清熱定喘方聯(lián)合穴位貼敷治療過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征急性期痰熱內(nèi)蘊(yùn)證45例

李倩男 于才 趙坤 王海英

過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征是指同時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏性癥狀(過(guò)敏性鼻炎)及下呼吸道過(guò)敏性癥狀(哮喘),二者均屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性病變,其發(fā)生與鼻后滴漏綜合征、過(guò)敏反應(yīng)、呼吸方式、神經(jīng)調(diào)節(jié)反射等因素有關(guān)[1]。目前西醫(yī)治療過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征以吸入糖皮質(zhì)激素為主,能控制上下呼吸道炎癥反應(yīng),減輕氣道高敏性[2]。中醫(yī)將肺、氣道、鼻統(tǒng)稱為肺系,過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征和肺系疾病相關(guān)概念,形象體現(xiàn)了二者的相關(guān)性和一致性,肺氣匱乏,肺衛(wèi)不固,易受風(fēng)寒侵襲,鼻竅不利或鼻塞不通,影響肺氣肅降[3]?！稘?jì)生方·鼻門(mén)》中所述“肺臟不調(diào),邪氣蘊(yùn)結(jié)于鼻,風(fēng)寒乘之,陽(yáng)經(jīng)不利,發(fā)為鼻塞”;《類證治裁·卷之六》中所述,“有鼻鼽者,肺受寒而成”,表明該病的病位在肺,與肺虛、風(fēng)寒有關(guān)[4]。肺氣虛乏,抗邪無(wú)力,風(fēng)為陽(yáng)邪,善行數(shù)變,寒主收引,易傷肺陽(yáng),日久風(fēng)邪由鼻下移,風(fēng)邪襲肺,影響肺氣宣發(fā)布津,肺失宣降[5]。根據(jù)過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征的癥狀特點(diǎn)將其歸為中醫(yī)的“鼻鼽”“哮病”的病證范疇,其主要病位在肺、鼻,與脾腎關(guān)系密切,肺氣陰耗傷,脾陽(yáng)虧虛,腎陰陽(yáng)不足,共同導(dǎo)致機(jī)體氣血虧虛,肺開(kāi)竅于鼻,肺衛(wèi)不固,易感受外邪,邪氣犯肺,水液代謝失常形成痰飲,伏痰停于肺臟,外邪引動(dòng),伏痰伺機(jī)而動(dòng),造成病情反復(fù)發(fā)作,遷延難愈[6]。筆者根據(jù)數(shù)年中醫(yī)呼吸病的實(shí)踐發(fā)現(xiàn),過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征在急性期多屬于“痰熱內(nèi)蘊(yùn)證”,中醫(yī)治療當(dāng)以宣通鼻竅、清熱祛痰、平喘止咳、為主要原則。本研究對(duì)45例過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征急性期患者,在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上,運(yùn)用清熱定喘方聯(lián)合穴位貼敷治療,現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年7月～2022年7月在北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的95例過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征急性期痰熱內(nèi)蘊(yùn)證患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組47例和治療組48例。對(duì)照組44例(脫落3例,1例失訪,1例主動(dòng)要求退出,1例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng))其中男27例,女17例,年齡38～72歲,平均(42.39±4.20)歲,病程2～13年,平均(5.73±1.40)年,過(guò)敏性鼻炎病情分為輕度13例、中度31例;哮喘分為輕度24例、中度20例。治療組45例(脫落3例,1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,1例服用其他影響療效藥物,1例病情惡化需改變治療方案)其中男29例,女16例,年齡39～71歲,平均(42.05±4.42)歲,病程2～12年,平均(5.51±1.52)年,過(guò)敏性鼻炎病情分為輕度15例、中度30例;哮喘分為輕度26例、中度19例。兩組的資料未見(jiàn)明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究所有內(nèi)容經(jīng)北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足2015年《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》中變應(yīng)性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)滿足2016年版《支氣管哮喘防治指南》中哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];(3)滿足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中痰熱內(nèi)蘊(yùn)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],分為陣發(fā)性咳嗽、晨起加重、痰多色黃難咳出、氣促喘息、鼻塞、流黃涕、口氣重、小便偏黃、大便成形,舌紅苔黃,脈滑數(shù);(4)患者處于急性期,即咳嗽、胸悶、喘息等癥狀突然加重,伴有呼氣流量降低;(5)患者為完全民事行為人,意識(shí)清晰,精神狀態(tài)穩(wěn)定;(6)患者自愿簽訂知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)伴有肺結(jié)核、慢阻肺、支氣管炎、肺腫瘤、肺不張、肺功能衰竭等其他肺部病變;(2)心腦血管、肝腎等重要器官功能不全;(3)鼻部伴有其他病變;(4)抑郁、焦慮、精神分裂等精神病變;(5)局部皮膚破損,不宜穴位貼敷治療;(6)近1個(gè)月進(jìn)行糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)病情惡化,需改變當(dāng)前治療方案;(2)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥;(3)治療期間服用其他藥物影響療效判定;(4)主要要求退出或失訪。

