專業(yè)型護(hù)理碩士研究生臨床實(shí)踐效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建

楊麗瀟，吳艷妮，周春蘭，區(qū)潔霞，王艷芳，趙慧慧，王潤，王依玲

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730）

專業(yè)學(xué)位研究生教育是培養(yǎng)高層次應(yīng)用型專門 人才的主要渠道，我國自1992年開展護(hù)理研究生教育以來，護(hù)理高等教育得到快速發(fā)展[1]。專業(yè)型護(hù)理碩士（Master of Nursing Specialist,MNS）研究生培養(yǎng)在高級(jí)應(yīng)用型護(hù)理人才的培養(yǎng)中具有重要意義，臨床實(shí)踐是此類專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)的重要內(nèi)容[2]。而目前對(duì)MNS研究生臨床實(shí)踐的評(píng)價(jià)多為院校監(jiān)督下，由實(shí)習(xí)醫(yī)院、輪轉(zhuǎn)科室、學(xué)業(yè)導(dǎo)師及實(shí)踐導(dǎo)師進(jìn)行考核[3]，實(shí)踐效果評(píng)價(jià)指標(biāo)尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)。本研究以美國威斯康辛大學(xué)唐納德·柯克帕特里克 （Donald·L Kirkpatrick）教授提出的柯氏模型[4]為理論框架，將臨床實(shí)踐效果的評(píng)價(jià)分為反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層、結(jié)果層4個(gè)層級(jí)，采用文獻(xiàn)分析法、Delphi專家咨詢法和層次分析法，構(gòu)建MNS研究生臨床實(shí)踐效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為建立科學(xué)、規(guī)范的MNS研究生臨床實(shí)踐效果評(píng)價(jià)體系，保障臨床實(shí)踐培養(yǎng)高質(zhì)量、持續(xù)發(fā)展提供參考。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)分析法 成立課題研究小組，成員包括3名副高級(jí)及以上職稱的MNS研究生導(dǎo)師、2名臨床護(hù)理實(shí)踐教師及5名在讀護(hù)理碩士研究生。通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、各高等院校公開發(fā)布的MNS研究生培養(yǎng)方案，進(jìn)行小組討論后提出評(píng)價(jià)MNS研究生臨床實(shí)踐效果的條目，并按照柯氏模型的理論維度進(jìn)行條目類屬劃分，構(gòu)建初始的指標(biāo)體系條目池。

1.2 Delphi專家咨詢法 采用Delphi專家咨詢法收集專家意見，咨詢專家的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）從事臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域科學(xué)研究工作10年及以上；（2）具有副高級(jí)及以上職稱的MNS研究生導(dǎo)師或MNS研究生臨床實(shí)踐指導(dǎo)老師；（3）自愿參與本研究并對(duì)本研究有較高的積極性。采取紙質(zhì)問卷或以郵件發(fā)送電子問卷的形式于2022年1-5月發(fā)放和回收專家咨詢表。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法請(qǐng)專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)分，1～5分分別代表很不重要、不重要、一般、重要、很重要。

1.3 層次分析法（Analytic Hierarchy Process,AHP）AHP層次分析法由美國匹茲堡大學(xué)Saaty教授于20世紀(jì)70年代提出，是一種對(duì)多目標(biāo)、多準(zhǔn)則或無結(jié)構(gòu)特性的復(fù)雜問題進(jìn)行決策的方法[5]。該方法按照期望實(shí)現(xiàn)的總目標(biāo)，將問題因素根據(jù)性質(zhì)分解為不同層次和類別，使復(fù)雜決策問題歸結(jié)為確定各項(xiàng)措施的重要權(quán)值比重或相對(duì)優(yōu)劣次序問題，從而簡化決策過程[6]。本研究在柯氏模型理論基礎(chǔ)上，對(duì)MNS研究生臨床實(shí)踐效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行多層次分析結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建，其中，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)分別對(duì)應(yīng)目標(biāo)層、中間層和決策層。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法 使用Microsoft Excel 2019進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比（%）等進(jìn)行描述性分析；應(yīng)用Yaahp 10.3進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重計(jì)算分析。

