瑞馬唑侖對(duì)胸科手術(shù)患者雙腔支氣管導(dǎo)管氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響

黃青青，代雪梅，曾鏡錚，施 琴，吳 肖，徐 帥，鞏 固△

(1.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科，成都 610083；2.川北醫(yī)學(xué)院麻醉醫(yī)學(xué)系，四川南充 637000)

在胸外科臨床麻醉中，為了提供良好的手術(shù)視野，常采用單肺通氣技術(shù)[1]。雙腔支氣管導(dǎo)管是實(shí)施單肺通氣最常用的氣道管理設(shè)備，這種類型的氣管導(dǎo)管管徑較粗，插管時(shí)位置較深，需要經(jīng)過隆突，易引起明顯的血壓升高、心動(dòng)過速、嗆咳、體動(dòng)等插管反應(yīng)[2-3]。瑞馬唑侖作為一種新型超短效苯二氮卓類藥物，與麻醉誘導(dǎo)常用鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚相比，具有呼吸抑制輕、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、鎮(zhèn)靜適當(dāng)及注射痛發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。此外，也有研究報(bào)道其在開顱患者中應(yīng)用可明顯降低應(yīng)激反應(yīng)[6]。已有大量文獻(xiàn)從療效、安全性及不良反應(yīng)等方面對(duì)麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持期間使用瑞馬唑侖或丙泊酚進(jìn)行了比較，證實(shí)了瑞馬唑侖是一種安全有效的鎮(zhèn)靜藥物[7-9]。然而，關(guān)于瑞馬唑侖和丙泊酚用于全身麻醉誘導(dǎo)期間對(duì)插管應(yīng)激反應(yīng)比較的研究還比較少。因此，本研究擬比較瑞馬唑侖和丙泊酚用于全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)對(duì)胸科手術(shù)患者雙腔支氣管導(dǎo)管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年11月至2022年1月西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院在全身麻醉單肺通氣下行胸科手術(shù)的62例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(2)年齡18～60歲；(3)BMI≤28 kg/m2；(4)左側(cè)插管；(5)采用可視雙腔支氣管導(dǎo)管干預(yù)用于診斷；(6)肺功能基本正常；(7)未合并嚴(yán)重心、腦等重要臟器病變；(8)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)苯二氮卓藥物及注射用苯磺酸瑞馬唑侖任何成分過敏；(2)精神分裂癥或嚴(yán)重抑郁狀態(tài)；(3)長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物服用史；(4)吸毒或酗酒史；(5)有困難氣道的患者；(6)發(fā)熱、聲音嘶啞或咽喉痛；(7)有左主支氣管病變狹窄的任何影響雙腔管放置的疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法耐受雙腔支氣管導(dǎo)管手術(shù)治療；(2)發(fā)生不可預(yù)料的不良事件(如藥物過敏、麻醉和手術(shù)意外等)；(3)患者失訪。所有患者均由同一名醫(yī)生操作。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者以1∶1分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組31例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究為前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，通過西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(倫理批件號(hào)：2021XJS023-1)，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較(n=31)

1.2 方法

1.2.1樣本量計(jì)算

假設(shè)兩組之間的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平差異為1.2 pg/μL(δ)具有臨床相關(guān)性，血ACTH水平的標(biāo)準(zhǔn)差為3.0 pg/μL(σ)，α為0.05，效能1—β為0.9，按照兩組樣本量1∶1分配，PASS11.0計(jì)算出所需的樣本量為每組28例?？紤]到10%的脫落率，本研究設(shè)定每組研究例數(shù)為31例。

1.2.2麻醉方法

所有患者術(shù)前均常規(guī)禁飲食。入手術(shù)室后，局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓并行血?dú)夥治?，常?guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓和腦電雙頻指數(shù)(BIS)，開放外周靜脈，超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。麻醉誘導(dǎo)：對(duì)照組采用丙泊酚2 mg/kg，試驗(yàn)組采用甲苯磺酸瑞馬唑侖(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：211110AK)0.3 mg/kg[10]，均聯(lián)合舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。待BIS<60達(dá)到氣管插管條件后，兩組均通過普通喉鏡完成左可視雙腔支氣管導(dǎo)管(江西諾捷科技股份有限公司)插管，在視頻下可以看到聲門、氣管、氣管隆嵴、右主支氣管開口直至左側(cè)藍(lán)色小套囊進(jìn)入左主支氣管，完成支氣管插管，見圖1。插管完成后連接呼吸機(jī)控制通氣。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為：雙肺通氣時(shí)潮氣量9 mL/kg，呼吸頻率11次/分鐘，單肺通氣時(shí)潮氣量7 mL/kg，呼吸頻率13～16次/分鐘，I∶E為1.0∶1.5，呼氣末二氧化碳分壓控制在35～45 mm Hg。兩組術(shù)中均行靜-吸復(fù)合麻醉：靜脈泵注瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1，丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，輔以適當(dāng)濃度的七氟烷，維持BIS為40～60，間斷追加順式阿曲庫銨。術(shù)畢待患者達(dá)到拔管指征(意識(shí)清醒、自主呼吸、肌力恢復(fù)等)后拔除氣管導(dǎo)管，送返病房。

