托烷司瓊對無痛胃腸鏡診療后患者認(rèn)知功能的影響

司尚坤，徐迎雪，季加富，張維亮，張棟斌△

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，濟(jì)南 250014)

無痛胃腸鏡將麻醉技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合，使患者在接受麻醉后行內(nèi)鏡檢查或治療時[1]，具有較高的診斷靈敏度、準(zhǔn)確性和可操作性，同時具有舒適度高、鏡后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床常用的消化系統(tǒng)疾病診療技術(shù)[2]。相比傳統(tǒng)清醒下鎮(zhèn)靜胃腸鏡技術(shù)，無痛胃腸鏡可有效降低應(yīng)激反應(yīng)，有效減少呼吸抑制、心腦血管并發(fā)癥等意外的發(fā)生[3]。然而在帶來舒適、便捷的同時，無痛胃腸鏡麻醉藥物殘余效應(yīng)和相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)會通過各種機(jī)制對患者的認(rèn)知功能造成短期損害[4]，目前研究主要著眼于優(yōu)化麻醉藥物的選擇以降低無痛胃腸鏡對患者認(rèn)知的損害。托烷司瓊與多拉司瓊同為選擇性的5-羥色胺3(5-hydroxytryptamine3，5-HT3)受體拮抗劑，臨床中常用于防治術(shù)后惡心嘔吐。研究表明，托烷司瓊不僅具有良好止嘔作用，還可通過激動α7煙堿型乙酰膽堿受體(α7 nicotinic acetylcholine receptor，α7nAChR)及相關(guān)通路參與調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡，從而對神經(jīng)系統(tǒng)損傷與疾病發(fā)揮一定的保護(hù)作用[5]。目前關(guān)于托烷司瓊改善無痛胃腸鏡后認(rèn)知功能的相關(guān)研究較少[6]，故本研究通過探討無痛胃腸鏡診療中應(yīng)用托烷司瓊對患者認(rèn)知功能的影響，為優(yōu)化胃腸鏡診療用藥方案及改善患者認(rèn)知功能提臨床參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1 兩組一般資料比較(n=80)

1.2 方法

1.2.1麻醉方式

兩組操作前禁食6～8 h、禁飲2 h并禁止使用其他藥物。經(jīng)鏡前準(zhǔn)備并進(jìn)入檢查室后，吸氧，建立上肢靜脈通道，并使用多功能檢測儀檢測心電圖、血壓、血氧飽和度、心率等。靜脈輸注丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液1.5～2.0 mg/kg(規(guī)格20 mL：0.2 g，江蘇盈科生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203504)，再靜脈注射地佐辛注射液2 mg(規(guī)格1 mL：5 mg/1 mL：10 mg，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329/H20184150)和硫酸阿托品注射液0.25 mg(規(guī)格1 mL：0.5 mg，天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020382)。觀察組在此基礎(chǔ)上注射鹽酸托烷司瓊注射液8 mg(規(guī)格1 mL：5 mg，齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050535)。對照組注射甲磺酸多拉司瓊注射液12.5 mg(規(guī)格1 mL：12.5 mg，遼寧海思科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110067)。所有患者均等待目光、意識和睫毛反射消失及眼球凝固并肌肉松弛后行腸胃鏡診療。胃腸鏡操作后送入麻醉恢復(fù)室觀察，直至患者意識清醒、生命體征平穩(wěn)具備基本交流能力后采集Mini-Cog評分并詢問其滿意度[8]。

1.2.2觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)為認(rèn)知功能：(1)Mini-Cog評分。診療后使用Mini-Cog檢測，包括短期記憶(指導(dǎo)患者聽清并記憶3個完全不相關(guān)的詞語并在繪畫指認(rèn)表盤后重復(fù)，總分3分)和畫鐘試驗(yàn)(指導(dǎo)患者繪畫表盤并用時針、分針指認(rèn)給定時間，總分2分)，滿分5分，分?jǐn)?shù)越低，表明患者的認(rèn)知功能越差[9-10]。(2)認(rèn)知受損篩查。定義Mini-Cog評分<3分為認(rèn)知受損篩查陽性。

次要指標(biāo)：(1)不良反應(yīng)[11]。觀察并記錄鏡中不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括低血壓(血壓降低幅度>基礎(chǔ)血壓的20%)、心動過緩(心率<60次/分)、低氧血癥(血氧飽和度<90%)、惡心嘔吐、頭暈、腹痛腹脹等，按例統(tǒng)計(jì)。(2)滿意度。診療結(jié)束清醒后詢問其滿意度，評價為5分制，“非常滿意”為5分、“比較滿意”為4分、“一般”為3分、“不太滿意”為2分、“非常不滿意”為1分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 診療前后兩組Mini-Cog評分、認(rèn)知受損篩查陽性比較

診療前兩組Mini-Cog評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。診療后觀察組Mini-Cog評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。診療前后兩組內(nèi)各自Mini-Cog評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。診療前后兩組間認(rèn)知受損篩查陽性比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 診療前后兩組Mini-Cog評分、認(rèn)知受損篩查陽性比較(n=80)

