基于古代文獻(xiàn)分析補(bǔ)中益氣湯的主治疾病

史琳琳，鄭 嫻

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847； 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032）

補(bǔ)中益氣湯最早見(jiàn)于《內(nèi)外傷辨惑論》，是由“金元四大家” 之一的李東垣根據(jù)《素問(wèn)至真大論》 “損者益之，勞者溫之” 的宗旨所創(chuàng)［1］，他認(rèn)為“傷其內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之”，提出“降陰火” “升陽(yáng)氣” 以使元?dú)獬渥?，熱邪潛藏，因此?chuàng)立了補(bǔ)中益氣湯［2］。該方由黃芪、柴胡、人參、炙甘草、升麻、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮組成。其中，人參、黃芪、白術(shù)三者可補(bǔ)脾胃之氣，以助肺氣固表；升麻、柴胡升清，以助脾氣升發(fā)；炙甘草性甘補(bǔ)中兼瀉火熱，陳皮理氣和胃，可助升陽(yáng)散滯，當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，防止溫燥傷陰，共奏益氣健脾、升陽(yáng)舉陷之功，主要用于治療脾胃氣虛、氣虛發(fā)熱、清陽(yáng)下陷等證。陳士鐸稱(chēng)補(bǔ)中益氣湯為治內(nèi)傷之神劑，提陽(yáng)氣之圣藥［3］。后世諸醫(yī)家加以靈活運(yùn)用，使得原方及其加減方廣泛應(yīng)用于各科疾病治療。為了更好繼承古代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，擴(kuò)大補(bǔ)中益氣湯的應(yīng)用范疇，本研究對(duì)古代中醫(yī)文獻(xiàn)記載的補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行系統(tǒng)的搜集與整理，以期為臨床進(jìn)一步應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯提供文獻(xiàn)支撐。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來(lái)源 使用中醫(yī)古籍?dāng)?shù)據(jù)庫(kù)《中華醫(yī)典》（第5 版）進(jìn)行文獻(xiàn)搜索。以“補(bǔ)中益氣湯” 為關(guān)鍵詞進(jìn)行全文搜索，通過(guò)檢索及篩選，獲取補(bǔ)中益氣湯相關(guān)古代文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①1911 年之前的中醫(yī)藥古籍；②明確記載補(bǔ)中益氣湯的主治證候組成、用量等信息；③組成與補(bǔ)中益氣湯基本相同；④同種古籍若有不同版本，則以較早版本為準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①只能檢索到方名，并無(wú)其他文獻(xiàn)信息者；②與補(bǔ)中益氣湯方名一致，但實(shí)際組成、功效完全不同者；③對(duì)補(bǔ)中益氣湯藥物加減超過(guò)4 味藥者。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范 ①所整理錄入的古籍?dāng)?shù)據(jù)以原文為準(zhǔn)，原則上不進(jìn)行修改以及轉(zhuǎn)換；②將篩選后的補(bǔ)中益氣湯的相關(guān)信息錄入Excel 軟件中進(jìn)行進(jìn)一步的整理與統(tǒng)計(jì)，所提取整理的信息包括成書(shū)年代、書(shū)名、治療類(lèi)別、主治疾病、藥物組成、藥量、煎服法、文獻(xiàn)原文及相關(guān)變方等方面。

