官功能障礙，預(yù)后差、死亡率高。在臨床實(shí)踐中，準(zhǔn)確評(píng)估病情、篩查預(yù)后不良的高?；颊吣軌蛑笇?dǎo)制訂診療計(jì)劃、盡早進(jìn)行針對(duì)性治療，進(jìn)而有助于改善預(yù)后、降低死亡率。近些年，多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究均關(guān)注了老年膿毒癥患者病情及預(yù)后的評(píng)估手段，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為早期評(píng)估、早期干預(yù)在膿毒癥救治中的作用至關(guān)重要，在選擇評(píng)估手段時(shí)應(yīng)在保證操作簡(jiǎn)便的前體下盡量提高評(píng)估的靈敏度和特異度[7-9]。

APACHEⅡ評(píng)分、qSOFA評(píng)分是目前用于膿毒癥病情及預(yù)后評(píng)估常用的量表，前者用于評(píng)估預(yù)后的靈敏度和特異度均較前，但缺點(diǎn)是評(píng)分系統(tǒng)較為復(fù)雜、需要用到入院后24 h的檢驗(yàn)指標(biāo)及生命體征，無法在入院早期評(píng)估預(yù)后[10]。qSOFA依靠神志、收縮壓、呼吸頻率3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分過程簡(jiǎn)便且在入院即刻即可獲取，是早期評(píng)估病情及預(yù)后的理想工具，但其缺點(diǎn)是評(píng)價(jià)的靈敏度較低[2-3]。本研究也分析了APACHEⅡ評(píng)分、qSOFA評(píng)分在老年膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值，30 d死亡患者的APACHEⅡ評(píng)分、qSOFA評(píng)分均高于存活患者。經(jīng)logistics回歸分析，APACHEⅡ評(píng)分、qSOFA評(píng)分均是預(yù)后的影響因素，與已有的相關(guān)研究結(jié)果一致。經(jīng)ROC曲線分析，qSOFA評(píng)分能夠預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者的預(yù)后，但不足之處是特異度低、僅為48.15%，這也符合目前qSOFA評(píng)分臨床應(yīng)用的局限性。

為解決qSOFA評(píng)分單獨(dú)使用靈敏度較低的局限性，國(guó)內(nèi)學(xué)者嘗試使用qSOFA評(píng)分聯(lián)合不同的指標(biāo)進(jìn)行病情及預(yù)后的評(píng)價(jià)，相關(guān)研究報(bào)道qSOFA評(píng)分分別聯(lián)合PCT[11]、紅細(xì)胞分布寬度[12]、乳酸水平[13]能夠提高老年膿毒癥患者、老年重癥肺炎患者預(yù)后預(yù)測(cè)的靈敏度。本研究以科室開展的特色項(xiàng)目床旁超聲為切入點(diǎn)，通過測(cè)定膈肌超聲參數(shù)來評(píng)估老年膿毒癥患者的預(yù)后。膿毒癥發(fā)病過程中膈肌功能障礙已經(jīng)被多項(xiàng)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)[4-5,14-15]。在韓銘欣等[5]研究中，膿毒癥患者膈肌超聲參數(shù)的特點(diǎn)為膈肌增厚率及移動(dòng)度降低。本研究分析了老年膿毒癥患者膈肌超聲參數(shù)與預(yù)后的關(guān)系，與存活患者比較，死亡患者的膈肌增厚率及移動(dòng)度均明顯降低且膈肌增厚率及移動(dòng)度是預(yù)后的影響因素。

目前，膈肌超聲參數(shù)在臨床上主要用于重癥患者機(jī)械通氣治療的評(píng)估，膈肌收縮速度、膈肌移動(dòng)度等指標(biāo)被證實(shí)對(duì)機(jī)械通氣的撤機(jī)結(jié)局具有預(yù)測(cè)價(jià)值[16-17]。本研究將膈肌超聲參數(shù)用于老年膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)，結(jié)果顯示膈肌增厚率、平靜呼吸膈肌移動(dòng)度、深呼吸膈肌移動(dòng)度3項(xiàng)指標(biāo)均能預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者的預(yù)后。在ROC曲線分析qSOFA評(píng)分及膈肌超聲參數(shù)單獨(dú)預(yù)測(cè)預(yù)后的基礎(chǔ)上，本研究將logistic回歸分析得到的回歸方程作為聯(lián)合指標(biāo)，通過ROC曲線分析證實(shí)聯(lián)合指標(biāo)對(duì)老年膿毒癥患者的預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值，且預(yù)測(cè)的靈敏度和特異度均較單一指標(biāo)提高。這一結(jié)果表明qSOFA評(píng)分聯(lián)合膈肌超聲參數(shù)能夠?yàn)槔夏昴摱景Y患者預(yù)后預(yù)測(cè)提供依據(jù)，既能發(fā)揮幾項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)或評(píng)估簡(jiǎn)便迅速的優(yōu)勢(shì)，又能通過聯(lián)合預(yù)測(cè)的方式提高預(yù)測(cè)效能。

綜上所述，qSOFA評(píng)分、膈肌增厚率、平靜呼吸膈肌移動(dòng)度、深呼吸膈肌移動(dòng)度是老年膿毒癥患者預(yù)后的影響因素，將4項(xiàng)指標(biāo)的logistic回歸方程作為聯(lián)合指標(biāo)進(jìn)行預(yù)后的預(yù)測(cè)，能夠取得較單一指標(biāo)預(yù)測(cè)更高的靈敏度和特異度，這為今后臨床上聯(lián)合使用qSOFA評(píng)分及膈肌超聲參數(shù)進(jìn)行老年膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)提供了新思路和新方法。