基于文獻(xiàn)探討不同時(shí)代陽明病的概念演變

余小喬 賴慈愛 方楓琪 張琳琳 鄭穎 張霞 陳芯瑩 杜淑娟

“陽明”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,隨后歷代醫(yī)家對(duì)陽明的概念、功能及其在診療中的運(yùn)用進(jìn)行了詳細(xì)的研究與論述,產(chǎn)生了不同的陽明學(xué)說。本文主要從《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》及其后歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想探討陽明病的傳承與演變。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定論述陽明的基礎(chǔ)

《易經(jīng)》云:“一陰一陽謂之道?！标庩枮槿f物之根本,陽明為陰陽之產(chǎn)物?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中曾多次出現(xiàn)“陽明”一詞,從不同角度論述陽明的定義、生理及病理。

1.1 陽明屬二陽,捍衛(wèi)諸陽,維絡(luò)陰陽

《內(nèi)經(jīng)》以陰陽多寡而分三陰三陽?！端貑枴り庩栴愓撈吩?“所謂二陽者,陽明也”,又曰“二陽為衛(wèi)”“二陽為維”。陽明居二陽中州氣盛,陽明經(jīng)為十二經(jīng)脈之長,既可捍衛(wèi)諸經(jīng)陽氣,亦起維絡(luò)陰陽之氣之用。劉世綺等[1]基于“二陽為衛(wèi)”理論基礎(chǔ)認(rèn)為利用左歸丸補(bǔ)腎填精可防治老年性腸穩(wěn)態(tài)失衡。陽明經(jīng)上布頭面,下循胸里,獨(dú)居三陰之中?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩?“足太陰者三陰也,其脈貫胃屬脾絡(luò)嗌,故太陰為之行氣于三陰。陽明者表也,五臟六腑之海也亦為之行氣于三陽。”陽明胃經(jīng),與太陰脾經(jīng)互為表里,與“血?！睕_脈交會(huì)于氣沖,與“陰脈之?！比蚊}在顏面交接并行胸腹,可見陽明為五臟六腑之海,可聯(lián)絡(luò)五臟六腑之陰陽。

1.2 陽明多氣多血

《素問·血?dú)庑沃酒吩?“陽明常多氣多血?！壁w迪[2]從陰陽論、臟腑論、按脈搏動(dòng)論、經(jīng)脈流注說、五行八卦論、標(biāo)本從化淺析經(jīng)絡(luò)之氣血,分別從“陽明為太少相合,陽明胃為氣血之源,陽明胃經(jīng)之人迎脈和趺陽脈跳動(dòng)強(qiáng),陽明經(jīng)脈均經(jīng)諸陽之會(huì)頭部,陽明標(biāo)本從中化”等方面論述陽明經(jīng)多氣多血。樊偉[3]從胃經(jīng)穴名角度認(rèn)為大迎、豐隆、承滿、地倉和庫房五穴氣血儲(chǔ)量最大,水突、水道與氣戶、氣舍、氣沖于頸胸腹段氣血通流,天樞與地倉、豐隆和歸來構(gòu)成三大氣血調(diào)控軸,從側(cè)面證實(shí)了陽明多氣多血?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰:“故人迎一盛病在少陽,二盛病在太陽,三盛病在陽明,四盛以上為格陽”,陽明病其對(duì)應(yīng)人迎脈盛于少陽、太陽,亦可證實(shí)陽明陽氣之盛。