2 結(jié)果

2.1 初步指標(biāo)體系構(gòu)建 柯氏四級(jí)模型通過需求調(diào)研了解各利益相關(guān)方所期望的學(xué)習(xí)結(jié)果，并推導(dǎo)達(dá)成期望所需要進(jìn)行的行為改變，基于此設(shè)置MNS研究生臨床實(shí)踐效果評(píng)價(jià)體系的4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，分別了解學(xué)生的臨床實(shí)踐滿意度、知識(shí)和技能的發(fā)展、工作實(shí)踐能力發(fā)展以及參加臨床實(shí)踐對(duì)組織和學(xué)生產(chǎn)生的影響。通過廣泛查閱文獻(xiàn)，從學(xué)生及其指導(dǎo)教師、培養(yǎng)單位的不同視角將MNS研究生臨床實(shí)踐效果評(píng)價(jià)內(nèi)容進(jìn)行提取匯總，形成條目池。經(jīng)小組討論初步擬定MNS研究生臨床實(shí)踐效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系次級(jí)指標(biāo)及條目，共含12項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、40項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。

2.2 專家咨詢結(jié)果

2.2.1 專家積極度及權(quán)威程度 以咨詢問卷回收率表示專家積極度、權(quán)威度系數(shù)（Cr）表示專家權(quán)威程度，其中，回收率達(dá)到70%以上即可說明專家積極系數(shù)較高[7]；Cr值為熟悉系數(shù)（Cs）和判斷系數(shù)（Ca）的算術(shù)平均值，一般＞0.7說明專家權(quán)威程度較高[8]。本研究中接受咨詢的專家共16名，來自廣東、上海、及湖南的2所高校、4所三級(jí)甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院。專家年齡（46.80±7.38）歲；學(xué)歷：博士 6名，碩士 10名；職稱：教授4名，副教授4名，主任護(hù)師4人，副主任護(hù)師4名，其中博士研究生導(dǎo)師3名、碩士研究生導(dǎo)師11名、臨床實(shí)踐教師2名。2輪咨詢問卷的回收率均為100%，有效率分別為94%、100%；專家權(quán)威度系數(shù) Cr值分別為0.805、0.821。

2.2.2 專家意見集中程度及協(xié)調(diào)程度 專家對(duì)于各指標(biāo)內(nèi)容評(píng)價(jià)的集中程度以項(xiàng)目內(nèi)容效度指數(shù)（Item-level Content Validity Index，I-CVI） 表示，即各指標(biāo)項(xiàng)目評(píng)價(jià)中認(rèn)為重要的專家所占比例；意見協(xié)調(diào)程度以重要性評(píng)分的肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W 值）、變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）表示[9]。2輪咨詢專家意見集中程度I-CVI分別為0.455～1、0.833～1， 總體 Kendall’s W 值分別為 0.387、0.291，CV值均＜0.25。見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)

2.3 指標(biāo)篩選結(jié)果 匯總整理每輪咨詢中專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的重要性評(píng)分后，分別計(jì)算其算術(shù)平均數(shù)、滿分頻率及變異系數(shù)，使用界值法進(jìn)行指標(biāo)篩選，設(shè)置界值分別為算術(shù)平均數(shù)＜4.0、變異系數(shù)＞0.2，對(duì)同時(shí)不符合2項(xiàng)界值的指標(biāo)直接刪除，只有1項(xiàng)不符合或出現(xiàn)專家提出修改意見的指標(biāo)則標(biāo)記后進(jìn)行小組討論，加以修改。2輪咨詢均未出現(xiàn)直接刪除的指標(biāo)，結(jié)合第1輪咨詢專家意見，討論后刪除2項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、5項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，增加5項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，同時(shí)修改3項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、5項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。第2輪咨詢后未出現(xiàn)刪改條目，最終確定4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、10項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)以及40項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成的MNS研究生臨床實(shí)踐效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

2.4 指標(biāo)權(quán)重 經(jīng)過2輪咨詢確定MNS研究生臨床實(shí)踐效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系后，使用層次分析法計(jì)算各級(jí)指標(biāo)權(quán)重及組合權(quán)重，進(jìn)一步明確各項(xiàng)指標(biāo)在評(píng)價(jià)中所占的比重，詳見表2。