1.5 治療方法

對(duì)照組:進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療,吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑(AstraZenecaAB,60吸/瓶,生產(chǎn)批號(hào):20190511、20200314、20210208、20220106),每日2次,每次1吸;口服孟魯司特鈉片(四川大冢制藥有限公司,10 mg/片,生產(chǎn)批號(hào):20190603、20200504、20210401、20220320),每日1次,每次睡前口服1片,連續(xù)治療8周。

治療組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,運(yùn)用清熱定喘方聯(lián)合穴位貼敷治療,清熱定喘方組成:桑白皮12 g、白果10 g、法半夏10 g、蜜麻黃6 g、苦杏仁10 g、細(xì)辛3 g、甘草6 g、芡實(shí)10 g、炒牛蒡子10 g、黃芩10 g、炒紫蘇子9 g、蒼耳子6 g、鵝不食草6 g、辛夷10 g、葶藶子10 g,水煎服,每劑煎煮2次后混合藥液,濃縮取汁300 mL,患者于早晚兩次溫服。同時(shí)給予穴位貼敷治療,將雙側(cè)肺俞、定喘、心俞、腎俞為主穴,常規(guī)清潔局部皮膚并消毒,選擇自擬定喘方,將延胡索、白芥子、葶藶子、丁香、肉桂、細(xì)辛、生甘遂按照2∶2∶1∶1∶1∶1∶1的比例混合,研磨成粉末,過(guò)80目篩,加入適量生姜汁和凡士林調(diào)制,制作成直徑1 cm,厚0.3 cm的藥餅,將藥餅置于主穴,并使用脫敏膠布固定,每3天貼敷1次,每次留藥6～8小時(shí);連續(xù)治療8周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中癥狀量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9],對(duì)痰熱內(nèi)蘊(yùn)證的癥狀進(jìn)行量化評(píng)分,按照“無(wú)-0分、輕-1分、中-2分、重-3分”,各癥狀評(píng)分總和為中醫(yī)證候積分,全部評(píng)分由同一位具有10年以上呼吸科?？平?jīng)驗(yàn)的中醫(yī)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行單獨(dú)評(píng)估,統(tǒng)一由統(tǒng)計(jì)學(xué)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分統(tǒng)計(jì)。

1.6.2 呼吸困難程度 使用改良英國(guó)呼吸困難指數(shù)(modified British medical research council,mMRC)對(duì)患者治療前后的呼吸困難程度變化進(jìn)行評(píng)估[10]:0分,費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難;1分,爬小坡或平地快步行走出現(xiàn)氣促;2分,由于氣短平地行走需停下休息或行走比同齡人慢;3分,平地行走數(shù)分鐘或100 m需停下來(lái)喘氣;4分,脫衣、穿衣出現(xiàn)呼吸困難或嚴(yán)重呼吸困難無(wú)法離開(kāi)家。