1.3 陽明為闔

三陰三陽互為聯(lián)系,不可分割?！端貑枴り庩栯x合論篇》曰:“三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞?！薄秷A運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)》一書總結(jié)《內(nèi)經(jīng)》及《四圣心源》觀點(diǎn),以圓運(yùn)動(dòng)理論解釋天地及人生理病理的運(yùn)行規(guī)律,認(rèn)為開闔樞是運(yùn)氣學(xué)主氣反應(yīng)的自然規(guī)律,同樣對(duì)應(yīng)人身陰陽二氣運(yùn)行的規(guī)律。李可老中醫(yī)進(jìn)一步提出氣一元論。陽明對(duì)應(yīng)主氣規(guī)律中五之氣——陽明燥金之氣,對(duì)應(yīng)四季之秋,此時(shí)大氣中陽氣從地表面逐漸潛降,即為陽明闔,在人身上則利用陽明闔將元?dú)庵饾u斂降至腎水中?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈?“陽明司天為燥化,在泉為辛化,司氣為素化,間氣為清化?！比絷柮魇шH,斂降失常,則易出現(xiàn)異常火熱燥之象,臨床常見多汗、脘腹脹滿、大便秘結(jié)等。

1.4 陽明經(jīng)主津液及氣血

三陰三陽分屬十二經(jīng)脈。《靈樞·經(jīng)脈》將陽明經(jīng)分為手陽明大腸經(jīng)和足陽明胃經(jīng)。《素問·六節(jié)藏象論篇》曰:“五味入口,藏于腸胃,味有所藏,以養(yǎng)五氣,氣和而生,津液相成,神乃自生”,點(diǎn)出飲食五味入口,需經(jīng)胃腸腐熟受納,以營養(yǎng)五氣,化生津液。經(jīng)曰:“手陽明大腸經(jīng)是主津液所生病,足陽明胃經(jīng)是主血所生病。”可見,陽明兩經(jīng)與津液及氣血的生成關(guān)系密切?！端貑枴り庩杽e論篇》曰“二陽之病,發(fā)心脾,有不得隱曲,女子不月”“治痿者獨(dú)取陽明”。歷代醫(yī)家多認(rèn)為二陽即陽明,點(diǎn)出其與心、脾之關(guān)聯(lián)性。胃與心,乃母子關(guān)系;胃與脾,乃表里關(guān)系。人之情欲、勞倦本傷心、傷脾,均可累及胃。且胃為水谷氣血之海,主化營衛(wèi)而潤宗筋,宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)。沖脈與陽明合于宗筋,而會(huì)于氣街,且陽明為之長,皆屬于帶脈,而絡(luò)于督脈。故陽明虛則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用。心主血,脾統(tǒng)血,胃為血?dú)庵?三經(jīng)病則血閉。故血閉、痿證皆與陽明密切相關(guān)。又曰:“二陽結(jié)謂之消”,指出陽明與消渴的關(guān)系。陽邪留結(jié)腸胃則消渴善饑,陽明氣盛熱壯,陽邪盛而傷陰,枯其津液,津液不榮肌肉,故名曰消。此所謂中消癥也。故凡是人身氣血津精液虧虛導(dǎo)致出現(xiàn)異?；馃嵩镏?皆屬陽明病。

1.5 陽明本燥標(biāo)陽而從中化

三陰三陽各有其六氣標(biāo)本從化?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈?“陽明厥陰不從標(biāo)本,從乎中也……故從本者化生于本,從標(biāo)本者有標(biāo)本之化,從中者以中氣為化也?！薄端貑枴ち⒅即笳撈吩?“陽明之上,燥氣治之,中見太陰。”陽明本燥標(biāo)陽而從中化,中見太陰。其含義有三:其一,陽明太陰互為絡(luò)屬關(guān)系。是故黃元御在《四圣心源》[4]曰:“足太陰脾以濕土主令,足陽明胃從燥金化氣,是以陽明之燥,不敵太陰之濕。及其病也,胃陽衰而脾陰旺,十人之中,濕居八九而不止?！比籼幖和僚c陽明戊土燥濕不濟(jì),出現(xiàn)太陰寒濕與陽明火熱燥,則可通過健運(yùn)太陰對(duì)治燥氣太過之陽明證[5]。這亦與李可老中醫(yī)所言陽明之燥熱永不敵太陰之寒濕同理。其二,陽明之本應(yīng)六氣之燥,標(biāo)應(yīng)陽明,胃取標(biāo)為陽明,大腸取本為燥金,但兩者均可從中化太陰濕土。濕土生燥金,故化氣則子從母化,即燥從濕化。其三,《素問·脈解篇》:“陽明者午也,五月盛陽之陰也?！标柮鲬?yīng)于五月,月建在午。陽氣盛極顯明為陽明,陽極而陰生。故陽明具有陰陽兩重屬性。高士宗曰:“兩陽合明,陽之極矣,無取乎燥,從中見太陰之氣,以為生化?！?/p>

