政府購買社區(qū)居家養(yǎng)老服務的現(xiàn)狀與問題分析

王夢真

摘? ?要：近年來，我國人口老齡化問題日益凸顯，養(yǎng)老問題變得越發(fā)嚴峻。社區(qū)居家養(yǎng)老服務具有養(yǎng)老服務供給的綜合優(yōu)勢，而政府購買養(yǎng)老服務很大程度上能滿足城鎮(zhèn)養(yǎng)老服務需求。通過對城鎮(zhèn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務理論和政府購買政策的分析，以南京市為例，調查政府購買社區(qū)居家養(yǎng)老服務在南京市N社區(qū)的實施現(xiàn)狀，并從服務對象、服務內容、服務供給者三個角度進行總結歸納，探討其所面臨的主要問題，并提出對策建議，以期使城鎮(zhèn)居民老有所養(yǎng)。

關鍵詞：社區(qū)居家養(yǎng)老服務；政府購買；困境；對策建議

中圖分類號：C913? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2023）03-0089-04

在中國，養(yǎng)老問題日益嚴重。計劃生育、城鎮(zhèn)化等一系列因素對老年人養(yǎng)老的影響更加嚴重。傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式隨著我國社會經濟結構的改變而逐步瓦解，而機構養(yǎng)老因為缺少床位，服務也做得不到位[1]。在此發(fā)展基礎上，社區(qū)居家養(yǎng)老在中國快速發(fā)展起來，結合了家庭養(yǎng)老和機構養(yǎng)老共同優(yōu)勢。這種模式是由家庭、社區(qū)和機構三者共同負責，為老年人提供養(yǎng)老服務，滿足他們各種生活需求。

政府購買公共服務符合政府精簡和權力下放的總趨勢，并且已經開展了許多試點項目，將養(yǎng)老服務移交給市場。2000年，上海率先提出并實施居家養(yǎng)老服務外包的形式。后來，又在南京市鼓樓區(qū)和玄武區(qū)、無錫市、寧波市海曙區(qū)和北京市東城區(qū)開展試點工作。黨的十八屆三中全會明確指出，要充分發(fā)揮市場主體的作用，加大政府對公共服務的購買力度。黨的十九大還提出了“積極應對人口老齡化”的戰(zhàn)略規(guī)劃，政府購買社區(qū)居家養(yǎng)老服務得到進一步的提升。

一、南京市政府購買居家養(yǎng)老服務的政策發(fā)展

放眼全國，南京提前十多年進入人口老齡化社會。2005年以來，南京市先后制定了一系列的政策性文件，以鼓勵和支持政府購買居家養(yǎng)老服務。2020年7月1日《南京市養(yǎng)老服務條例》正式實施，在居家及社區(qū)養(yǎng)老服務工作方面，明確了要完善社區(qū)養(yǎng)老服務政策及基本的公共服務，推動和鼓勵社會資源力量，依托社區(qū)，按照其就近方便、安全優(yōu)質、價格合理的基本原則，為老年人提供居家養(yǎng)老服務[2]。鼓勵建立老人日間護理照料中心、居家養(yǎng)老服務中心等社區(qū)和居家養(yǎng)老服務機構，政府為此提供優(yōu)惠扶持。為了推進居家養(yǎng)老服務市場化、社會化發(fā)展，鼓勵各類社會組織和企業(yè)參與進來，為廣大老年人提供活動場地，讓他們享受到娛樂、文化、健身等多種形式的養(yǎng)老服務。除此之外，還建立了一個智慧養(yǎng)老服務平臺，定期展開公布和及時整理更新各地區(qū)養(yǎng)老服務組織的相關服務信息，為廣大老年人群提供與養(yǎng)老服務相關的政策咨詢、信息查詢、生活照料、緊急救援等各種相關養(yǎng)老服務。

《南京市政府購買居家養(yǎng)老服務實施辦法》的出臺，更加精準全面地為老年人提供養(yǎng)老服務。建立健全居家養(yǎng)老的扶持和優(yōu)惠政策，對長期需要養(yǎng)老照護的失能失智老年人，可以通過政府直接購買養(yǎng)老服務的方式，安排其短期進入養(yǎng)老機構，或者由養(yǎng)老服務機構組織專業(yè)人員上門為其提供暫時或者短期的養(yǎng)老照護[3]。政策提供政府養(yǎng)老扶助對象的照護服務，根據(jù)實際情況為老年人提供不同照顧時長的免費生活照料。社區(qū)還要對重點獨居老人進行定期巡訪，可自行組織或者委托養(yǎng)老服務組織采取上門探視、電話詢問等方式，定期走訪了解重點獨居老人的生活狀況。政策還提供了緊急呼叫服務，緊急呼叫終端，連接著智慧養(yǎng)老服務平臺，可以實時監(jiān)測老年人的安全狀況，如有意外，可以實時求助，自動定位，實施緊急救援。

