甲潑尼龍聯(lián)合丙戊酸鈉治療難治性癲癇患兒療效的影響因素

萬鑫，王新強，袁凱杰

作者單位青島市婦女兒童醫(yī)院腦電圖室 山東青島266034

在癲癇患兒中，約25%～35%患兒對癲癇藥物產(chǎn)生抵抗，發(fā)作癲癇時控制效果不好，這類癲癇又被稱為難治性癲癇（refractory epilepsy，RE）[1,2]。RE的療效與多種因素有關[3,4]。丙戊酸鈉使用廣泛[5]，可有效減少RE患者癇樣放電，改善認知功能，提高治療效果[6]。甲潑尼龍可明顯改善睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)，特別是對抗癲癇藥物治療失敗時，糖皮質(zhì)激素在改善腦電圖慢波睡眠期棘慢波指數(shù)及行為、智力、控制臨床發(fā)作等方面均有明顯療效[7]。本課題早前研究顯示，RE患兒外周血P-糖蛋白（P glycoprotein，P-gp）與slit-robo GTP 酶 激 活 蛋 白2（Slit-Robo GTPase-activating proteins2，srGAP2）均呈異常表達。P-gp作為一種藥物外排轉(zhuǎn)運蛋白，可與抗癲癇藥物結(jié)合并將其排出，被視為藥物RE 產(chǎn)生的重要原因[8]。RE 患兒外周血srGAP2 表達升高，與RE 發(fā)病密切相關，或可成為RE 潛在的治療靶標[9]。因此，本文擬探究甲潑尼龍聯(lián)合丙戊酸鈉治療RE患兒的療效，并探討影響療效的可能因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會審核批準，選取2019年3月至2021 年3 月接受治療的RE 患兒140 例為研究對象，其中男76例，女64例；年齡5.0～11.5歲；病程＞48 個月；發(fā)作類型：精神運動性發(fā)作54 例、強直痙攣性發(fā)作45例、失神發(fā)作41例。納入標準：均符合2010 年國際抗癲癇聯(lián)盟制定的RE 診斷標準；存在不同程度的腦電圖異常；每月發(fā)作頻率≥4次；患兒入組前未服用甲潑尼龍和（或）丙戊酸鈉治療；患兒監(jiān)護人均知情同意本次研究。排除標準：合并肺炎、膿毒癥等全身炎癥性疾??；劇烈嘔吐，患有嚴重消化、心血管、呼吸、肝臟、泌尿系統(tǒng)疾病或代謝性疾病；對本次研究藥物過敏者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患兒入組后繼續(xù)原抗癲癇方案治療，在原基礎上給予甲潑尼龍聯(lián)合丙戊酸鈉治療：甲潑尼龍（輝瑞制藥有限公司，批準文號：H20150245，4 mg×30 片/盒）口服，2 mg/d，治療5 d后減量為1 mg/d；丙戊酸鈉（湖南省湘中制藥有限公司，批準文號：H43020873，0.1 g×100片/瓶）口服，劑量0.2 g/d。連續(xù)治療2個月。

1.2.2 一般資料收集 收集所有患兒的年齡、首發(fā)年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病因、癲癇家族史、病程、發(fā)作類型、以往用藥數(shù)量、治療依從性、智能障礙、癲癇持續(xù)狀態(tài)等一般資料。治療依從性：參考Morisky編制的《服藥依從性問卷》[10]評估患兒的治療依從性。智能障礙：參考《兒童智力障礙或全面發(fā)育遲緩病因診斷策略專家共識》[11]評估患兒是否存在智能障礙。癲癇持續(xù)狀態(tài)：參考《臨床診療指南：癲癇病分冊》[12]對癲癇持續(xù)狀態(tài)的判斷標準評估患兒是否存在癲癇持續(xù)狀態(tài)。

1.2.3 療效判定[13]顯效：癲癇發(fā)作頻率減少80%～100%；有效：癲癇發(fā)作頻率減少40%～79%；無效：癲癇發(fā)作頻率減少＜40%。根據(jù)患兒治療2個月后的療效將“顯效”及“有效”的患兒納入有效組，“無效”患兒納入無效組。