表2 MNS研究生臨床實(shí)踐效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

續(xù)表2

3 討論

3.1 構(gòu)建的臨床實(shí)踐效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較好的專家權(quán)威性及可靠性 本研究遴選的咨詢專家覆蓋護(hù)理教育、臨床護(hù)理、護(hù)理管理領(lǐng)域，從事護(hù)理教學(xué)相關(guān)工作時(shí)長均在10年以上，所有專家均有MNS研究生教育工作經(jīng)驗(yàn)，且研究結(jié)果顯示專家權(quán)威程度系數(shù)高于0.8，說明專家意見具有較好的代表性和權(quán)威性。此外，本研究2輪咨詢的專家回復(fù)率為90%以上，表明咨詢專家對(duì)本研究關(guān)注度較高，積極性較好。2輪咨詢的總體Kendall’s W值經(jīng)過χ2檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第2輪咨詢后各指標(biāo)重要性評(píng)分變異系數(shù)均低于0.25，說明專家對(duì)指標(biāo)體系的意見基本一致，咨詢結(jié)果的可靠性較強(qiáng)。

3.2 構(gòu)建的臨床實(shí)踐效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可作為MNS研究生培養(yǎng)質(zhì)量客觀評(píng)價(jià)工具 MNS研究生臨床實(shí)踐作為該層次人才培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)此環(huán)節(jié)開展效果評(píng)價(jià)能起到督導(dǎo)、提升教育質(zhì)量的作用。本研究所選取的柯氏評(píng)估模型現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于護(hù)理教育的各個(gè)領(lǐng)域，可較為全面地評(píng)估人才培養(yǎng)目標(biāo)與實(shí)際效果之間的距離，有效促進(jìn)護(hù)理學(xué)科建設(shè)[10]。因此，基于該理論模型構(gòu)建MNS研究生臨床實(shí)踐效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系不僅能夠體現(xiàn)專業(yè)型研究生培養(yǎng)中重視臨床實(shí)踐的專業(yè)特色，而且可以為客觀評(píng)價(jià)MNS研究生臨床培養(yǎng)的質(zhì)量提供參考。

3.2.1 反應(yīng)層指標(biāo) 目前依托高等醫(yī)學(xué)院校的附屬教學(xué)醫(yī)院開展實(shí)踐是我國MNS研究生臨床實(shí)踐培養(yǎng)的主要模式[11]，本研究中體現(xiàn)MNS研究生對(duì)臨床實(shí)踐規(guī)劃及保障條件滿意度評(píng)價(jià)的反應(yīng)層顯示專家一致認(rèn)為學(xué)生對(duì)自身的實(shí)踐規(guī)劃以及組織提供的條件保障滿意度同等重要，說明清晰明確的實(shí)踐規(guī)劃是反映學(xué)生實(shí)踐學(xué)習(xí)效果的重要內(nèi)容，同時(shí)，實(shí)踐環(huán)境、教學(xué)師資及硬件設(shè)備條件也是高質(zhì)量臨床實(shí)踐培養(yǎng)中不容忽視的因素，這與劉萍等[12]研究結(jié)果一致。

3.2.2 學(xué)習(xí)層指標(biāo) 學(xué)習(xí)層主要評(píng)價(jià)學(xué)生完成臨床實(shí)踐的階段性學(xué)習(xí)效果，包括參加?？茖W(xué)習(xí)、科研學(xué)術(shù)交流、教學(xué)培訓(xùn)等學(xué)習(xí)及完成護(hù)理個(gè)案、醫(yī)護(hù)一體化查房等實(shí)踐的記錄與評(píng)價(jià)。本研究中學(xué)習(xí)層指標(biāo)權(quán)重處于較高水平，其中，“參加科研學(xué)術(shù)活動(dòng)”與“定期向?qū)熃M匯報(bào)臨床實(shí)踐、課題研究進(jìn)展記錄及評(píng)價(jià)”重要性評(píng)分均為5.00分，說明專家一致認(rèn)同階段性進(jìn)行MNS研究生臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)的重要性，這有益于指導(dǎo)教師及時(shí)與學(xué)生溝通交流，根據(jù)反饋調(diào)整帶教相關(guān)內(nèi)容[13]，以培養(yǎng)具有本學(xué)科堅(jiān)實(shí)理論基礎(chǔ)及系統(tǒng)專業(yè)知識(shí)的高級(jí)護(hù)理人才。

