從濕、瘀、郁探析白塞綜合征的病機(jī)

孟森　李澤光

【摘 要】 白塞綜合征屬中醫(yī)學(xué)“狐惑病”范疇，基本病機(jī)為濕濁或夾熱、瘀血日久化熱、毒相互交結(jié)，隱匿為害，致本病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈?；颊叱３３霈F(xiàn)精神緊張，焦慮、抑郁等心理障礙（郁）的表現(xiàn)，故“郁”成為影響白塞綜合征發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的一個(gè)重要病理因素。通過探討濕、瘀、郁三個(gè)病理因素在白塞綜合征發(fā)生、發(fā)展中的作用機(jī)制，分析三者之間的關(guān)系，認(rèn)為“郁”在影響氣機(jī)升降的同時(shí)，促進(jìn)了濕、瘀病理因素的形成及轉(zhuǎn)化，進(jìn)而影響疾病轉(zhuǎn)歸。

【關(guān)鍵詞】 白塞綜合征；狐惑??；濕；瘀；郁；病機(jī)

白塞綜合征是以反復(fù)發(fā)作的口腔、外陰潰瘍?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的免疫系統(tǒng)性疾病，可累及多個(gè)系統(tǒng)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病理基礎(chǔ)是血管炎，男性發(fā)病率較高，發(fā)病可能與遺傳、環(huán)境污染、微生物感染和免疫功能紊亂等有關(guān)［1］。白塞綜合征首見于《金匱要略》，與狐惑病相似，書中基本闡明了其常見的臨床表現(xiàn)。

《金匱方論衍義》曰：“狐惑病，……蓋因濕熱久停，蒸腐氣血而成瘀濁，于是風(fēng)化所腐為蟲矣……故隨所食上下部而病?！标U述了其病理過程，并指出濕濁、瘀血病理因素。白塞綜合征可累及神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)病變，同時(shí)纏綿不愈的性質(zhì)，也給患者帶來心理負(fù)擔(dān)。趙英等［2］認(rèn)為，患者長時(shí)間的焦慮、抑郁等不良情緒可在一定條件下引發(fā)白塞綜合征，反之本病又會(huì)使焦慮和抑郁程度加劇。焦慮、抑郁狀態(tài)屬中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，而郁證的形成多與濕、瘀兩因素有直接關(guān)系。因此，焦慮、抑郁等情志因素與白塞綜合征相互影響，其關(guān)鍵在于“郁”促進(jìn)了濕濁、瘀血化毒這一過程。

1 濕、瘀、郁與白塞綜合征發(fā)生、發(fā)展的聯(lián)系

1.1 濕與白塞綜合征 隋·巢元方《諸病源候論》曰：“夫狐惑二病者，是喉、陰之為病也?！詽穸舅鶠橐??！泵鞔_指出狐惑病的基本病因是濕毒之邪。濕邪具備重濁、黏膩、趨下等性質(zhì)。這與白塞綜合征的病發(fā)部位、潰瘍性質(zhì)有著密切聯(lián)系，臨床多表現(xiàn)為反復(fù)性陰部潰瘍。另外，口腔中的潰瘍中醫(yī)名為“口瘡”［3］，其產(chǎn)生多與脾關(guān)系密切。脾開竅于口，而濕濁的產(chǎn)生多由于脾胃功能失常，無法正常運(yùn)化，故產(chǎn)生水濕。如果濕邪在體內(nèi)郁久就會(huì)化為熱，熱易灼胃，以致口腔潰瘍。

濕邪性質(zhì)不僅黏膩重濁，而且最易夾雜其他邪氣侵襲人體，臨床中濕邪最易夾雜熱邪。周彩云［4］認(rèn)為，本病多因外感濕熱之邪或患者素體脾虛濕聚，日久就會(huì)蘊(yùn)熱生毒，攻于上竅，下注前后二陰，外犯肌膚表皮，流注各個(gè)經(jīng)絡(luò)和四肢關(guān)節(jié)，內(nèi)侵各個(gè)臟腑，變化為諸癥。路志正［5］認(rèn)為，濕邪是白塞綜合征主要致病因素，同時(shí)濕邪還會(huì)根據(jù)個(gè)人體質(zhì)的差異發(fā)生變化，或夾熱熏蒸，或濕熱在體內(nèi)停積日久，化熱成毒，循經(jīng)上下相蝕；或日久傷及人體正氣，導(dǎo)致疾病復(fù)雜難去。因此，白塞綜合征患者臨床多有熱證的表現(xiàn)，但其根源在于濕濁之邪夾熱邪侵襲人體，發(fā)為狐惑之病。