1.6.3 過(guò)敏性鼻炎病情 使用過(guò)敏性鼻炎量表(score for allergic rhinitis,SFAR)對(duì)患者的病情程度進(jìn)行評(píng)分[11],包括過(guò)去12個(gè)月癥狀、癥狀出現(xiàn)時(shí)是否出現(xiàn)流淚或眼癢、哪個(gè)季節(jié)出現(xiàn)鼻部癥狀、哪些因素加重鼻部問(wèn)題、是否過(guò)敏癥狀、是否過(guò)敏源測(cè)試、是否確診過(guò)、家庭成員是否由哮喘或過(guò)敏性鼻炎共8個(gè)問(wèn)題,由患者獨(dú)自全部完成,全部患者均上繳問(wèn)卷,由同一呼吸科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分統(tǒng)計(jì),分值0～16分,病情越輕則分值越小。

1.6.4 哮喘控制 使用哮喘控制測(cè)試(asthma control test,ACT)對(duì)患者哮喘的控制水平進(jìn)行評(píng)估[12],包括日?；顒?dòng)、呼吸困難頻率、夜間咳醒、急救藥物使用、4周控制情況共五個(gè)問(wèn)題,每個(gè)問(wèn)題分為5個(gè)等級(jí),分別記為1～5分,控制越好則分值越大。

1.6.5 誘導(dǎo)痰炎癥介質(zhì) 在開(kāi)始治療前(治療前)和治療完成的第2天(治療后),患者進(jìn)入本院的檢驗(yàn)科進(jìn)行痰液采集,通過(guò)霧化吸入高滲鹽水,吸入30分鐘后漱口,將痰液咳入干凈容器內(nèi),將收集的痰液治愈離心管內(nèi),加入二硫代蘇糖醇后振蕩孵育15分鐘,經(jīng)離心處理后保留上層清液,在酶標(biāo)儀(葉拓 YT-1101型)上,運(yùn)用熒光酶標(biāo)法測(cè)定誘導(dǎo)痰中嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白(eosinophil cationic protein,ECP)、黏蛋白5AC(mucin 5 subtype AC,MUC5AC)、白細(xì)胞介素5(interleukin-5,IL-5)的水平,試劑盒由廣州奧瑞達(dá)生物公司生產(chǎn)。

1.6.6 肺功能指標(biāo) 運(yùn)用肺功能檢測(cè)儀(健橋FGY-200型)在治療前后的第2天,對(duì)患者的肺功能進(jìn)行檢測(cè),評(píng)估藥物治療對(duì)患者肺功能的影響,患者取坐位,平靜時(shí)運(yùn)用肺功能檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定患者的主要肺功能指標(biāo)的水平,包括呼氣峰流量(expiratory peak flow,PEF)、第一秒用力呼氣量/所有呼氣量(forced expiratory volume/forced vital capacity in 1 second/Forced vital capacity,FEV1/FVC)、最大呼氣流量(maximum expiratory flow,MMEF)的水平,每個(gè)數(shù)據(jù)測(cè)量3次,取3次有效數(shù)據(jù)的平均值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組的中醫(yī)證候積分比較

兩組在治療前中醫(yī)證候積分比較無(wú)明顯差異(P>0.05);治療后兩組的中醫(yī)證候積分均低于治療前,且治療組較對(duì)照組更低,差異具有顯著性(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征急性期痰熱內(nèi)蘊(yùn)證患者的中醫(yī)證候積分比較分)

2.2 兩組的呼吸困難、鼻炎病情比較

兩組在治療前mMRC、SFAR比較無(wú)明顯差異(P>0.05);兩組治療后的mMRC、SFAR均顯著降低,且治療組較對(duì)照組降低更明顯,組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征急性期痰熱內(nèi)蘊(yùn)證患者的mMRC、SFAR比較分)

2.3 兩組的哮喘控制水平比較

兩組在治療前ACT各項(xiàng)評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P>0.05);治療后兩組患者日?；顒?dòng)、呼吸困難頻率、夜間咳醒、急救藥物使用、4周控制情況的評(píng)分較治療前明顯下降(P<0.05);治療組患者的日常活動(dòng)、呼吸困難頻率、夜間咳醒、急救藥物使用、4周控制情況評(píng)分低于對(duì)照組,組間差異明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征急性期痰熱內(nèi)蘊(yùn)證患者的ACT各項(xiàng)評(píng)分比較分)

