基于轉(zhuǎn)型沖擊理論構(gòu)建新護(hù)士護(hù)理安全培訓(xùn)內(nèi)容體系

田恬，李轉(zhuǎn)珍，都芳芳，朱永燕，李偉麗，萬(wàn)菲菲

（1.河南科技大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，河南 洛陽(yáng) 471000；2.河南推拿職業(yè)學(xué)院 護(hù)理系，河南 洛陽(yáng) 471000）

新護(hù)士經(jīng)歷護(hù)生到護(hù)士的角色轉(zhuǎn)變，受到角色、關(guān)系、知識(shí)與技能、責(zé)任等方面的變化和挑戰(zhàn)，學(xué)者Duchscher將其定義為轉(zhuǎn)型沖擊，并于2009年提出轉(zhuǎn)型沖擊理論 （Transition Shock Theory）[1]，被多位國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生工作者的培訓(xùn)中[2-4]。轉(zhuǎn)型沖擊不只阻礙了新護(hù)士職業(yè)生涯的良性發(fā)展，也影響了護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性和護(hù)理質(zhì)量的提高[5-6]。現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)關(guān)于新護(hù)士的護(hù)理安全培訓(xùn)較多，但對(duì)轉(zhuǎn)型沖擊重視不夠。因此，本研究基于轉(zhuǎn)型沖擊理論構(gòu)建新護(hù)士護(hù)理安全培訓(xùn)內(nèi)容體系，旨在減輕轉(zhuǎn)型沖擊，提高新護(hù)士的患者安全勝任力，提高護(hù)理質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 課題小組 課題小組成員共5名，均有臨床護(hù)理及護(hù)理教育經(jīng)歷，其中高級(jí)職稱2名，中級(jí)職稱2名，在讀護(hù)理碩士研究生1名。課題小組負(fù)責(zé)構(gòu)建指標(biāo)條目池、編制與發(fā)放專家咨詢問卷、整理專家意見、分析指標(biāo)權(quán)重、研究質(zhì)量控制等工作。

1.1.2 咨詢專家 遴選專業(yè)領(lǐng)域?yàn)榕R床護(hù)理、護(hù)理管理或護(hù)理教育，熟悉新護(hù)士的護(hù)理安全培訓(xùn)，對(duì)本研究感興趣并自愿參與的專家組成專家組，具體要求如下：（1）從事臨床護(hù)理工作，碩士及以上學(xué)歷，臨床工作時(shí)間≥5年；（2）從事護(hù)理管理工作，中級(jí)及以上職稱，所在科室有護(hù)理研究生；（3）從事護(hù)理教育工作，副高級(jí)及以上職稱，碩士生導(dǎo)師。本研究最終納入來(lái)自北京、開封、洛陽(yáng)、大連、廣州等地的專家16名，其中，臨床護(hù)理專家4名，護(hù)理管理專家9名，護(hù)理教育專家3名；高級(jí)職稱7名，副高級(jí)7名，中級(jí)2名；博士 1名，碩士5名，本科10名；年齡34～60（48.38±7.47）歲；工作年限 11～40（28.00±8.49）年。

1.2 方法

1.2.1 編制專家咨詢問卷 問卷由課題小組在查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、問卷調(diào)查、小組討論的基礎(chǔ)上擬定，包含4個(gè)部分：（1）致專家信，簡(jiǎn)要介紹研究背景、目的、內(nèi)容及填寫注意事項(xiàng)；（2）專家咨詢表，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的重要性及開展培訓(xùn)時(shí)間的適宜性進(jìn)行評(píng)判，培訓(xùn)內(nèi)容的重要性采用Likert 5級(jí)法評(píng)判，從“完全不重要”到“完全重要”分別計(jì)1～5分，培訓(xùn)時(shí)間的適宜性設(shè)置“同意”與“不同意”，并設(shè)置修改意見欄；（3）專家一般情況調(diào)查表，包括年齡、性別、職稱等；（4）專家權(quán)威程度自評(píng)表，包括熟悉程度和判斷依據(jù)。選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的專家5名進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)專家反饋修改后形成第1輪專家咨詢問卷。第1輪咨詢結(jié)束后，匯總專家意見，依據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)課題小組討論后對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改完善，形成第2輪專家咨詢問卷。

1.2.2 進(jìn)行專家咨詢 2021年8月—2022年1月，課題小組以電子郵件的方式聯(lián)系專家并發(fā)放問卷，要求專家在2周內(nèi)回復(fù)。對(duì)有疑問、遺漏或未在規(guī)定日期回復(fù)者，通過電話進(jìn)行確認(rèn)?；厥蘸髮?duì)數(shù)據(jù)整理分析，按照指標(biāo)同時(shí)符合重要性均數(shù)≥3.5分、變異系數(shù)＜0.25，開展培訓(xùn)時(shí)間的同意率＞80%的標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行篩選，結(jié)合專家意見對(duì)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)修改或剔除。2輪咨詢后專家意見趨于一致，結(jié)束咨詢。2輪咨詢間隔時(shí)間>20 d。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2019和SPSS 22.0雙人錄入數(shù)據(jù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用頻數(shù)、構(gòu)成比表示專家一般情況；用問卷的有效回收率表示專家積極程度；用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家權(quán)威程度，權(quán)威系數(shù)=[判斷依據(jù)（Ca）+熟悉程度（Cs）]/2；用變異系數(shù)（CV）表示專家意見集中程度；用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）表示專家意見協(xié)調(diào)程度；用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述各指標(biāo)重要性賦值。