1.2 瘀與白塞綜合征 《金匱要略》曰：“狐惑病，謂蟲蝕上下也……蓋因濕熱久停，蒸腐氣血而成瘀濁。”提出瘀為白塞綜合征的另一致病因素。楊星哲［6］也論述了瘀血在一定程度上是濕邪久停的產(chǎn)物，同時(shí)也是疾病進(jìn)一步發(fā)展的重要因素。瘀血的生成會(huì)影響人體臟腑功能的正常運(yùn)行，進(jìn)而使疾病出現(xiàn)變證，加重病情。所以，臨床中瘀血的存在多是白塞綜合征日久難愈、頻頻發(fā)作及伴隨癥狀出現(xiàn)的一個(gè)重要原因。

西醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，白塞綜合征往往表現(xiàn)為微循環(huán)障礙、小血管病變，其根本是血管炎，一般與血管內(nèi)皮素釋放過量、微循環(huán)痙攣、前列環(huán)素生成減少、血栓形成等有一定的關(guān)系［7］。微循環(huán)出現(xiàn)障礙會(huì)導(dǎo)致局部組織器官缺血，造成血液流變性，進(jìn)而加重血管炎反應(yīng)，使白塞綜合征病情加重。這些病理表現(xiàn)與血瘀證表現(xiàn)相一致。

另外，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)部分白塞綜合征患者的口腔及外陰部位潰瘍皮膚多呈現(xiàn)紅斑色暗，伴有疼痛，舌紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔黃或厚膩，舌下脈絡(luò)多為粗脹呈紫色，脈澀等，此證候多見血瘀證。此類患者除口腔、生殖器潰瘍外，還可伴隨其他血瘀證候，如多關(guān)節(jié)紅腫刺痛、結(jié)節(jié)紅斑、眼結(jié)膜炎等?！把瀸O絡(luò)而瘀，毒循經(jīng)而蝕”，即瘀邪致病，瘀阻血脈，日久化蟲化毒，滲灌經(jīng)絡(luò)，循著經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，蒸腐全身氣血，腐蝕肌膚皮肉，外浸肢體關(guān)節(jié)，內(nèi)淫臟腑，上蝕口舌、眼目，下蝕二陰，終成狐惑之病。

1.3 郁與白塞綜合征 一方面，七情損傷是白塞綜合征發(fā)病的一個(gè)重要因素。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏不斷加快，出現(xiàn)情志損傷的患者也越來越多，情志損傷主要影響肝主疏泄的生理功能，臨床多以氣郁為主要表現(xiàn)。路志正［8］認(rèn)為，白塞綜合征發(fā)病機(jī)制為肝郁氣滯，久郁易化火傷陰，最終導(dǎo)致氣陰兩傷；或素體脾虛，或苦寒傷脾，或肝郁脾虛，脾虛難以運(yùn)化水濕，蘊(yùn)久化熱致瘀，濕熱毒久蒸三焦臟腑，流注經(jīng)脈，腐蝕為患。因此，情志致郁會(huì)促使?jié)駶?、濕瘀的產(chǎn)生，久郁則化火，而火邪有炎熱趨上之性，最易侵襲人體的上部，以頭面部多見，故口腔潰瘍伴有疼痛之感反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈；濕性趨下或沿肝經(jīng)下注，導(dǎo)致外陰潰爛；外襲肌膚，流注關(guān)節(jié)致皮膚結(jié)節(jié)紅斑、關(guān)節(jié)疼痛，出現(xiàn)白塞綜合征諸多病變。

另一方面，《景岳全書·雜證謨》曰：“大抵諸病多有兼郁者。”白塞綜合征主要特點(diǎn)是病情復(fù)雜，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。但目前臨床上尚無有效根治手段，主要運(yùn)用激素、免疫抑制劑等藥物，并配合眼科、皮膚科的綜合治療。雖能在一定程度上緩解癥狀，但由于長期使用激素等藥物，部分患者出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。如果停藥，臨床癥狀就會(huì)反復(fù)甚至加重，這不僅給患者的生理造成損害，同時(shí)給患者的心理帶來一定的壓力?；颊唛L期處于疾病壓力下，精神緊張、焦慮等不良情緒的表現(xiàn)極為明顯，從而使情志損傷再次加重。故“郁”可影響濕瘀之邪的產(chǎn)生進(jìn)而發(fā)為白塞綜合征，反之由于白塞綜合征的特點(diǎn)也會(huì)給患者帶來情志損傷，如此往復(fù)，影響白塞綜合征的轉(zhuǎn)歸，日久則攻于臟腑出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)后兇險(xiǎn)。故現(xiàn)代醫(yī)家臨床上治療白塞綜合征從肝入手，注重疏肝解郁之法，治療氣郁［9］。