2.4 兩組的誘導(dǎo)痰炎癥介質(zhì)比較

治療前兩組誘導(dǎo)痰的ECP、MUC5AC、IL-5無(wú)明顯差異(P>0.05);兩組治療后誘導(dǎo)痰的ECP、MUC5AC、IL-5較治療前顯著下降(P<0.05);治療后治療組的誘導(dǎo)痰的ECP、MUC5AC、IL-5低于對(duì)照組,組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征急性期痰熱內(nèi)蘊(yùn)證患者誘導(dǎo)痰的ECP、MUC5AC、IL-5比較

2.5 兩組的肺功能指標(biāo)水平比較

兩組在治療前PEF、FEV1/FVC、MMEF比較無(wú)明顯差異(P>0.05);兩組治療后的PEF、FEV1/FVC、MMEF較治療前明顯升高(P<0.05);治療組治療后的PEF、FEV1/FVC、MMEF高于對(duì)照組,組間差異明顯(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征急性期痰熱內(nèi)蘊(yùn)證患者的PEF、FEV1/FVC、MMEF比較

3 討論

過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征是以上、下呼吸道炎癥反應(yīng)為主要病理特征的臨床綜合征,過(guò)敏性鼻炎與哮喘相互影響,可由相同的病因觸發(fā),發(fā)生相同的炎癥病理進(jìn)程[13]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),許多地區(qū)患者同時(shí)患有過(guò)敏性鼻炎和哮喘,該綜合征患者比起單純哮喘患者擁有更高的就診率及住院率,并且需要更高的治療成本[14]。過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征的綜合診治,有利于防止哮喘進(jìn)展及惡化,對(duì)改善患者預(yù)后具有重要臨床意義[15]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征急性期以實(shí)證為主,主要病理產(chǎn)物為痰熱。肺為華蓋,為水之上源,主津液布散,下輸膀胱;脾居中焦,為氣機(jī)樞紐;腎為水臟,水的分布和排泄有賴腎氣的開(kāi)闔[16]。肺、脾、腎相互配合,共同參與水液代謝,肺脾不足,或腎精虧虛,肺衛(wèi)空虛易感受外邪,經(jīng)口鼻、皮毛侵犯肺臟,導(dǎo)致肺氣不利;脾虛脾失運(yùn)化,水飲運(yùn)化失調(diào),內(nèi)聚成痰,上逆阻于肺;腎氣虧虛,無(wú)法蒸騰溫煦水液,氣不行水,聚液成飲,水飲停滯日久,郁化成熱,形成痰熱,痰與熱相互為病因,痰熱蘊(yùn)肺,膠結(jié)難化,痰熱阻于氣道,氣機(jī)宣降失常,氣機(jī)運(yùn)行不暢,水濕停聚,阻礙氣機(jī)運(yùn)行;肺衛(wèi)失和,更易感受外邪[17]。

本文選用清熱定喘方治療,以蜜麻黃、白果用作君藥,一收一散,加強(qiáng)宣肺平喘之效,白果能防止麻黃耗散肺氣。細(xì)辛、辛夷、蒼耳子、鵝不食草用作臣藥,祛風(fēng)止痛,解表散寒,增強(qiáng)宣通鼻竅之效;以桑白皮、黃芩用作佐藥,能清瀉肺熱,平喘止咳;葶藶子能消腫行水,平喘瀉肺;紫蘇子能祛痰、潤(rùn)肺、下氣;法半夏能燥濕祛痰;芡實(shí)能健脾益腎,補(bǔ)而不膩,澀而不留濕,防止黃芩苦寒傷脾胃。牛蒡子可宣肺利咽;苦杏仁能降肺氣,助麻黃清肺平喘之效。甘草用作使藥,能調(diào)和中藥,補(bǔ)中益氣;全方合用,共同發(fā)揮清熱化痰,祛風(fēng)散寒,宣通鼻竅,宣肺定喘,止咳平喘的功效,全方標(biāo)本兼治,肺鼻同調(diào)。同時(shí)本文聯(lián)合穴位貼敷治療選取雙側(cè)肺俞、定喘、心俞、腎俞為主穴,結(jié)合自擬定喘方,能發(fā)揮宣肺祛痰、行氣補(bǔ)氣、消腫散結(jié)之效。穴位貼敷通過(guò)局部透皮吸收,發(fā)揮藥物、經(jīng)絡(luò)、腧穴三者功效,調(diào)節(jié)肺脾腎臟腑功能,抑制炎癥反應(yīng),顯著減輕過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征的臨床癥狀。