2 《難經(jīng)》拓展對(duì)陽明經(jīng)脈的認(rèn)識(shí)

《難經(jīng)》繼承了《內(nèi)經(jīng)》中的陽明經(jīng)脈的學(xué)術(shù)思想,并在此基礎(chǔ)上加以拓展解析,其異同如下:其一,《素問·平人氣象論篇》曰:“陽明之至,浮大而短”,《難經(jīng)·七難》認(rèn)為浮大而短是陽明之王脈,王通旺,即時(shí)令之脈。徐靈胎認(rèn)為陽明脈浮大而短源于陽明之陽已盛但尚未極。其二,《素問·骨空論篇》曰:“沖脈者,起于氣街,并少陰之經(jīng),挾臍上行,至胸中而散?！薄峨y經(jīng)·二十八難》則認(rèn)為沖脈乃并足陽明之經(jīng)夾臍上行。李時(shí)珍整合兩者觀點(diǎn),認(rèn)為沖脈起于氣街,而行足陽明及足少陰之間。其三,《素問·三部九候論篇》曰:“中部天,手太陰也;中部地,手陽明也;中部人,手少陰也。”《難經(jīng)·十八難》則在三部九候基礎(chǔ)上發(fā)展出“寸口脈法”理論,云:“三部者,寸關(guān)尺也。九候者,浮中沉也”,并認(rèn)為“手陽明,金也,屬下部;足陽明,土也,屬中部”。

3 《傷寒論》詳論陽明之病形

《傷寒論》以三陰三陽為綱,分為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰和厥陰。六經(jīng)之間相互聯(lián)系,相互傳變,合而為病,又各生六個(gè)界面。

3.1 太陽陽明合病宜透邪

《傷寒論》云:“太陽陽明者,脾約是也?！秉S元御在《四圣心源》[4]曰:“脾約者,陽衰土濕,脾氣郁結(jié),不能腐化水谷,使渣滓順下于大腸?！边@與《內(nèi)經(jīng)》論陽明本燥標(biāo)陽而從中化是一致的。太陽陽明為外邪由毛皮腠理等太陽表直接陷入一臟五腑至陰土,導(dǎo)致土中寒熱錯(cuò)雜,太陰己土虛寒,陽明戊土燥熱,燥濕不濟(jì),形成脾約。亦可發(fā)生如《傷寒論》之葛根湯證及葛根加半夏湯證之嘔吐下利等太陽陽明合病癥狀。其治法有二:其一,太陽陽明合病,以解表為主。宣通腠理解表,表解則里自和,正如李可老先生言邪之入路即邪之出路,邪從太陽而來則從太陽而解,邪去則體安。其二,太陽陽明合病,當(dāng)表里同解。如葛根黃芩黃連湯證、麻黃杏仁甘草石膏湯證,表里同病,或表里俱熱,或表寒里熱,須表里雙解。