2 結(jié)果

2.1 歷史考證分析 補(bǔ)中益氣湯最早記載可見(jiàn)金代李東垣所著的《內(nèi)外傷辨惑論》。李東垣學(xué)醫(yī)于張?jiān)?，師承易水派“養(yǎng)胃氣” 的理論，并且受到《黃帝內(nèi)經(jīng)》 《難經(jīng)》等影響?！鹅`樞·百病始生》認(rèn)為人患病可有飲食、外感、精神等諸多因素，但論及根本原因應(yīng)當(dāng)是人體的正氣不足?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》中記載“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，《難經(jīng)》 中提及“飲食勞倦則傷脾” “損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫”，強(qiáng)調(diào)“勞者溫之” “損者益之” 的治療原則。李東垣在其豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生” 的觀點(diǎn)，認(rèn)為內(nèi)傷疾病的病因大多見(jiàn)于脾胃氣虛，元?dú)獠蛔?，陰火?nèi)盛，升降失常，補(bǔ)中益氣湯便是其脾胃學(xué)說(shuō)的代表方劑。原方為黃芪（勞役病熱甚者一錢(qián)）、甘草（炙，以上各五分），柴胡、人參（去蘆）、升麻、當(dāng)歸身（酒洗）、白術(shù)、橘皮（以上各三分）。李東垣認(rèn)為在黃芪、甘草、人參之中應(yīng)以黃芪為重，用量須最多［4］，故以黃芪為君藥，黃芪歸肺脾經(jīng)，升陽(yáng)固表，補(bǔ)中益氣，可“易皮毛而閉腠理”；白術(shù)、人參、炙甘草為臣藥，白術(shù)“除胃中熱，利腰臍間血”，人參歸脾肺心腎經(jīng)“上喘氣短，人參以補(bǔ)之”，炙甘草性甘“以瀉火熱，而補(bǔ)脾胃中元?dú)狻保? 味藥助黃芪增強(qiáng)其補(bǔ)中益氣之功效；陳皮理氣和胃，可助升陽(yáng)散滯，當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，防止溫燥傷陰，柴胡、升麻升提中氣，兼疏肝解郁，共為佐使。補(bǔ)中益氣湯具有益氣健脾、升陽(yáng)舉陷的功效，主要用于治療脾胃氣虛、清陽(yáng)下陷、氣虛發(fā)熱等證，是補(bǔ)氣升陽(yáng)、甘溫除熱的代表方。

自金代之后，諸多醫(yī)家在繼承原方的基礎(chǔ)上，逐漸擴(kuò)大補(bǔ)中益氣湯的應(yīng)用范疇，原方及其加減方可廣泛應(yīng)用于臨床內(nèi)外婦兒及五官各科的疾病治療。如《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》中提及“一人年逾三十，每勞心過(guò)度，頸腫發(fā)熱，服敗毒散愈盛，用補(bǔ)中益氣湯數(shù)帖而消”；《竹林女科證治》曰：“妊娠患瘧，寒熱往來(lái)，名曰子瘧。或無(wú)氣虛弱，宜補(bǔ)中益氣湯。”

2.2 文獻(xiàn)收錄醫(yī)籍分析 經(jīng)數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索與篩選，共獲取“補(bǔ)中益氣湯” 相關(guān)有效古代文獻(xiàn)數(shù)據(jù)378 條，記錄該方的中醫(yī)古籍共93 部，包括臨證類(lèi)56 部，涉及內(nèi)科、外科、婦科、兒科、五官科，如《外科正宗》 《證治準(zhǔn)繩》《濟(jì)陽(yáng)綱目》 等；方書(shū)類(lèi)16 部，如《不知醫(yī)必要》 《秘方集驗(yàn)》 等；醫(yī)論醫(yī)案類(lèi)7 部，如《醫(yī)學(xué)原理》 《辨證奇聞》等；傷寒類(lèi)6 部，如《傷寒緒論》 《傷寒廣要》 等；溫病類(lèi)6 部，如《時(shí)病論》 《溫病條辨》 等；養(yǎng)生類(lèi)2 部，為《養(yǎng)生四要》 《保命歌括》。按朝代分析，涉及從宋朝到清朝的古代醫(yī)學(xué)書(shū)籍，以明清兩代為最，其中宋朝的古籍有4 部、明朝的古籍有28 部、明末清初的古籍有1 部、清朝的古籍有60 部，提示補(bǔ)中益氣湯在明清時(shí)期，尤其是在清朝應(yīng)用比較廣泛。

2.3 用藥分析

2.3.1 藥物組成 在378 條補(bǔ)中益氣湯的文獻(xiàn)中，均有提及具體藥物組成，其中藥物組成與《內(nèi)外傷辨惑論》 一致的有177 條（占比46.8%），其余記錄均有所加減，涉及黃芩、芍藥、黨參、麥冬、五味子、川芎等。其中62 條記錄增加麥冬和五味子，31 條記錄增加芍藥，18 條記錄將人參易為黨參，13 條記錄增加川芎，12 條記錄增加半夏，10條記錄增加黃芩，7 條記錄去掉柴胡、升麻，3 條記錄將人參易為高麗參。隨著藥物的加減變化，其主治疾病也有所變化，如《保命歌括》 中記載治泄瀉“如但滑泄不止，腹中不痛者，宜補(bǔ)中益氣湯倍白術(shù)，加茯苓、防風(fēng)，以補(bǔ)而提之”；《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》中記載治眩暈“后因勞熱渴頭痛，倦怠少食，用補(bǔ)中益氣湯加麥門(mén)、五味而痊”。