本文結(jié)果顯示,治療組聯(lián)合清熱定喘方和穴位貼敷治療后,中醫(yī)證候積分、mMRC、SFAR、ACT各項(xiàng)評(píng)分顯著降低,且降低程度優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果提示,清熱定喘方聯(lián)合穴位貼敷能顯著減輕過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征急性期患者的中醫(yī)癥狀,進(jìn)一步控制哮喘和過(guò)敏性鼻炎的病情,顯著降低了患者的呼吸困難程度。相較于史鎖芳等[18]單純使用益氣祛風(fēng)、宣痹化飲方治療,本研究使用中藥方劑與穴位貼敷相結(jié)合的綜合療法,在控制哮喘和過(guò)敏性鼻炎的病情上發(fā)揮了中醫(yī)綜合治療的優(yōu)勢(shì),使更多的患者從治療中獲益。

炎癥反應(yīng)是引起氣道高反應(yīng)性及氣流阻塞的病理基礎(chǔ),其主要病理特征包括上皮細(xì)胞脫落、基底膜膠原沉積、氣道壁結(jié)構(gòu)破壞、平滑肌增生肥大、T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等[19]。通過(guò)檢測(cè)誘導(dǎo)痰中相關(guān)分子水平對(duì)評(píng)估過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征患者氣道炎癥程度具有指導(dǎo)意義。IL-5能促使嗜酸粒細(xì)胞前體增殖,增強(qiáng)氣道炎癥細(xì)胞粘附及趨化,刺激ECP、白三烯等炎癥介質(zhì)的釋放[20]。 ECP具有較強(qiáng)細(xì)胞毒性,能導(dǎo)致氣管上皮細(xì)胞脫落,改變黏膜通透性,引起氣道高反應(yīng)性[21]。MUC5AC由氣道分泌物形成的蛋白物質(zhì),其水平與氣道粘液高分泌密切相關(guān)[22]。本研究結(jié)果顯示,治療組的誘導(dǎo)痰的ECP、MUC5AC、IL-5低于對(duì)照組。結(jié)果表明,清熱定喘方聯(lián)合穴位貼敷可進(jìn)一步減輕過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征急性期痰熱內(nèi)蘊(yùn)證患者的氣道的炎癥反應(yīng),有助于降低氣道的高敏反應(yīng)和高分泌性,對(duì)控制病情和改善肺通氣功能發(fā)揮積極作用。本研究從肺功能指標(biāo)角度也發(fā)現(xiàn),治療組治療后PEF、FEV1/FVC、MMEF等主要肺功能指標(biāo)的水平升高程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果表明,清熱定喘方聯(lián)合穴位貼敷能進(jìn)一步改善過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征急性期患者的肺功能,從客觀上證實(shí)了中醫(yī)綜合療法在過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征的治療效果。

綜上所述,清熱定喘方聯(lián)合穴位貼敷可進(jìn)一步提高過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征急性期痰熱內(nèi)蘊(yùn)證的治療效果,進(jìn)一步減輕中醫(yī)癥狀和呼吸困難程度,提高哮喘控制水平,改善患者的肺功能,降低誘導(dǎo)痰炎癥介質(zhì)的分泌。