二、基于南京市政府購買N社區(qū)居家養(yǎng)老服務的調查與分析

（一）老年人的基本狀況

本文從南京市棲霞區(qū)N社區(qū)中選取了600名老年人進行調查，收集有效問卷565份。同時，通過對50人的個案訪談，了解了社區(qū)老年人的基本情況和存在的問題。在接受調查的老年人中，男女比例相近，有265名男性，占46.90%；300名女性，占53.10%。根據(jù)年齡分布，有200名60—69歲的老人，約占總調查人群的35.40%；315名70—79歲的老人，占比55.75%；只有50人超過80歲，參與調查的高齡老年人的數(shù)量相對較少。

（二）老年人的經濟狀況

在接受調查的老年人中，92.92%有基本養(yǎng)老金或退休金，只有7.08%的老年人沒有經濟來源，完全依靠子女贍養(yǎng)。由于在N社區(qū)管轄范圍內有一家大型國有企業(yè)，退休人員很多，一般的老年退休人員都有自己的退休金，基本上可以滿足他們的日常生活，完全依靠子女且無養(yǎng)老金的老年人非常少。在調查老年人每月所擁有的生活費中，不足1 000元者達2.65%；生活費用在1 000—2 000元之間占17.70%；2 000—3 000元的為49.56%；3 000元以上的老年人占30.09%。

從經濟角度來看，老年人使用自己的養(yǎng)老金基本可以滿足他們生活的基本需求。一些養(yǎng)老金或退休金超過2 000元的老年人群可以負擔一些家庭養(yǎng)老的費用。同時，對于有經濟困難的老年人群體，南京市社區(qū)居家養(yǎng)老服務規(guī)定中也有相對應的優(yōu)惠措施，減輕了他們的養(yǎng)老經濟負擔。社區(qū)居家養(yǎng)老充分利用資源，不僅降低了老年人的住房成本，又節(jié)約了機構養(yǎng)老的住房成本。此外，根據(jù)老年人的特殊需要，可以安排相應的飲食起居和各種文化體育活動，以提高老年人的生活質量。

（三）老年人的基本需求

近年來社會經濟發(fā)展迅速，老年人的生活也發(fā)生了較大改變。在對養(yǎng)老服務需求的調查中，排在前三的項目是醫(yī)療、聊天和娛樂，分別占比51.33%、39.82%和37.17%。同時，還有其他類型的需求，如家政服務、餐飲服務和運動健身服務。

老年人對醫(yī)療服務的需求最大，因為對于老年人來說，患病的風險隨著歲數(shù)的增長而增加，他們的身體抵抗力也越來越差。醫(yī)療機構仍存在看病困難和醫(yī)藥費昂貴等問題，大多數(shù)老年人不愿花錢，甚至延誤了病情。因此，應加強醫(yī)療服務，讓年長者真正感受到社區(qū)的親切與關懷。由于子女忙于工作，白天陪伴老人的時間不多，老年人的精神需求無法滿足，非常需要有人陪伴，所以老年人對聊天的需求也很大。娛樂同樣也是需要人多的氛圍，能夠讓他們感到不再孤單寂寞。為此，社區(qū)應在各方面落實切實可行的養(yǎng)老服務，使老年人對社區(qū)養(yǎng)老有較高的滿意度。

三、南京市政府購買N社區(qū)居家養(yǎng)老服務的運行現(xiàn)狀

（一）服務對象——老人

調查顯示，在南京享受老辦法的老年人仍然享受老辦法所獲得的服務，享受新辦法的老年人將繼續(xù)按照新辦法享受服務，即老人老辦法、新人新辦法。在本次接受調查的50名老年人中，25人按老辦法接受家政服務，15人按照新辦法接受助餐等服務。另外10人應該按照新辦法接受服務，但他們卻沒有得到服務。據(jù)了解，他們根本不知道有政策補助，一定程度上體現(xiàn)了政策宣傳不到位的問題。

（二）服務內容——居家生活照料服務和精神慰藉服務

在梳理了政策文件中相關的養(yǎng)老服務內容后，又對社區(qū)老年人實際獲得的服務內容進行了調查。根據(jù)調查，老年人的主要服務是居家生活照料和精神慰藉服務，最常見的居家生活照料服務是清潔和洗衣。除此之外，還有用餐服務，其主要是去一個集中點吃飯，一般在社區(qū)養(yǎng)老服務中心，而這個社區(qū)的餐食供應點則設在靠近社區(qū)的大型國企的食堂。