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況和滿意度比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況和滿意度比較(n=80)

3 討 論

無痛胃腸鏡將麻醉技術(shù)與消化內(nèi)鏡診療技術(shù)結(jié)合，具有高分辨率、高清晰度、無痛等特點(diǎn)，可以有效減少患者的不適，保證其協(xié)同性，還可以提高內(nèi)鏡的操作性、安全性和診斷準(zhǔn)確率，使患者體驗(yàn)舒適化的就醫(yī)過程[12]。無痛胃腸鏡的操作時間相對較短，一般不超過1 h，短期麻醉雖對患者的認(rèn)知功能損傷更為短暫、輕微，但仍有部分患者在無痛胃腸鏡后出現(xiàn)明顯的認(rèn)知功能障礙[13]。Mini-Cog是標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)知狀態(tài)篩查工具，操作簡單，是認(rèn)知障礙的常用檢查方法，與簡明智能狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)具有相似效應(yīng)，在無痛胃腸鏡患者認(rèn)知功能檢測中具有明顯臨床應(yīng)用價值[9]。

托烷司瓊是一種高效、高選擇性5-HT3受體拮抗劑，成為目前臨床預(yù)防和治療術(shù)后惡心、嘔吐的常用藥物。此外，托烷司瓊還可通過激動包括α7nAchR在內(nèi)的多重受體機(jī)制發(fā)揮抗炎、神經(jīng)保護(hù)等作用。研究發(fā)現(xiàn)，托烷司瓊可選擇性激活α7nAchR，介導(dǎo)膽堿能抗炎通路調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)和調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)活性等機(jī)制改善術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙[14]，還可增加血清5-HT再攝取轉(zhuǎn)運(yùn)體(serotonin transporter，SERT)的表達(dá)和海馬神經(jīng)元CA1改善大腦低灌注導(dǎo)致的空間記憶等認(rèn)知功能損害[15]，并通過上調(diào)沉默信息調(diào)節(jié)劑1(silent information regulator 1，SIRT1)從而減輕小鼠腦內(nèi)線粒體氧化應(yīng)激、凋亡和炎性反應(yīng)發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[16]。此外，亦有研究表明托烷司瓊可上調(diào)Toll樣受體(Toll-like receptor，TLR)2、TLR4、酪氨酸蛋白激酶2(Janus kinase 2，JAK2)和信號傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白3(signal transducers and activators of transcription 3，STAT3)基因的轉(zhuǎn)錄，明顯抑制促炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-17、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)在介質(zhì)中的表達(dá)，發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，并調(diào)節(jié)核因子-κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)和P物質(zhì)/神經(jīng)激肽1受體(substance P/neurokinin 1 receptor，SP/NK1R)信號通路起到減輕神經(jīng)炎性反應(yīng)作用，保護(hù)術(shù)后認(rèn)知功能[17-18]。托烷司瓊還被認(rèn)為可調(diào)節(jié)鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶(calcineurin，CaN)、鈣調(diào)素(calmodulin，CaM)、活化 T 細(xì)胞核因子(nuclear factor of activated T cell，NFAT)等基因的表達(dá)，從而調(diào)節(jié)細(xì)胞信號活性，可能成為神經(jīng)保護(hù)的潛在靶點(diǎn)[19]。

本研究診療前兩組Mini-Cog評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，診療后觀察組Mini-Cog評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明托烷司瓊可以減輕無痛胃腸鏡對患者認(rèn)知功能的影響，使患者的認(rèn)知狀態(tài)更加穩(wěn)定。診療前后兩組內(nèi)各自Mini-Cog評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明無痛胃腸鏡對患者認(rèn)知功能會產(chǎn)生一定程度影響。診療前后兩組間認(rèn)知受損篩查陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，推測其原因，可能是無痛胃腸鏡對患者認(rèn)知損害較輕，難以造成明顯的認(rèn)知障礙。同時，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，一方面可知托烷司瓊和其他預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐藥物相比無不良反應(yīng)的影響，另一方面可以排除不良反應(yīng)對于患者術(shù)后認(rèn)知功能的混雜影響。從滿意度方面來看，托烷司瓊改善了術(shù)后認(rèn)知，患者在診療后自我對于精神狀態(tài)與認(rèn)知功能有較好的感知，故其對無痛胃腸鏡的診療會有較高的滿意感。

綜上所述，無痛胃腸鏡中應(yīng)用托烷司瓊可提高患者診療后Mini-cog評分，降低無痛胃腸鏡診療對其認(rèn)知功能的不良影響，且有較好的滿意度，值得推廣。但本研究尚存在諸多不足，如患者未選擇陽性率較高的老年群體、對胃腸鏡診療前的睡眠剝奪、緊張焦慮等混雜因素控制不足，后續(xù)研究應(yīng)進(jìn)一步遵循CONSORT規(guī)范進(jìn)行等。