圖1 可視雙腔支氣管導(dǎo)管圖像

1.2.3觀察指標(biāo)

(1)一般資料：記錄患者年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間。(2)主要指標(biāo)：記錄入手術(shù)室后5 min(T0)、意識(shí)消失時(shí)(T1)、插管前即刻(T2)、插管后3 min(T3)及插管后10 min(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率；于T0、T2及T4時(shí)抽取患者靜脈血3 mL，采用ELISA法(試劑盒購自上海泛柯實(shí)業(yè)有限公司)檢測(cè)血清ACTH和去甲腎上腺素(NA)水平。(3)不良反應(yīng)：麻醉誘導(dǎo)期間低血壓和心動(dòng)過緩的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP和心率比較

與T0比較，對(duì)照組T1～T4 MAP明顯降低，T1、T2及T4心率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組T1～T4 MAP及心率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP和心率比較

2.2 兩組ACTH和NA水平比較

與T0比較，對(duì)照組T2、T4 ACTH和NA水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組T2、T4 ACTH和NA水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組ACTH和NA水平比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組低血壓及心動(dòng)過緩發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n=31，n(%)]

3 討 論

行雙腔支氣管導(dǎo)管插管術(shù)時(shí)，喉鏡片和支氣管導(dǎo)管置入對(duì)口咽部、氣管和隆突會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，引發(fā)系列應(yīng)激反應(yīng)，激活交感-腎上腺髓質(zhì)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)，促使血兒茶酚胺、ACTH及內(nèi)啡肽等分泌增加，引起心動(dòng)過速、血壓升高、心律失常等一系列臨床表現(xiàn)[11-12]。研究表明，過高的血壓、心率會(huì)使圍術(shù)期心腦血管疾病的發(fā)生率明顯增加[13]，因此，麻醉誘導(dǎo)維持患者循環(huán)穩(wěn)定極其重要。

目前，丙泊酚因半衰期短，可快速恢復(fù)，且具有良好的鎮(zhèn)靜效果，廣泛用于全身麻醉的誘導(dǎo)，然而其具有明顯的心肌抑制及外周血管擴(kuò)張作用，會(huì)引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)且具有明顯的劑量相關(guān)性[14-15]。 因此，作為麻醉醫(yī)師，尋求鎮(zhèn)靜效果好、副作用相對(duì)較小的鎮(zhèn)靜劑顯得尤為迫切。瑞馬唑侖作為一種新型超短效苯二氮卓類藥物和超短效γ-氨基丁酸a受體激動(dòng)劑，因其將羧酸酯部分結(jié)合到苯二氮卓核心中，使其對(duì)非特異性組織酯酶非常敏感，并迅速被代謝為無藥理活性的代謝物CNS7054[16-17]。與臨床常用的傳統(tǒng)苯二氮卓類藥物咪達(dá)唑侖相比，瑞馬唑侖起效更快，作用持續(xù)時(shí)間更短[18]，然而目前其在臨床麻醉中的應(yīng)用還處于探索階段。已有的研究表明，瑞馬唑侖可作用于腎上腺素受體，抑制NA釋放，降低兒茶酚胺水平及交感神經(jīng)興奮性，加速房室傳導(dǎo)，增強(qiáng)心肌收縮力[19]。TANG等[19]研究發(fā)現(xiàn)，與丙泊酚相比，心臟手術(shù)患者全身麻醉下利用瑞馬唑侖誘導(dǎo)更能減少手術(shù)引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，從而降低麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生。此外，DAI等[20]也通過試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)與丙泊酚用于全身麻醉誘導(dǎo)相比，瑞馬唑侖是一種更安全有效的誘導(dǎo)期鎮(zhèn)靜藥物，對(duì)ASAⅠ或Ⅱ級(jí)患者的全身麻醉不良反應(yīng)更少。NAKANISHI等[5]也證實(shí)，在嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄的老年患者的麻醉誘導(dǎo)時(shí)，應(yīng)用瑞馬唑侖在這類極易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)惡化的患者中可以發(fā)揮優(yōu)勢(shì)作用，避免應(yīng)激帶來的心血管不良事件的發(fā)生。在瓣膜置換手術(shù)中也發(fā)現(xiàn)，使用瑞馬唑侖誘導(dǎo)與丙泊酚相比，室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率更低，且在氣管插管后1 min心率慢于丙泊酚組[21]。本研究試驗(yàn)組插管后的血壓、心率較術(shù)前無明顯變化；應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)ACTH和NA水平明顯低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組，表明瑞馬唑侖能有效降低胸科手術(shù)患者插管前后的應(yīng)激反應(yīng)，使得循環(huán)更加穩(wěn)定。

綜上所述，瑞馬唑侖用于胸科手術(shù)患者全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)，可使患者循環(huán)更加穩(wěn)定，對(duì)插管應(yīng)激反應(yīng)的刺激更弱，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。 但本研究還存在以下的不足：(1)未納入行右側(cè)單肺通氣的患者；(2)未對(duì)瑞馬唑侖的濃度設(shè)置梯度進(jìn)行探討；(3)本研究為單中心研究，需進(jìn)一步行多中心研究。