3.2 正陽陽明多見火熱燥實(shí),久則津液不足

《傷寒論》云:“正陽陽明者,胃家實(shí)是也?！薄秲?nèi)經(jīng)》提出陽明經(jīng)是主津液、血所生病者,且陽明主肉,其脈血?dú)馐?邪客之則熱?！秱摗妨⒆恪秲?nèi)經(jīng)》理論基礎(chǔ),其陽明本體之病,無外乎火熱燥實(shí)、津虧血燥。過汗、嘔吐、下利過甚等會(huì)導(dǎo)致陽明病,出現(xiàn)身熱、腹?jié)M大便難、譫語等異?；馃嵩飳?shí)之象,火熱燥之邪又會(huì)進(jìn)一步損耗陽明本體津液血,此時(shí)不可再攻下或重發(fā)汗,并提出“急下存陰”之法,無一不體現(xiàn)其固護(hù)津液。呂英教授認(rèn)為津液血乃陽明本體,且陽明之上,燥氣治之,因此陽明病形成基礎(chǔ)即為里熱結(jié)實(shí),化燥傷津[5]。綜上可見,陽明病多見火熱燥實(shí)、津液不足之象。后人依其燥熱之無形有形而將《傷寒論》陽明病劃分為陽明熱證和陽明腑實(shí)證。

3.2.1 陽明熱證當(dāng)分消 梔子豉湯、白虎湯、豬苓湯為陽明熱證主方,后人認(rèn)為其主治側(cè)重點(diǎn)分別為上焦、中焦、下焦。梔子豉湯可宣散清解陽明無形邪熱,主陽明伏熱較輕、熱擾上焦胸膈之證。經(jīng)曰:“陰氣少而陽氣盛,故熱而煩滿也?！标柮髡邭馐?陽明經(jīng)熱,則可出現(xiàn)“身熱、心中懊,頭汗出、煩熱胸中窒、虛煩不得眠、心中結(jié)痛”等癥。白虎湯可斂降中焦陽明燥熱火,主無形熱邪熾盛,充斥表里,表里經(jīng)俱熱之證,如“渴欲飲水、口干舌燥、自汗出”?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈分嘘柮髟锝饘?duì)應(yīng)主氣五之氣,位于西方,主闔主斂降。陽明不闔,則陽氣無法斂降,土中燥熱充斥表里。故予白虎湯之石膏、知母闔陽明,清解陽明伏熱,炙甘草、粳米顧護(hù)脾土。若熱盛耗氣傷津,則加人參補(bǔ)益土中氣陰。豬苓湯可育陰清熱,病機(jī)為陽明燥熱傷津耗液,太陰陽明同屬中焦,故影響三焦決瀆之官的氣化功能,可見“發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利、咳而嘔渴、心煩不得眠”等三焦氣化功能失常、肺胃逆上之象。

3.2.2 陽明腑實(shí)當(dāng)攻下 大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯為陽明腑實(shí)攻下法之主方。大承氣湯為陽明腑實(shí)證的瀉下峻劑,主熱入血分或陽明腑實(shí)以痞滿燥實(shí)為特點(diǎn)。經(jīng)曰:“陽明之厥……腹?jié)M不得臥,面赤而熱,妄見而妄言。”此病程未久,燥熱傷及陽明本體液津血未甚,故予釜底抽薪急下存陰之法。小承氣湯為陽明腑實(shí)證的瀉下輕劑,主陽明腑實(shí)輕癥,或陽明腑實(shí)較甚兼已傷及陽明本體液津血。調(diào)胃承氣湯為陽明腑實(shí)證的瀉下緩劑,主陽明腑實(shí)初起或陽明本體液津血受損后土虛寒熱錯(cuò)雜,胃氣不和。另外,陽明經(jīng)熱入血分形成蓄血,見喜忘、便硬色黑者,當(dāng)破血化瘀,活血止血,以通為補(bǔ)。這與《內(nèi)經(jīng)》中“血有余,則瀉其盛經(jīng)出其血”同理。

