加味升陷湯對(duì)氣虛水停型慢性心力衰竭患者的臨床療效

張 超，杜宗禮，李正蘭，謝曉彤，孫月園，胡雪冰，崔萌萌，符德玉，王明珠*

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053； 2.蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院心病科，安徽 蚌埠 233000； 3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200437）

慢性心力衰竭表現(xiàn)為心臟充盈收縮功能障礙，心排血量降低，體／肺循環(huán)淤血和組織灌注不足，從A／B 期到C／D 期，具有高患病率、高病死率、高再住院率的特點(diǎn)［1-2］。盡管我國(guó)心力衰竭診治水平有所提升，但心血管病死亡率仍居高不下，患者臨床結(jié)局不容樂(lè)觀［3-4］，其中慢性心力衰竭是心臟疾病的“最后戰(zhàn)場(chǎng)”，成為亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭可明顯提高患者生命質(zhì)量，改善癥狀和體征［5］。慢性心力衰竭歸屬于中醫(yī)“喘證”“心水” “心衰病” 等范疇，認(rèn)為心氣是心臟功能活動(dòng)的原動(dòng)力，是其發(fā)病及轉(zhuǎn)歸預(yù)后的決定因素［6］。

宗氣（又名大氣）貫心脈而行氣血，大氣理論在心衰病的論治中有著重要地位。大氣虧虛，常損及心腎之陽(yáng)，氣虛則水停，出現(xiàn)喘息不能平臥、畏寒尿少及雙下肢浮腫。課題組前期臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者大多以大氣虛損為本，瘀血水飲停聚為標(biāo)，基于此，以升陷利水法構(gòu)建加味升陷湯辨證治療慢性心力衰竭，療效理想。本研究進(jìn)一步考察加味升陷湯對(duì)氣虛水停型慢性心力衰竭患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019 年1 月至2020 年12 月收治于蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院的120 例氣虛水停型慢性心力衰竭患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組60 例。其中，對(duì)照組男性30 例，女性30 例；年齡43～81 歲，平均年齡（71.60±9.50）歲；心功能Ⅱ級(jí)11 例，Ⅲ級(jí)36 例，Ⅳ級(jí)13 例；能耐受ACEI／ARB／ARNI 的50 例，耐受β 受體阻滯劑的53例，而觀察組男性30 例，女性30 例；年齡44～81 歲，平均年齡（70.33±8.98）歲；心功能Ⅱ級(jí)7 例，Ⅲ級(jí)39 例，Ⅳ級(jí)14 例；能耐受ACEI／ARB／ARNI 的48 例，耐受β 受體阻滯劑的52 例，2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）滿足《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［7］制定的慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）NYHA 分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；（3）參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］臨床辨證為氣虛水停證；（4）年齡18～85 歲；（5）患者了解本研究，簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并肥厚性梗阻性心肌病、縮窄性心包炎、瓣膜性心臟病或先天性心臟病、原發(fā)性／繼發(fā)性重度肺動(dòng)脈高壓；（2）合并急性期／亞急性期心肌梗死；（3）未進(jìn)行血運(yùn)重建的缺血性心力衰竭；（4）急性心力衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（5）正使用ECMO 或準(zhǔn)備心臟移植；（6）未控制高血壓危象；（7）合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害；（8）由于肺部疾病所致的右心衰竭。

1.4 治療手段 2 組均采用常規(guī)治療（包括ACEI／ARB／ARNI、利尿劑、β 受體阻滯劑等），同時(shí)對(duì)照組采用安慰劑（含10%加味升陷湯的模擬劑）；觀察組采用加味升陷湯，組方藥材黃芪18 g、知母10 g、柴胡6 g、桔梗6 g、升麻4 g、葶藶子15 g，每天1 劑，早晚2 次，每次100 mL。2 組療程均為12 周。

1.5 指標(biāo)檢測(cè) （1）參照《臨床藥物不良反應(yīng)大典》［9］評(píng)估藥物不良反應(yīng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，動(dòng)態(tài)觀察肝腎功能及血常規(guī)，詳細(xì)記錄藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況并及時(shí)給予對(duì)癥處理；（2）參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］計(jì)算中醫(yī)證候評(píng)分，根據(jù)嚴(yán)重程度對(duì)主證（胸悶氣喘、水腫、心悸）、次證（倦怠懶言、自汗、氣短）進(jìn)行分級(jí)，無(wú)計(jì)為0 分，輕度計(jì)為2 分，中度計(jì)為4 分，重度計(jì)為6分；（3）檢測(cè)6MWT、NT-ProBNP 水平、LVEF。

1.6 療效評(píng)價(jià)（1）顯效，癥狀基本控制，或心功能提高2 級(jí)以上；（2）有效，心功能提高1 級(jí)但不及2 級(jí)；（3）無(wú)效，心功能提高不足1 級(jí)；（4）惡化，心功能惡化1 級(jí)或1 級(jí)以上?？傆行剩?［（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)］×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 22.0 軟件進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，而非正態(tài)分布者以中位數(shù)（M）［25%百分位（Q1），75%百分位（Q3）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候評(píng)分 治療后，2 組中醫(yī)證候評(píng)分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s， n＝60）

表1 2 組中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s， n＝60）

注：與同組治療前比較，※P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.2 6MWT 治療后，2 組6MWT 延長(zhǎng)（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組6MWT 比較（m，±s， n＝60）