1.2.4 腦電圖 于治療前，應用日本光電EEG-1200C 的視頻和動態(tài)腦電圖監(jiān)測儀進行腦電圖檢測，腦電記錄包括清醒、睜閉眼、過度換氣、閃光刺激和睡眠。采用《臨床腦電圖學》[14]對癲癇發(fā)作的判斷標準評估腦電圖是否正常。

1.2.5 檢測P-gp、srGAP2 mRNA 水平 收集患兒治療前的清晨空腹靜脈血，實時熒光定量PCR 檢測P-gp、srGAP2 mRNA水。P-gp上游引物：5’-ATGCCGGGAACTGTA AAGCT-3’，下游引物：5’-TTAACTGATTGGAGCTCCAGTCG-3’；srGAP2上游引物：5’-AGCCCATCCTGTTTGACTGC-3’，下游引物：5’-TGATGCGTGCACATGCTCCTT-3’。反轉(zhuǎn)錄條件：30 ℃15 min、35 ℃40 min、75 ℃8 min；擴增條件：95 ℃40 s、83 ℃30 s、70 ℃20 s，42 個循環(huán)。采用2-△△Ct法計算P-gp、srGAP2 mRNA相對表達量。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行分析處理。計量資料以（±s）表示，t檢驗；計數(shù)資料以率表示，χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療后，納入有效組患兒118 例（84.29%），無效組患兒22例（15.71%）。2 組患兒的首發(fā)年齡、發(fā)作類型、腦電圖、治療依從性、智能障礙、P-gp mRNA、srGAP2 mRNA 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 甲潑尼龍聯(lián)合丙戊酸鈉治療RE患兒療效分析[(±s)或例(%)]

表1 甲潑尼龍聯(lián)合丙戊酸鈉治療RE患兒療效分析[(±s)或例(%)]

組別有效組無效組t/χ2值P值例數(shù)118 22年齡/歲5.36±2.11 5.96±2.36 1.202 0.243首發(fā)年齡/歲2.52±0.86 1.08±0.94 2.041 0.043

組別有效組無效組t/χ2值P值性別男62(52.54)14(63.64)0.92 0.338女否56(47.46)8(36.36)體質(zhì)量指數(shù)/(kg/m2)15.34±2.16 15.72±2.31 0.749 0.462病因難產(chǎn)史75(63.56)10(45.45)2.709 0.258頭部外傷30(25.42)9(40.91)其他13(11.02)3(13.64)癲癇家族史是8(6.78)2(9.09)0.149 0.699 110(93.22)20(90.91)病程/月53.26±6.95 52.48±7.11 0.474 0.636組別有效組無效組t/χ2值P值發(fā)作類型精神運動性發(fā)作34(28.81)10(45.45)8.323 0.016強直痙攣性發(fā)作29(24.58)9(40.91)失神發(fā)作55(46.61)3(13.64)以往用藥種類/種≥4 70(59.32)11(50.00)0.661 0.416＜4 48(40.68)11(50.00)腦電圖正常88(74.58)7(31.82)15.543 0.000異常30(25.42)15(68.18)組別有效組無效組t/χ2值P值治療依從性較好103(87.29)9(40.91)10.38 0.001較差15(12.71)13(59.09)智能障礙是24(20.34)11(50.00)8.701 0.003否癲癇持續(xù)狀態(tài)是42(35.59)10(45.45)0.772 0.379否94(79.66)11(50.00)76(64.41)12(54.55)P-gp mRNA 0.50±0.24 0.99±0.15 9.23 0.000 srGAP2 mRNA 1.47±0.31 1.06±0.07 12.884 0.000

3 討論

癲癇是由神經(jīng)元異常放電所致，不同類型的癲癇涉及的信號通路不同，但具體作用機制目前還不十分清?？拱d癇藥需長期服用，近1/3 的患者出現(xiàn)抗藥性，成為RE。RE 患者的發(fā)作次數(shù)較多，但抗癲癇藥物效果不明顯[15]，兒童癲癇患者中RE 的發(fā)生率較高。