居家生活服務還包括健康護理，它包含了一般體檢、陪伴就醫(yī)和幫助配藥三方面。免費健康體檢是每兩年可體檢一次，上半年3—5月，下半年9—11月。N社區(qū)共有3 500多名退休職工享受兩年一次的體檢活動，再加上享受居家生活服務的靈活就業(yè)人員，每年來社區(qū)登記體檢的大約有2 000人，光是體檢登記就是一個浩大的工程。一天約50人，半個月后出體檢報告。若是醫(yī)院查到有可能患有重大疾病的人，會打電話通知社區(qū)，然后社區(qū)負責聯(lián)系他們去醫(yī)院復查，做到不延誤病情，病有所醫(yī)。陪伴就醫(yī)和幫助配藥則是針對失能老人和半失能老人提出的健康護理服務，以此為他們提供更加全面完善的服務。

至于由新老辦法所提供的服務而言，新辦法主要集中在飲食服務，而老辦法主要體現(xiàn)在生活照料和精神慰藉上，且通過新老辦法所提供的服務內容基本上是同樣的。其中，以餐食服務為例，按老辦法享受生活服務的老年人，不需要任何費用，完全由政府補貼；而按照新辦法享受集中就餐服務的老人則需要每餐支付2—3元，政府分別補貼6—7元。

精神慰藉服務主要是陪同聊天，并輔以文化和體育活動。社區(qū)為老人提供了各式各樣的老年活動室，例如棋牌室、臺球室、健身室、音樂室、舞蹈室等。除此以外，還要為老年人組織各種不同形式的文化、體育和娛樂活動，社區(qū)每月至少舉辦一次；街道每季不少于兩次；市、區(qū)每年不少于四次。為了實現(xiàn)“增長知識、豐富生活、陶冶情操、促進健康、服務社會”的偉大目標，更好地幫助老年人實現(xiàn)老有所學，積極應對當今社會正發(fā)生的變化，提高生活質量，N社區(qū)還聯(lián)合所管轄區(qū)域內的大型國企的離退休管理中心，一同創(chuàng)立老年大學，開設老年課程，主要課程包括智能手機、楷書、行書、山水、花鳥、國畫、聲樂、合唱團、舞蹈。之后又成立了離退休文化藝術協(xié)會，文化協(xié)會下設書畫、攝影、音樂、舞蹈、棋牌和宣傳寫作等專業(yè)協(xié)會，以密切聯(lián)系和服務廣大離退休人員，組織他們開展合適的、健康有益的、喜聞樂見的群眾性文化藝術活動，豐富他們的生活，增進相互間的友誼，促進他們的身心健康。

根據(jù)調查，53.10%的老年人對社區(qū)組織的活動表示滿意，但仍有20.35%的老年人感到孤獨，不喜歡交朋友的老年人比例為27.43%，這表明應更加重視老年人的心理健康。該調查充分地反映出老年人對于養(yǎng)老服務問題的焦慮和擔憂，一方面表明隨著我國市場經濟的快速進步和發(fā)展，老年人還停留在20世紀“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)家庭的養(yǎng)老觀念，不能完全適應當前社會主義現(xiàn)代化市場經濟下的現(xiàn)代社區(qū)居家養(yǎng)老服務；另一方面，它也反映出經濟建設與思想建設不同步，養(yǎng)老保障服務體系建設滯后、發(fā)展不完善等問題。社區(qū)有責任和義務幫助老年人積極面對生活，而不與社會脫節(jié)，促進代際和諧[4]。

（三）服務供給者——社區(qū)居家養(yǎng)老服務專業(yè)機構

N社區(qū)比較特殊，一個大型國企的職工占了總管轄人口的絕大多數(shù)，所以社區(qū)與這家國企的離退休管理中心聯(lián)手共同提供養(yǎng)老服務。經過調查，N社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心除了為老年人提供基本的養(yǎng)老生活服務外，還落實這六項服務，即政策咨詢和查詢服務，包括電話咨詢、現(xiàn)場咨詢和相關信息查詢；領送養(yǎng)老金服務，專為轄區(qū)內高齡、重病等行動不便的老年人設計；醫(yī)療健康服務，為老年人建立健康檔案；文體娛樂活動；每逢重大節(jié)日、社區(qū)老人整歲生日、患重病以及家庭遭受重大災難的，社區(qū)派人上門看望慰問，并按規(guī)定發(fā)放慰問金；引導老年人積極地建立自我管理，及其互助性的服務組織，為他們創(chuàng)造良好的活動環(huán)境和條件，提供與養(yǎng)老相關的服務，重點是關注所在轄區(qū)內患有重病、80周歲及以上的老年人，每半年上門走訪一次，了解其基本情況。