2.3.2 藥物劑量 在378 條補(bǔ)中益氣湯的文獻(xiàn)中，提及藥物劑量的有373 條，因?yàn)椴煌瑫r(shí)期的計(jì)量衡并不統(tǒng)一，本研究按照原文獻(xiàn)所記載的劑量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中與《內(nèi)外傷辨惑論》 所記載的藥物用量相同的有8 條。原方中以黃芪、當(dāng)歸、人參、白術(shù)、炙甘草為補(bǔ)氣健脾之藥，總量為二錢(qián)四分；以黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸加升麻、柴胡為升舉之藥，總量為三錢(qián)。故原方中藥物補(bǔ)中益氣與升舉作用的藥量比為4∶5［5］。李東垣原方的用量較小，其余記載均在原方基礎(chǔ)上不同程度地增加用量，詳見(jiàn)表1。由此可知，黃芪有14 種用量，其中黃芪最大使用量為一兩，最小使用量為五分，按原方用量（一錢(qián)）的約占比11.02%，可見(jiàn)黃芪用量的范圍較大，且大多數(shù)用量超過(guò)原方記載劑量。甘草、人參、當(dāng)歸、升麻、橘皮最大用量均為五錢(qián)，其中甘草最小用量為一分，按原方用量（五分）的占比25.75%；當(dāng)歸最小用量即原方用量為三分，占比5.51%；其他3 味藥最小用量均為二分，人參按原方用量（三分）的占比3.49%，升麻按原方用量（三分）的占比56.21%，橘皮按原方用量（三分）的占比27.87%。柴胡最大用量為四錢(qián)五分，最小用量為二分，按原方用量（三分）的占比49.86%，約達(dá)半數(shù)。白術(shù)最大用量為七錢(qián)五分僅1 條，最小用量為三分即原方用量，占比2.75%。綜上所述，升麻和柴胡的用量以繼承原方用量為主，其余藥味的用量大多數(shù)超過(guò)原方記載用量。

表1 補(bǔ)中益氣湯的用藥劑量及頻數(shù)

2.4 炮制方法、制備方法、煎法及用法分析

2.4.1 炮制方法 在378 條補(bǔ)中益氣湯的文獻(xiàn)中，記載藥物炮制的有322 條，具體每味藥的炮制方法見(jiàn)表2。由此可知，記載炮制方法較多的藥物為甘草、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸。其中甘草多為炙甘草，與原方記載相一致。黃芪以蜜炙為主要炮制方法，用蜂蜜的甘、潤(rùn)增加黃芪補(bǔ)中益氣功效，炮制后的蜜炙黃芪，味甘性溫而偏潤(rùn)，長(zhǎng)于補(bǔ)中益氣。白術(shù)以炒為主要炮制方法，炒后的白術(shù)健脾止瀉功效更強(qiáng)。當(dāng)歸多為用酒炮制，增其行血分之功。

表2 補(bǔ)中益氣湯的藥物炮制方法分布

2.4.2 制備方法 在378 條補(bǔ)中益氣湯的文獻(xiàn)中，記載制備方法的有18 條。其中，銼12 條，分別記載于《濟(jì)陽(yáng)綱目》 《濟(jì)陰綱目》 《審視瑤函》 《魯府禁方》 《金匱啟鑰》《良朋匯集經(jīng)驗(yàn)神方》；咀5 條，分別記載于《濟(jì)陽(yáng)綱目》《傷寒廣要》；細(xì)切1 條，記載于《醫(yī)學(xué)正傳》。

2.4.3 煎法 在378 條補(bǔ)中益氣湯的文獻(xiàn)中，記載煎法的有308 條，均為湯劑，多為“水煎”（頻數(shù)278 次）、“姜棗煎”（頻數(shù)207 次）、“煎后去渣（滓）”（頻數(shù)37 次）、“姜煎”（頻數(shù)6 次），其中與原方煎煮法“都作一服，水二盞，煎至一盞，去渣” 基本一致的有117 條。

2.4.4 用法 在378 條補(bǔ)中益氣湯的文獻(xiàn)中，記載用法的有308 條，均為口服，包括空心服（頻數(shù)135 次）、熱服（頻數(shù)64 次）、溫服（頻數(shù)53 次）、午前服（頻數(shù)20 次）、食遠(yuǎn)服（頻數(shù)8 次）、稍熱服（頻數(shù)7 次）、早飯后服（頻數(shù)5 次）、食后服（頻數(shù)2 次）。其中與原方記“早飯后溫服” 相一致的有5 條。