2 濕、瘀、郁互結(jié)是白塞綜合征發(fā)生、發(fā)展的核心病機(jī)

2.1 濕與瘀 《靈樞百病始生》曰：“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散。”論述了濕濁致瘀這一基本理論。周仲瑛［10］認(rèn)為，外濕與內(nèi)濕兩者相互影響，內(nèi)外相應(yīng)，或夾熱，或日久化生濕熱，且濕性黏膩，膠著不解，而致濕濁內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)運(yùn)行，從而使血行不暢，最后凝滯成瘀。

“凝血蘊(yùn)里而不散，津液滲澀?！闭撌鲳鲅铚?huì)使氣血運(yùn)行失常，導(dǎo)致津液代謝紊亂，從而產(chǎn)生水濕。濕、瘀作為白塞綜合征致病最基本的病理因素，兩者互結(jié)，相互影響，以致白塞綜合征病程長、病位深、病勢(shì)反復(fù)之特點(diǎn)。

明·趙獻(xiàn)可提出“濕熱久停熏腐氣血而成瘀濁”。馬武開［11］也闡述白塞綜合征以濕、熱、瘀互結(jié)為發(fā)病基礎(chǔ)，且疾病各個(gè)階段都參與其中。羅致強(qiáng)［12］研究表明，濕瘀致病這一過程中存在不同程度的微循環(huán)問題和明顯的血液濃、黏、凝、聚等性質(zhì)的改變，即臨床表現(xiàn)為濕瘀證。由此可見，白塞綜合征致病多與濕邪或夾熱與瘀邪互相影響有關(guān)。

2.2 濕與郁 抑郁、焦慮、精神緊張歸屬于“郁證”范疇，臨床多以心情抑郁、情緒不寧、脅肋脹痛，或易怒易哭為主要表現(xiàn)，多因情志抑郁不舒、氣機(jī)郁滯不行所致［13］。主要與肝有關(guān)，肝失疏泄，肝郁氣滯，木郁乘脾，脾虛易生濕。濕為陰邪，重濁黏膩，易影響氣機(jī)的升降正常運(yùn)行。一方面，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，濕困中焦，導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，致氣血運(yùn)行不順暢，進(jìn)而成郁結(jié)，正如清·李用粹《證治匯補(bǔ)·郁證》說：“郁證雖多，皆因氣不周流?！绷硪环矫妫捎谒疂窭?，日久便演變?yōu)樘碉?，?dāng)痰濁上蒙，腦神失養(yǎng)時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生神志失常等臨床表現(xiàn)。

由此可見，濕邪不但是白塞綜合征的基本致病因素，也是導(dǎo)致郁證的因素。臨床中長期處于焦慮狀態(tài)的患者，常常對(duì)疾病如何出現(xiàn)、會(huì)發(fā)展成什么程度及能不能康復(fù)抱有疑慮態(tài)度，甚至擔(dān)憂自己需不需要進(jìn)行治療。如果長期處于這種狀態(tài)，憂思傷脾，脾傷就易產(chǎn)生濕邪，如此往復(fù)，以致白塞綜合征反復(fù)纏綿難去。

2.3 瘀與郁 郁證之根在于氣郁，全身之氣郁滯不通，可謂氣滯。氣郁本質(zhì)上與氣滯無異，僅表現(xiàn)為程度的不同［14］。肝氣如果疏泄功能失常，全身之氣就會(huì)難以運(yùn)行，從而影響氣行血，血行不順暢就會(huì)致瘀。白塞綜合征患者由于長期處于思慮狀態(tài)，思而氣結(jié)，氣行不暢，血亦不行，故白塞綜合征見瘀血之征可因郁而生。

根據(jù)中醫(yī)理論，瘀血已成，就會(huì)停聚體內(nèi)，必阻礙氣機(jī)的運(yùn)行，從而加重氣郁證，瘀、郁兩者互結(jié)，日久就會(huì)生熱化毒。由瘀血至瘀毒轉(zhuǎn)變的過程中氣郁這個(gè)因素一直都在影響［15］，因此，郁可導(dǎo)致并加速瘀血的產(chǎn)生，更可使瘀血化為毒，從而使白塞綜合征病情進(jìn)展，出現(xiàn)諸多變證，難以控制。