表2 2 組6MWT 比較（m，±s， n＝60）

注：與同組治療前比較，※ P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.3 NT-ProBNP 水平 治療后，2 組NT-ProBNP 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組NT-ProBNP 水平比較［pg／mL， M（Q1， Q3），n＝60］

2.4 LVEF 治療后，2 組LVEF 升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2 組LVEF 比較（%，±s， n＝60）

表4 2 組LVEF 比較（%，±s， n＝60）

注：與同組治療前比較，※P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.5 左心功能NYHA 評(píng)級(jí) 治療后，觀察組NYHA 評(píng)級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 2 組左心功能NYHA 評(píng)級(jí)比較［例（%）， n＝60］

2.6 臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 2 組臨床療效比較［例（%）， n＝60］

2.7 安全性指標(biāo) 治療前后，觀察2 組肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)，均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，并且觀察組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

3 討論

加味升陷湯為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院符德玉教授的臨床經(jīng)驗(yàn)方，符教授認(rèn)為慢性心力衰竭以大氣虛損，臟腑功能下降為本，瘀血、水飲等病理產(chǎn)物為標(biāo)。大氣者，績(jī)貯于膺胸空曠之府，而盤(pán)據(jù)之根固，以胸中之地為宅窟者也，誠(chéng)以其能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)，故鄭而重之曰大氣，若稟賦素弱，胸中陽(yáng)氣不足，大氣虛而欲陷者，不能緊緊包舉肺外，至此而益虛，或更下陷者五臟六腑的生理活動(dòng)減弱［10］，在治療上著眼全局，必有大氣斡旋以治心，心肺同居膈上，二臟宣通相助為妙，功用始彰。心臟屬火，宣通周身血脈，為氣血運(yùn)行動(dòng)力；肺氣運(yùn)行，水隨而注，故能通調(diào)水道，也可助心行血，膀胱為水之出路，有源有路，通則有泄，祛邪更有出路。加味升陷湯使虛者得補(bǔ)、陷者得升，支撐全身，包舉肺外，司呼吸之樞機(jī)、貫心脈、行氣血、統(tǒng)振三焦氣化［11］，同時(shí)心為君火，全身熱力之司令，血脈循環(huán)息息相通，肺與心相助為理，益氣升陷藥使胸中陽(yáng)熱之氣上達(dá)心肺，正合“心肺同治” 之意。

加味升陷湯由升陷湯和葶藶大棗瀉肺湯加減化裁而來(lái)，其中升陷湯由黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻組成，方中重用黃芪健脾補(bǔ)肺、益氣固表、止血止汗，為主藥，既能補(bǔ)氣又善升氣，且其質(zhì)輕松，與胸中大氣有同氣相求之妙用；知母滋陰清熱，養(yǎng)心安神，生津止渴，其性涼潤(rùn)，能抑制黃芪之溫?zé)?；柴胡、升麻皆能升舉清陽(yáng)，引已陷隔下之大氣自左、右上升，在各種內(nèi)科疾?。ㄓ绕涫切难芗膊。┲性摲竭\(yùn)用最廣，在慢性心力衰竭的防治中更具獨(dú)特療效，不僅能改善慢性心力衰竭患者癥狀、心功能以及生活質(zhì)量，減少再住院率和死亡率，同時(shí)不良反應(yīng)小，是一種安全有效的治療方法，被廣泛應(yīng)用于臨床［12-13］，并且在相關(guān)治療方面發(fā)揮多靶點(diǎn)、多途徑、多成分的積極作用［14］；加用葶藶子、大棗等中藥，以增其瀉肺平喘、利水消腫之功。前期研究發(fā)現(xiàn)，利水消腫功效的中藥可以強(qiáng)心平喘，滌飲行水，增加腎小球的濾過(guò)率，加強(qiáng)心肌充盈及收縮力，增加心臟泵血功能和冠脈血流量［15-16］，從而起到強(qiáng)心及改善冠脈血流量的作用，使得更多患者獲益［17］。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，觀察組可更好地改善慢性心力衰竭患者中醫(yī)臨床癥狀，進(jìn)一步提高6MWT 距離，提示加味升陷湯有助于改善患者的生活質(zhì)量與運(yùn)動(dòng)功能；LVEF 和心功能分級(jí)進(jìn)一步提升，前者與心肌收縮能力呈線性關(guān)系，其數(shù)值越低，心肌收縮功能越差，心肌纖維化或是壞死越嚴(yán)重，心室重構(gòu)越明顯［18-19］，提示加味升陷湯可改善心功能，也是改善遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵；NT-ProBNP 水平顯著降低，它是重要的心肌應(yīng)激標(biāo)志物，能反映機(jī)體左室瓣膜功能障礙、左室充盈與收縮障礙，作為慢性心力衰竭定量標(biāo)志物，是反應(yīng)心功能的關(guān)鍵指標(biāo)，在相關(guān)診斷、治療、預(yù)后評(píng)估中具有重要作用［20］；不良反應(yīng)發(fā)生率低，并且可更好地控制低血壓、疲勞、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)。

綜上所述，加味升陷湯可安全有效地改善氣虛水停型慢性心力衰竭患者臨床癥狀和心功能，值得后期進(jìn)一步研究挖掘。