有研究表明，丙戊酸鈉是一種特異性較高的抗癲癇藥，對各種類型癲癇如小發(fā)作、肌陣攣性癲癇、局限性發(fā)作、大發(fā)作和混合型癲癇均有效[16]。丙戊酸鈉通過增強突觸后γ-氨基丁酸反應，增加抑制性神經(jīng)遞質(zhì)濃度及抑制神經(jīng)元興奮性達到抗癲癇的效果[17]。但有研究顯示，丙戊酸鈉對治療RE 有一定效果但是療效不理想，還需聯(lián)合其他藥物。甲潑尼龍是一種中效類固醇激素，應用大劑量甲潑尼龍短程治療癲癇，效果顯著且安全性高[18]。李路明等[19]研究顯示，對RE患兒使用生酮飲食聯(lián)合甲潑尼龍治療，可有效地改善患兒血液中免疫細胞分化水平，降低血液中高遷移率族蛋白B1（high mobility group box 1 protein，HMGB1）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）表達，明顯改善患兒癥狀。另有研究發(fā)現(xiàn)[20]，甲潑尼龍聯(lián)用丙戊酸鈉治療86例癲癇患兒6個月，臨床總有效率及腦電圖總有效率分別為95.3%和90.7%。本文研究結(jié)果亦顯示，甲潑尼龍聯(lián)合丙戊酸鈉治療140 例RE 患兒，有效率達84.29%（118/140），略低于文獻報道。該結(jié)果提示，一方面，RE的治療存在難度，另一方面，影響RE患兒接受甲潑尼龍聯(lián)合丙戊酸鈉的因素較多。本研究分析顯示，首發(fā)年齡較低、發(fā)作類型為精神運動性或強直痙攣性、腦電圖異常、治療依從性較差、存在智能障礙、P-gp mRNA高水平、srGAP2 mRNA低水平均可影響RE療效。

RE患兒需要長期服用抗癲癇藥，以降低癲癇發(fā)作，但當患兒依從性較差，未能按時按量服用，有漏藥、減藥或甚至停藥的情況，導致患兒體內(nèi)抗癲癇藥的血藥濃度波動幅度應明顯增大，降低癲癇治療的效果。臨床上應加強對患兒監(jiān)護人的教育。

P-gp是第一個典型的ABC家族轉(zhuǎn)運蛋白，參與體內(nèi)外源性物質(zhì)的吸收，多種內(nèi)源性、排泄、分布等，其底物作用廣泛，包括多種抗病毒藥物、抗癲癇藥物、抗腫瘤藥物、鈣通道拮抗劑、免疫抑制劑等[21]。有研究表明，P-gp 可通過水解ATP 提供的能量將抗癲癇藥物泵入血液，使致癲癇灶內(nèi)藥物濃度降低，進而影響抗癲癇藥物對神經(jīng)細胞癇性放電的抑制作用[22]。劉偉等[23]研究結(jié)果顯示，在RE患兒腦組織中srGAP2的表達量顯著低于正常腦組織，升高srGAP2表達量可以降低軸突和樹突分支的數(shù)量，降低軸突和樹突分支對提高RE患者療效有重要的意義。本文研究結(jié)果亦顯示，甲潑尼龍聯(lián)合丙戊酸鈉治療有助于降低RE 患兒P-gp 水平，提高srGAP2 水平，改善患兒的臨床癥狀，促進患兒的恢復。

本研究還發(fā)現(xiàn)，首發(fā)年齡較低、發(fā)作類型為精神運動性或強直痙攣性、腦電圖異常及存在智能障礙的RE 患兒對甲潑尼龍聯(lián)合丙戊酸鈉治療療效較差。首發(fā)年齡較低患兒的腦組織發(fā)育也相對不成熟，存在智能障礙的幾率較高，癲癇發(fā)作導致腦損傷的風險也較高，一定程度地增加了治療難度。文獻亦報道[24]，精神運動性或強直痙攣性的發(fā)作類型治療難度高，即緩解率低，但失神發(fā)作的緩解率較高，5 年緩解率達100%，本文結(jié)果與文獻相似。腦電圖常作為首次確診癲癇患兒的常用手段。報道顯示[25]，患兒腦內(nèi)多存在尖波、棘波等癇樣放電，且腦電圖異?；颊叩木徑饴拭黠@低于腦電圖正常者。

根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟規(guī)定，RE的分類還包括不能分類以及合并≥2 種發(fā)作，但本文研究樣本較少，未能收納這類患兒，仍需后續(xù)進一步的研究。