綜上所述，后世應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯在繼承原法的基礎(chǔ)上亦有所創(chuàng)新，藥物加以炮制增其補(bǔ)中益氣之功效，劑型均為湯劑，煎煮法提倡水煎，服用方法以空心服為主。

2.5 主治病癥表現(xiàn)分析 將古籍文獻(xiàn)中記載補(bǔ)中益氣湯所治疾病病癥表現(xiàn)參考《中醫(yī)臨床常見(jiàn)癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范》［6］進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理與整理統(tǒng)計(jì)，詳見(jiàn)表3。由此可知，補(bǔ)中益氣湯所治疾病病癥表現(xiàn)多集中于全身癥狀、飲食、肢體、排出物、頭項(xiàng)五官等方面。其中，發(fā)熱多因素體本虛或飲食勞倦、他病傷脾胃而出現(xiàn)，且伴困倦、虛煩、頭痛、口干口渴、無(wú)力等癥狀。頭面上見(jiàn)頭痛、頭暈，多為氣虛頭痛，時(shí)作時(shí)止，可兼自汗乏力。在氣息上以氣虛作喘、氣短、少氣懶言等虛象為主。飲食上以食少、不欲飲食、口淡無(wú)味等脾虛表現(xiàn)為主。二便多為泄瀉、便溏、小便淋漓。病癥表現(xiàn)雖然繁多，但對(duì)高頻次出現(xiàn)的病癥表現(xiàn)究其病因，大多以脾胃氣虛、元?dú)獠蛔銥榍疤?，進(jìn)而出現(xiàn)中陽(yáng)不足、氣機(jī)下陷、清陽(yáng)不升等表現(xiàn)［7］，臨床病癥多有倦怠無(wú)力、發(fā)熱、食少、自汗等癥狀。補(bǔ)中益氣湯是李東垣為治療多由飲食勞倦、內(nèi)傷脾胃而致的氣虛發(fā)熱而設(shè)［8］，著重點(diǎn)在于“內(nèi)傷脾胃”，強(qiáng)調(diào)脾胃氣衰致陰火現(xiàn)［9］?！瓣幓稹?產(chǎn)生的原因與飲食不節(jié)、勞役所傷、七情內(nèi)傷的關(guān)系密切，若初起脾胃虛損、中氣不足，而后被飲食勞役情志所傷，脾胃更加虛弱，中氣也更虛，則會(huì)導(dǎo)致陰火證亦越發(fā)嚴(yán)重［10］，“陰火” 本質(zhì)為脾胃氣虛而致的內(nèi)傷之火。李東垣認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生” “皆由脾胃先虛，而氣不上行之所致”，因此需重視脾胃的升降功能。

表3 補(bǔ)中益氣湯所治疾病病癥表現(xiàn)分布

脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐，脾胃之氣的升降失常則影響著五臟六腑之氣的正常升降，以致清陽(yáng)不升，從而導(dǎo)致機(jī)體的多個(gè)組織系統(tǒng)出現(xiàn)異常?！端氖バ脑础罚?1］記載“官竅者，神氣之門(mén)戶(hù)也。清陽(yáng)上升，則七竅空靈”，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載“清陽(yáng)出上竅”，清陽(yáng)不升而致清竅失榮，因此見(jiàn)耳鳴、耳聾、眩暈、失眠等癥。清陽(yáng)不升，氣虛不能固攝，以致臟腑下陷、肌肉痿軟，臟腑下陷，則見(jiàn)脫肛、子宮脫出、膀胱墜出，亦可見(jiàn)遺尿、遺精及婦科的帶下、崩漏；肌肉痿軟可有四肢倦怠無(wú)力、肌瘦、腳軟。“濁陰出下竅” 清陽(yáng)不升，濁陰亦難降，故可見(jiàn)大便秘結(jié)、排尿艱澀、癃閉。脾胃作為后天之本，乃是氣血生化之源，若脾胃失運(yùn)，氣虛腠理失固，陽(yáng)氣浮于外故見(jiàn)發(fā)熱；“夫脾胃虛者，因飲食勞倦，心火亢盛，而乘其土位，其次肺氣受邪”［12］當(dāng)脾胃虛損而無(wú)力運(yùn)化，“心火獨(dú)盛” 溫煦于下，但火曰炎上，上焦心火無(wú)法下行溫煦中焦脾胃，故下焦相火以代之［13］。李東垣認(rèn)為中氣不足，而元?dú)馐懿?，?huì)相當(dāng)影響上焦心肺的正常功能［14］?！捌庖惶摚螝庀冉^” 脾胃氣虛，無(wú)力將其運(yùn)化的水谷精微轉(zhuǎn)輸于肺，而致肺氣失養(yǎng)，《諸病源候論·咳逆短氣候》中提及“而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆短氣也” 倘若肺虛肺衛(wèi)不固，外邪襲入，故多見(jiàn)咳嗽、氣短、氣喘，肺氣不暢還可見(jiàn)胸悶、氣促之癥［15］。故無(wú)論疾病表現(xiàn)如何變化，若能辨別其病機(jī)本質(zhì)屬氣虛，內(nèi)傷脾胃，即可靈活應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行醫(yī)治。