3.3 陽明少陽合病,少陽樞機(jī)不利,陽明失闔

少陽陽明合病實(shí)則為少陽樞機(jī)不利,導(dǎo)致三陽開闔樞失常,故予發(fā)汗、利小便等開太陽后仍存在胃中燥、煩、實(shí)、大便難等陽明不闔之象。其治法有三:其一,治從少陽,如小柴胡湯證見潮熱、不大便、腹都滿等陽明癥,并見胸脅滿、脅下硬滿、嘔、脅下及心痛、耳前后腫等少陽癥,因其陽明燥實(shí)不重,張仲景治以樞轉(zhuǎn)少陽樞機(jī),使上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解。呂英教授認(rèn)為少陽為三陰三陽之樞,借助少陽樞機(jī)既可清解少陽火毒,又可恢復(fù)陽明及厥陰主闔、太陽及太陰主開功能失常[5]。其二,治從少陽,兼顧陽明,如大柴胡湯證見“嘔不止、往來寒熱,兼見心下急、郁郁微煩、熱結(jié)在里、心中痞硬”,可見陽明病內(nèi)熱里結(jié),兼少陽病嘔不止,津液進(jìn)一步內(nèi)傷,故法當(dāng)和解少陽兼清下里熱。其三,治從陽明,如大承氣湯證,癥見“脈滑而數(shù),有宿食”,提示火燥熱實(shí)明顯,法當(dāng)攻下。

3.4 太陰陽明合病,虛寒治之太陰,濕熱治之陽明

陽明本燥標(biāo)陽而從中,太陰本濕標(biāo)陰而從本,故陽明之燥不敵太陰之濕。病在太陰陽明界面,邪從本化,則出現(xiàn)中土寒濕、中土濕熱之候。中土虛寒,則出現(xiàn)陽明有熱但胃中虛冷,導(dǎo)致“水谷不別、不能食、身發(fā)黃”等虛寒濕之象。這與《內(nèi)經(jīng)》“足陽明胃經(jīng),氣不足則身以前皆寒栗,胃中寒則脹滿”同理。雖言胃中虛冷,實(shí)則為太陰虛寒,治療不能清解陽明伏火,應(yīng)溫益健運(yùn)太陰以解決陽明燥熱。太陰寒濕,郁而化熱化火,熱化至陽明界面,導(dǎo)致土中寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜,宜立足陽明論治,如《傷寒論》之“身發(fā)黃”,故予茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連軺赤小豆湯清解土中濕熱穢毒。

3.5 少陰陽明合病,注意顧護(hù)元?dú)?/h3>

《傷寒論》之“無所復(fù)傳”及“胃氣生熱,其陽則絕”,指出陽明火熱燥實(shí)過盛,既耗腎水,又傷元陽,其病在少陰陽明,可見“口燥咽干、腹脹、不大便”等癥狀。其治法有二:其一,予大承氣湯急下存陰,闔陽明則坎水足。其二,予四逆湯救亡存陽,如《傷寒論》第225條之下利清谷等陰竭陽亡之象,正如李可老先生所言“保得一分陽氣便有一線生機(jī)”。呂英教授言“陽明闔坎水足”[5],陽明不闔,陽氣無法斂降于地下水陰中,而出現(xiàn)腎水不足之癥。穆杰[6]認(rèn)為正如辨少陰病脈證并治立急下三證所見,陽明津液依賴又資助榮養(yǎng)少陰真水,故陽明津胃失和,當(dāng)固護(hù)少陰水火。

3.6 厥陰陽明合病,土虛木乘,注意顧護(hù)中土

《傷寒論》第243條吳茱萸湯證所見食谷欲嘔等癥狀,病機(jī)屬土虛則木乘,實(shí)則為厥陰陽明合病。厥陰久寒,元?dú)獠簧?火不生土則太陰己土與陽明戊土虛寒,故在予吳茱萸溫益厥陰的前提首要重視顧護(hù)中土,予生姜、人參、大棗補(bǔ)益土中氣陰陽。邱林杰[6]認(rèn)為厥陰闔藏氣血,陽明闔降氣機(jī),木不克土則脾胃自安,治療重在調(diào)節(jié)闔機(jī)不暢,宜用陶弘景之大補(bǔ)肝湯加減。