當前，老年人需要更專業(yè)的居家養(yǎng)老服務。然而，繁重的工作任務、較低的職業(yè)聲望和較低的工資水平導致了專業(yè)服務人員普遍喪失了對老年護理工作的滿意度和積極性，所以社區(qū)居家養(yǎng)老服務專業(yè)機構無法招聘到專業(yè)的養(yǎng)老護理從業(yè)者，如助老員和社區(qū)醫(yī)生等。目前，據(jù)調查了解到，社區(qū)居家養(yǎng)老服務工作者基本上是“4050”的靈活就業(yè)人員，有的人原來是家庭主婦，有的人是經營小店的個體戶，也有的人是家政小時工。這些人的流動性非常高，甚至在一年內出現(xiàn)過更換七八個服務員的情況，工作非常不穩(wěn)定。而且只有社區(qū)居家養(yǎng)老專業(yè)機構才能確定服務人員的分布，老年人并不能選擇服務人員，這就導致了養(yǎng)老需求大于供給的局面。

四、政府購買社區(qū)居家養(yǎng)老服務面臨的困境

（一）政策實施過程存在問題

在意識方面，沒有意識到政府并沒有減少養(yǎng)老責任，只是把原本養(yǎng)老服務的供給工作委派給社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心去做，政府的責任并沒有因此轉移，而只是改變了服務供給的方式。有學者認為政府有主導責任，必須行使“守門人”的監(jiān)管職責，保證養(yǎng)老服務達到質量標準，并且覆蓋最需要服務的人群[5]。在工作方面，也存在著諸多問題，無法對癥下藥。由于缺乏服務對象審查工作，需要服務的老年人名單也不夠準確；政府購買養(yǎng)老服務從招標到簽訂合同，中間過渡的時間太長；只有每個季度或年末的驗收評估，服務過程中缺乏監(jiān)督；政府提供養(yǎng)老服務時帶有“自上而下”的慣性，在一定程度上導致服務需求與供給的錯位。

（二）服務內容多變且不完善

首先，服務人員流動性強，總在不斷更換，不同的人對服務內容的解讀不同，存在認同上的差異。其次，居家養(yǎng)老仍在發(fā)展中，常常推陳出新，相關的政策文件會出現(xiàn)變化，這也會使服務內容發(fā)生改變，養(yǎng)老服務中心也常出現(xiàn)計劃趕不上變化的情況，陷于被動[6]。例如，社區(qū)老人曾要求免費學習太極，但是社區(qū)養(yǎng)老服務中心并未收到政府有關安排指示，以前的政策文件又并未提及，而這樣的服務是否要提供、供給是否有效等問題存在爭議，且不利于后期的驗收評估。另外，服務內容并不完善，居家養(yǎng)老服務的供需存在諸多矛盾。例如，供給單一性與需求多樣性、供給同一化與需求個性化、供給專業(yè)化程度低與需求專業(yè)化程度高等矛盾[7]。矛盾之所以存在，原因是沒有根據(jù)老人的實際需要，合理設計服務項目。

（三）缺乏專業(yè)化的養(yǎng)老服務團隊

專業(yè)的養(yǎng)老服務人員提升素質，可以推動養(yǎng)老服務醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，并有效解決養(yǎng)老問題。在居家養(yǎng)老服務中，養(yǎng)老從業(yè)人員的專業(yè)素質直接影響服務質量。目前，社區(qū)沒有建立起專業(yè)化、高素質的養(yǎng)老服務團隊。盡管政府部門要求養(yǎng)老服務相關從業(yè)者必須先接受培訓，在通過考試后，他們將獲得工作資格認證，并補貼培訓費用。但因為詳細培訓的工作往往都采取了外包形式，政府監(jiān)督不到位，大多數(shù)人經過幾天的簡單培訓就匆匆上崗，培訓期不足，而且隊伍中的志愿者和短期兼職人員并不穩(wěn)定，再加上較大的工作壓力和較低的工資水平，幫助老年人做家務就成了他們的主要工作，最多就是進行一些簡單護理，缺少專業(yè)層面上的服務。