2.6 舌象、脈象分析 在378 條文獻(xiàn)記載中提及舌象的僅有3 條，為舌體強(qiáng)硬、苔白滑，提及脈象的有48 條。其中，提起原文“脈洪大” 的9 條，分別為“脈洪大弦虛”“脈洪大而無(wú)力” “脈洪大而空” “脈虛大而洪” “脈洪大”；提及“脈虛大” 的有9 條；其余脈象以脈虛、細(xì)、微、浮或無(wú)力為主。李東垣認(rèn)為，脾胃之氣不足可見(jiàn)脈按之無(wú)力，內(nèi)傷飲食而致的脾胃不足在關(guān)脈上可見(jiàn)洪，因勞倦內(nèi)傷而脾胃之氣受損則右關(guān)可出現(xiàn)虛大［16］，提示脈象上亦可反映出補(bǔ)中益氣湯主要針對(duì)脾胃氣虛、中氣不足等證。

3 結(jié)語(yǔ)

本研究通過(guò)對(duì)記載補(bǔ)中益氣湯的古籍文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)地梳理和分析，明確補(bǔ)中益氣湯出自李東垣所著的《內(nèi)外傷辨惑論》。補(bǔ)中益氣湯方中，約半數(shù)的藥物組成與《內(nèi)外傷辨惑論》 中原方記載一致，其余均有所加減。原方中重用黃芪為君藥，升陽(yáng)固表，補(bǔ)中益氣；白術(shù)、人參、炙甘草作為臣藥助黃芪增強(qiáng)其補(bǔ)中益氣之功效；陳皮理氣和胃，當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，柴胡、升麻升提中氣，疏肝解郁，共為佐使。8 味藥共同發(fā)揮作用，為補(bǔ)氣升陽(yáng)、甘溫除熱的代表方，主要治療脾胃氣虛、清陽(yáng)下陷、氣虛發(fā)熱等證，被譽(yù)為中醫(yī)八大名方之一［17］。后世醫(yī)家繼承原方并加以創(chuàng)新靈活應(yīng)用，隨著朝代的更替，補(bǔ)中益氣湯的適應(yīng)病癥均得到不同程度地?cái)U(kuò)展，包含內(nèi)科、外科、兒科、婦科、五官科等諸多學(xué)科，充分體現(xiàn)“異病同治” 這一中醫(yī)理論思想。后世在補(bǔ)中益氣湯的用法上，在繼承原法的基礎(chǔ)上亦有所創(chuàng)新。李東垣原方各味藥物的用量較小，其他醫(yī)家在實(shí)際應(yīng)用時(shí)在原方基礎(chǔ)上增加用量，藥物加以炮制增其補(bǔ)中益氣之功效，劑型均為湯劑，煎煮法提倡水煎，服用方法多以空心服。

本研究主要以文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的角度來(lái)進(jìn)行分析，存在著一定程度的不足之處：①未系統(tǒng)分析加減方及其類(lèi)方；②依照古籍中記載的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，藥物計(jì)量單位未進(jìn)行轉(zhuǎn)換與統(tǒng)一；③未聯(lián)系現(xiàn)代臨床的研究進(jìn)展，與現(xiàn)代臨床聯(lián)系并非十分緊密；④主要針對(duì)高頻數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，未考慮低頻數(shù)據(jù)存在的創(chuàng)新意義。因此在今后的研究中，應(yīng)當(dāng)將古代文獻(xiàn)與現(xiàn)代臨床相結(jié)合，進(jìn)行計(jì)量單位的統(tǒng)一與轉(zhuǎn)換，進(jìn)一步分析加減方及其類(lèi)方的主治疾病及治療機(jī)理，以期在現(xiàn)代臨床上為補(bǔ)中益氣湯的應(yīng)用提供更科學(xué)可靠的理論支撐與有進(jìn)一步的發(fā)揮和創(chuàng)新。