4 《傷寒論》后歷代醫(yī)家對(duì)陽明的發(fā)揮

4.1 陽明溫病

柯琴《傷寒來蘇集》[7]:“腸胃為市,故陽明為成溫之藪?！眳^(qū)別于傷寒的六經(jīng)辨證,溫病以衛(wèi)氣營血與三焦辨證為主,強(qiáng)調(diào)邪從口、鼻而入。但正如吳鞠通《溫病條辨》言“是書雖為溫病而設(shè),實(shí)可羽翼傷寒”,陽明溫病實(shí)則源于《傷寒論》之陽明病,是在此基礎(chǔ)上的進(jìn)一步繼承與發(fā)展。吳鞠通在《溫病條辨》中焦篇提出陽明溫病的總綱,溫邪之熱傳至中焦,已無肺證,與陽明之熱相搏,產(chǎn)生不惡寒,但惡熱,日晡益甚者,為陽明溫病。區(qū)別于《內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》之陽明病,陽明溫病有以下幾個(gè)特點(diǎn)。

4.1.1 陽明溫病治療重視固護(hù)陰津 吳鞠通認(rèn)為溫?zé)岜緜幹?熱結(jié)和液干是導(dǎo)致陽明溫病腑實(shí)證的兩大要素。其繼承《傷寒論》急下存陰之法,認(rèn)為陽邪熾甚則從承氣法,但同時(shí)提出“病后調(diào)理,不輕于治病”,認(rèn)為攻下后汗出,當(dāng)復(fù)其陰,可予甘涼之益胃湯復(fù)胃中津液;若下后下證復(fù)現(xiàn),脈沉有力予護(hù)胃承氣湯,脈沉弱予咸寒苦甘之增液湯,此因陽明病下之后出現(xiàn)偏于陰虧液涸之半虛半實(shí)證,故當(dāng)以增液行舟之法,壯水制火,通二便,啟腎水上潮于天,其能治液干,正如經(jīng)曰“壯水之主,以制陽光”。若陽明溫病見小便不利,不可予五苓、八正輩淡滲利水。葉天士《溫?zé)嵴摗穂8]之“救陰不在血,而在津與汗”亦可見其對(duì)固護(hù)陰津的重視。

4.1.2 陽明溫病之治療拓展承氣法 《溫病條辨》中焦篇拓展了《傷寒論》之承氣法,認(rèn)為陽明溫病下之不通者,其證有五:其一,正虛里實(shí)者,宜邪正合治,新加黃龍湯主之。有學(xué)者總結(jié)新加黃龍湯治療老年性便秘、術(shù)后及腫瘤后腸梗阻、腹水等疾病療效確切[9]。其二,里實(shí)兼肺氣不降,宜臟腑合治,宣白承氣湯主之。研究表明,宣白承氣湯肺腸同治,其化裁不僅可用于肺部急危重癥,還可用于腸道功能障礙以及全身性感染疾病[10]。其三,二便不通,宜二腸同治,導(dǎo)赤承氣湯主之。陳潔通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明與左氧氟沙星抗感染組相比較,導(dǎo)赤承氣湯治療急性腎盂腎炎具有療效確切,副作用少及耐藥少等優(yōu)點(diǎn)[11]。其四,里實(shí)兼邪閉心包,宜兩少陰合治,牛黃承氣湯主之?，F(xiàn)代研究該方在治療重型顱腦損傷并發(fā)急性胃腸損傷及膿毒癥腦病療效確切[12-13]。其五,里實(shí)兼津液不足,宜氣血合治,增液湯或增液承氣湯主之。陶照能[14]通過Meta分析得出其在治療功能性便秘上臨床療效優(yōu)于單純西藥及中成藥,安全性高。另外,《溫病條辨》下焦篇第21條在《傷寒論》瘀熱內(nèi)結(jié)的桃仁承氣湯和抵當(dāng)湯基礎(chǔ)上,提出癥見夜熱晝涼之血分熱結(jié),亦可選用此二方,并指出其病理基礎(chǔ)為入夜后陰熱外顯,白晝則邪氣隱伏陰分。