五、完善政府購買社區(qū)居家養(yǎng)老服務的對策建議

（一）盡快明確法律制度規(guī)范

居家養(yǎng)老服務能夠持續(xù)發(fā)展的保障和基石是完善的法律體系。瑞典、英國和日本都是立法先行，且根據(jù)實際情況不斷修改完善，使居家養(yǎng)老服務的各項工作有條不紊地推進。而中國居家養(yǎng)老事業(yè)仍是以政府各個部門的政策文件為指導，缺乏法律依據(jù)，國家要充分考慮經濟發(fā)展狀況，逐漸建立健全有關居家養(yǎng)老服務的法律制度規(guī)范，對地方政府購買細則、服務參與者、資金籌集等做出規(guī)定，使之有法可依，用法律來確保制度的良好運行。從我國國情出發(fā)，應當健全家庭養(yǎng)老支持政策，鼓勵發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老，通過社保補貼等方式，引導老年人住家養(yǎng)老、近家養(yǎng)老。在現(xiàn)階段政府購買有限的情況下，根據(jù)老年人的需求購買可以防止浪費并節(jié)約成本。

（二）實現(xiàn)服務供給主體多元化

居家養(yǎng)老服務的連續(xù)性，需要服務輸送體系的設置必須滿足連貫性與可及性，所以僅僅依靠單一的職業(yè)種類來提供養(yǎng)老服務，是無法保障養(yǎng)老服務切實觸及每一個受眾的。這時，就需要多方共同合作。政府可以制定相關政策，鼓勵養(yǎng)老服務由多方共同供給，鼓勵和呼吁有一定專業(yè)能力的企業(yè)、社會團體和個人到社區(qū)養(yǎng)老服務中心做志愿者。專業(yè)的社會工作者是做好居家養(yǎng)老服務工作的基礎，而志愿者起著補充作用，打造出社工與義工聯(lián)動的服務模式，這樣才能保證服務輸送體系的連貫性。只有服務人員有數(shù)量保證，在此基礎上，通過專業(yè)知識的教育培訓，從各個方面提高服務人員的服務水平。

（三）建立居家養(yǎng)老評估監(jiān)督體系

居家養(yǎng)老服務體系的持久健康發(fā)展，與嚴格規(guī)范的服務評價標準和權威機構的強有力監(jiān)督密不可分。目前，各級政府和服務機構仍然把國內生產總值和經濟收入作為衡量老年服務水平的標準，不能切實反映出老年人的需求。雖然政府為了提高居家養(yǎng)老服務質量投入了許多人力物力，但效果甚微，所以開展科學評估至關重要。建立多層次的政府購買社區(qū)居家養(yǎng)老服務監(jiān)督和評估體系，讓多方主體共同參與，使評估結果更具代表性。首先是由服務購買方——政府民政部門對其購買的為老服務進行自評，由服務提供者——專業(yè)服務機構自行評估并上報上級主管部門，接著由服務對象及其家屬代表參與評估，他們更加了解老年人的需求是否得到滿足，更加清楚服務中存在的不足，最后由獨立于社區(qū)居家養(yǎng)老服務之外的第三方評估機構評估，使評估更加客觀真實地反映服務的質量，從而促進政府購買社區(qū)居家養(yǎng)老服務的進步與發(fā)展，也避免了單一主體評估的局限性。

結語

隨著中國養(yǎng)老發(fā)展壓力和挑戰(zhàn)加大，為了緩解家庭養(yǎng)老不斷弱化，彌補機構養(yǎng)老供給不足，社區(qū)居家養(yǎng)老獲得認同并推廣。而政府購買社區(qū)居家養(yǎng)老服務有助于應對越發(fā)嚴峻的養(yǎng)老問題。根據(jù)以上分析，能夠得出以下結論：其一，服務對象——老年人基本可以享受到相應的政策性養(yǎng)老服務，但政策實施過程中仍然面臨許多問題，需盡快明確法律制度規(guī)范；其二，被調查的老年人所獲得的服務內容主要是日常生活照料服務與精神慰藉服務，基本與政策規(guī)定相符，但服務內容依然存在與老年人實際所需不相符不完善的情況，服務內容多變，需要多方參與，共同協(xié)調；其三，主要服務供給者為社區(qū)居家養(yǎng)老服務專業(yè)機構，能夠為社區(qū)老人提供日?；旧罘?，但服務供給單一，缺乏專業(yè)化的養(yǎng)老服務團隊，流動性大，服務水平不高，需要建立居家養(yǎng)老評估監(jiān)督體系。

參考文獻：

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[責任編輯? ?立? ?夏]