2.4 “郁”是影響白塞綜合征轉(zhuǎn)歸的病理因素 如上所述，在白塞綜合征發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中，濕、瘀、郁三者共同參與，其中濕、瘀之邪作為白塞綜合征最根本的致病因素，可在一定條件下形成郁，而郁可催生濕瘀之邪，三者相互影響，形成白塞綜合征基本病機(jī)，濕瘀之邪內(nèi)郁，化毒充斥上下，循經(jīng)走竄于目、口、咽、二陰、四肢等處而致潰爛瘍瘡；濕熱化毒下注，致氣血凝滯而成陰蝕；內(nèi)入營血，郁于肌膚可致皮膚損害；濕熱瘀毒之邪郁久化火，肝火內(nèi)熾，上炎于目，蝕于口，則病損及眼與口；情志不舒，致肝郁氣滯，阻滯氣機(jī)，濕濁、瘀血難化，日久化熱，三者交結(jié)彌漫三焦，上下交?。?6］，形成狐惑之病。

有研究表明，多數(shù)白塞綜合征患者可因不適癥狀或經(jīng)濟(jì)、心理等因素，出現(xiàn)抑郁或悲觀沮喪等心理障礙［17］。患者長期處于氣機(jī)郁滯狀態(tài)，濕濁、瘀血難化久停于內(nèi)，郁結(jié)不解，亦可成毒，致使白塞綜合征纏綿難愈，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥，此時(shí)病情復(fù)雜兇險(xiǎn)，預(yù)后不良。

因此，濕、瘀、郁三者相互影響、互相促進(jìn)，導(dǎo)致白塞綜合征的發(fā)生與發(fā)展。其中“郁”既可影響氣機(jī)升降運(yùn)行，從而化生濕瘀之邪，又可促使?jié)駶?、瘀血、濕熱化毒，進(jìn)而影響白塞綜合征的轉(zhuǎn)歸。

3 小 結(jié)

濕、瘀兩種基本致病因素在白塞綜合征發(fā)生、發(fā)展中被廣泛研究，認(rèn)為濕濁、瘀血日久化熱、化毒是白塞綜合征病理變化過程，但情志因素如何影響?zhàn)鲅?、濕濁轉(zhuǎn)化為瘀毒、濁毒，或其他邪氣，進(jìn)而影響白塞綜合征的轉(zhuǎn)歸沒有較為詳細(xì)的研究。基于此，本文將“郁”與“濕”“毒”致病因素相結(jié)合，探討濕、瘀、郁在白塞綜合征發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中的意義，認(rèn)為“濕”“瘀”“郁”相互交結(jié)是白塞綜合征的基本病機(jī)，其中情志致郁可能成為促進(jìn)濕濁或夾熱、瘀血轉(zhuǎn)為熱、毒，進(jìn)而影響白塞綜合征轉(zhuǎn)歸的一種關(guān)鍵病理因素。因此，在臨床中治療白塞綜合征應(yīng)重視祛濕清熱，活血化瘀并施，根據(jù)濕、瘀的程度不同隨癥加減［18］。如患者中焦肝脾濕熱較重，可運(yùn)用龍膽瀉肝湯合甘草瀉心湯加減；如出現(xiàn)脾虛濕盛，可佐以白術(shù)、茯苓、薏苡仁、赤小豆等；如濕熱化毒，可以運(yùn)用黃連解毒湯，佐以蒲公英、白花蛇舌草、土茯苓、連翹、甘草等；如患者血瘀較重，可運(yùn)用身痛逐瘀湯加減，佐以活血化瘀藥桃仁、紅花、川芎、丹參等；而疏肝開郁則應(yīng)該貫穿始終，采用逍遙散加減，佐以疏肝行氣解郁藥香附、陳皮等，也可運(yùn)用百合、首烏藤等調(diào)心志。在實(shí)際生活中也要多多關(guān)注患者心理健康問題，使患者能夠正確認(rèn)識(shí)白塞綜合征。當(dāng)患者有不良情緒時(shí)，應(yīng)該及時(shí)引導(dǎo)，減輕患者緊張的情緒，在必要時(shí)也可給予有針對(duì)性的心理治療，也是治療白塞綜合征的關(guān)鍵。

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收稿日期：2022-09-11；修回日期：2022-10-23