4.1.3 陽明溫病熱邪深入營血分治法 《靈樞·邪客》和《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》言營為壅遏于脈中,泌津液于脈而化以為血?！秱摗凡⑽刺釥I,只言血之為病,陽明血熱則予桃核承氣湯,陽明蓄血?jiǎng)t予抵當(dāng)湯。后世葉天士首論衛(wèi)氣營血辨證,認(rèn)為心主血屬營,營分受熱,則血液受劫,癥見心神不安、夜甚無寐或斑點(diǎn)隱隱。葉天士明確區(qū)分營血的辨證治療,《溫?zé)嵴摗穂8]:“乍入營分,猶可透熱,仍轉(zhuǎn)氣分而解,至入于血,則恐耗血?jiǎng)友?直須涼血散血。”《溫病條辨》中焦篇提出陽明溫病邪在血分,癥見不渴,乃邪氣深入血分,格陰于外,上潮于口,予清營湯。

4.2 膈陽明分上熱中寒,宜上下分消

呂英教授通過參悟道家《內(nèi)景圖》氣機(jī)運(yùn)行及臨床體會(huì),提出“膈陽明”理論,指出其參悟重點(diǎn)為上焦的燥熱火與中焦的虛寒的關(guān)系[5]。王晉三《絳雪園古方選注》[15]云:“膈者,膜之橫蔽心下,周圍相著,遮隔濁氣,不使上熏心肺者也。不主十二經(jīng)。凡傷寒蘊(yùn)熱內(nèi)閉于膈,其氣先通心肺,膻中火燔煩熱,自當(dāng)上下分消?！惫孰跎嫌行皻鈩t擾及上焦,膈下有邪氣則擾及中焦,病在膈陽明則上下分消。正如吳鞠通所言,當(dāng)邪氣半至陽明半在膈時(shí),若證見虛煩不眠心中懊憹,下法僅能除陽明之邪,不能除膈間之邪,故予梔子豉湯涌越其在上之邪,若少氣加甘草益氣,若胃陽虛加姜汁溫益太陰而使陽明自降。

4.3 陽明之降乃人身最大降機(jī)

《素問·陰陽離合論篇》提出“陽明主闔”。陽氣的斂降、藏、蓄可反映陽根是否深固、生機(jī)是否旺盛,在人身上亦遵循著同樣的自然規(guī)律,利用陽明闔可將元?dú)庵饾u斂降至腎水中,故李可老中醫(yī)立足氣一元理論,提出“陽明之降乃人身最大降機(jī)”[16]。呂英教授在此基礎(chǔ)上提出“陽明闔則坎水足”[5],并運(yùn)用該理論在治療兒童腫瘤[17]、自閉癥[18]方面取得確切療效。

5 小結(jié)

陽明的概念自《內(nèi)經(jīng)》便有從陰陽量變而生、氣血量變、從經(jīng)絡(luò)上聯(lián)系全身津液血的論述,因此出現(xiàn)了陽明主闔、主斂降、陽明從中化、陽明多氣多血的生理特性和功能,其病理多圍繞“陽明燥熱不敵太陰寒濕”而逐步演變。從《難經(jīng)》到《傷寒論》六經(jīng)辨證理論逐漸體現(xiàn)陽明與其他五個(gè)界面生理病理相互作用和影響的關(guān)聯(lián)性,對(duì)同時(shí)立足于陽明與他界去解釋和治療相應(yīng)疾病進(jìn)行了延伸。溫病陽明在《傷寒論》基礎(chǔ)上,進(jìn)一步拓展了“承氣法”,并更注重固護(hù)陰津,首創(chuàng)衛(wèi)氣營血辨證,提出營血分邪熱。后世醫(yī)家也提出了“膈陽明”“陽明之降乃人身最大降機(jī)”等觀點(diǎn),從嶄新的角度看待上焦燥熱火與中焦虛寒的關(guān)系、陽明闔與坎水足的關(guān)系,指出上下分消,恢復(fù)陽明降之機(jī)以回歸腎水,保存人身之元陽等治法治則。