3.2.3 行為層指標(biāo) 行為層旨在評(píng)價(jià)MNS研究生將臨床實(shí)踐中所學(xué)的知識(shí)、技能運(yùn)用于工作實(shí)踐中的效果，下設(shè)專業(yè)實(shí)踐、科研、教學(xué)、人文執(zhí)業(yè)能力4個(gè)次級(jí)指標(biāo)。研究結(jié)果顯示行為層與學(xué)習(xí)層指標(biāo)相同，權(quán)重均明顯高于其余一級(jí)指標(biāo)，說明專家一致認(rèn)為重視將科研與臨床護(hù)理工作有機(jī)融合是目前MNS研究生臨床實(shí)踐培養(yǎng)的主要方向。無論是MNS研究生導(dǎo)師還是臨床一線的護(hù)理實(shí)踐指導(dǎo)教師，都認(rèn)為提高學(xué)生的臨床分析和思維能力、解決本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)常見護(hù)理問題的能力是其臨床實(shí)踐的關(guān)鍵目標(biāo)[14]，進(jìn)而為本專業(yè)培養(yǎng)更多能夠直接開展高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的高層次、應(yīng)用型、?？菩腿瞬?。

3.2.4 結(jié)果層指標(biāo) 結(jié)果層主要評(píng)價(jià)MNS研究生參加臨床實(shí)踐對(duì)自身和組織帶來的變化，本研究納入個(gè)人受益及組織受益2個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。專家一致認(rèn)為學(xué)生個(gè)人從臨床實(shí)踐中獲得的良好體驗(yàn)以及思維、能力方面的提高更為重要，體現(xiàn)了對(duì)MNS研究生培養(yǎng)中臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)應(yīng)以學(xué)生需求為導(dǎo)向，通過綜合性常態(tài)化的考評(píng)了解其臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)效果，在促進(jìn)師生雙向提高的同時(shí)，從組織層面不斷完善臨床實(shí)踐培養(yǎng)方案，進(jìn)而培養(yǎng)出熱愛護(hù)理事業(yè)的高層次實(shí)用型專業(yè)人才[15]。

3.3 對(duì)MNS研究生臨床實(shí)踐效果評(píng)價(jià)的建議 有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，我國大部分MNS研究生畢業(yè)后仍從事臨床工作，在完成日常護(hù)理工作外，常常還需兼顧護(hù)理科研、管理、教學(xué)等多重職責(zé)的工作，使其容易產(chǎn)生職業(yè)疲勞[16]。優(yōu)質(zhì)的臨床實(shí)踐不僅能幫助MNS研究生提高臨床工作的核心能力，還能幫助其明確自身定位、挖掘自身價(jià)值，有助于改善其實(shí)踐體驗(yàn)，在培養(yǎng)高級(jí)實(shí)踐人才的同時(shí)推動(dòng)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。因此，十分有必要通過MNS研究生臨床實(shí)踐效果評(píng)價(jià)，結(jié)合本研究結(jié)果，提出以下建議：（1）不斷改革人才培養(yǎng)機(jī)制，注重從學(xué)生、學(xué)業(yè)指導(dǎo)老師、實(shí)踐指導(dǎo)老師以及組織等多角度評(píng)價(jià)實(shí)踐效果，這也反映出以學(xué)生為中心，根據(jù)教與學(xué)雙方的評(píng)價(jià)對(duì)培養(yǎng)模式進(jìn)行調(diào)整，制定真正個(gè)性化的培養(yǎng)方案，為高級(jí)護(hù)理實(shí)踐人才培養(yǎng)不斷注入新的活力。（2）重視全方位培養(yǎng)，由咨詢結(jié)果可知，學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和技能并對(duì)學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)得到了專家們的高度認(rèn)同，同時(shí)，進(jìn)行護(hù)理科研及教學(xué)也較為重要。這說明專家認(rèn)同MNS研究生在攻讀學(xué)位期間開展的臨床實(shí)踐應(yīng)在一定程度上與畢業(yè)后實(shí)際的臨床工作接軌，從而幫助學(xué)生明確自身定位，更好地應(yīng)對(duì)今后的工作，提高這一高層次人才隊(duì)伍的穩(wěn)定性。