1.2.4 質(zhì)量控制 （1）專家咨詢問卷編制階段：課題小組基于文獻(xiàn)回顧、問卷調(diào)查擬定的培訓(xùn)內(nèi)容體系初稿，經(jīng)小組討論后編制專家函詢問卷，并通過預(yù)調(diào)查修改完善后進(jìn)行正式調(diào)查。（2）專家咨詢階段：遴選的德爾菲咨詢專家涵蓋護(hù)理教育、管理及臨床護(hù)理領(lǐng)域，具有權(quán)威性，且積極性高，保持聯(lián)系，積極反饋專家意見。避免專家之間溝通討論，減少專家間相互影響。2輪咨詢間隔時(shí)間不少于20 d。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度及權(quán)威程度 2輪咨詢有效回收率均為100%；第1輪有15名（94%）專家提出了建設(shè)性意見，第2輪有11名（69%）專家提出了建設(shè)性意見。 本研究中，Ca為 0.95，Cs為 0.85，Cr為 0.90。

2.2 專家意見集中程度 第1輪咨詢各指標(biāo)變異系數(shù)為 0.00～0.26，第2輪咨詢各指標(biāo)變異系數(shù)為0.00～0.21。經(jīng)2輪專家咨詢，各指標(biāo)CV均<0.25，提示專家意見集中程度較高。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 本研究的Kendall’s W見表1，2輪咨詢后，經(jīng)檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明各指標(biāo)專家意見協(xié)調(diào)性較好。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度（n=16）

2.4 專家咨詢結(jié)果 第1輪咨詢各指標(biāo)重要程度均數(shù)為3.89～5.00分，標(biāo)準(zhǔn)差為 0.00～1.10分，開展培訓(xùn)時(shí)間同意率68.75%～100%。根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)及專家意見，對(duì)各指標(biāo)做了以下修改：修改Ⅰ-1.1、Ⅰ-1.2為“新護(hù)士的專業(yè)角色”、“轉(zhuǎn)型沖擊理論”；修改Ⅰ-2.1、Ⅰ-2.2授課階段為入職后0-3個(gè)月；增加二級(jí)指標(biāo)“Ⅰ-3角色困惑”和“Ⅰ-4角色道德”及相應(yīng)的三級(jí)指標(biāo)；增加三級(jí)指標(biāo)Ⅱ-2.2“家屬的權(quán)利和義務(wù)”；修改Ⅱ-3.2為“護(hù)士的法律責(zé)任”；修改Ⅱ-3.3為“護(hù)理工作中法律問題的防范”；修改Ⅱ-4.1為“Ⅱ-4.1護(hù)理文書的書寫”、“Ⅱ-4.2護(hù)理文書的管理”；修改Ⅱ-5為“護(hù)理質(zhì)量與安全管理”；修改Ⅲ-1為“護(hù)理安全概述”；修改Ⅲ-4為 “Ⅲ-4用藥安全”、“Ⅲ-5輸血安全”，并修改相應(yīng)三級(jí)指標(biāo)；修改Ⅲ-5為“Ⅲ-6醫(yī)院環(huán)境安全”、“Ⅲ-7醫(yī)學(xué)裝備安全”，并修改相應(yīng)三級(jí)指標(biāo)；增加Ⅲ-12.3“針刺傷的應(yīng)急處置及上報(bào)”；增加Ⅳ-3.3“與其他醫(yī)技人員的溝通與合作”；修改部分三級(jí)指標(biāo)的文字表述。

第2輪咨詢各指標(biāo)重要程度均數(shù)為4.09～5.00分，標(biāo)準(zhǔn)差為0.00～0.93分，開展培訓(xùn)時(shí)間同意率87.5%～100%。第2輪咨詢結(jié)束后，對(duì)各指標(biāo)進(jìn)一步修改完善，最終確立了“新護(hù)士護(hù)理安全培訓(xùn)內(nèi)容體系”，包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、25個(gè)二級(jí)指標(biāo)、83個(gè)三級(jí)指標(biāo)，并確定了三級(jí)指標(biāo)的培訓(xùn)時(shí)間；培訓(xùn)的第1階段（指入職后0～3個(gè)月）包含32個(gè)培訓(xùn)內(nèi)容，第2階段（指入職后4～9個(gè)月）包含42個(gè)培訓(xùn)內(nèi)容，第3階段（指入職后10～12個(gè)月）包含9個(gè)培訓(xùn)內(nèi)容。詳見表2。

表2 基于轉(zhuǎn)型沖擊理論的新護(hù)士護(hù)理安全培訓(xùn)內(nèi)容體系指標(biāo)及其重要性賦值、變異系數(shù)、開展培訓(xùn)時(shí)間同意率（第2輪）

續(xù)表2

3 討論

3.1 基于轉(zhuǎn)型沖擊理論構(gòu)建的新護(hù)士護(hù)理安全培訓(xùn)內(nèi)容體系具有較好的科學(xué)性和可靠性 Duchscher的轉(zhuǎn)型沖擊理論自2009年提出以來(lái)，受到越來(lái)越多的關(guān)注。理論指出，新護(hù)士在角色轉(zhuǎn)變過程中出現(xiàn)轉(zhuǎn)型沖擊的主要原因來(lái)自角色、責(zé)任、知識(shí)及關(guān)系4個(gè)方面，基于此構(gòu)建4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，分別針對(duì)4個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)，與薛友儒等[4]研究一致。轉(zhuǎn)型沖擊理論指出，新護(hù)士的角色適應(yīng)是一個(gè)非線性過程，在入職后0～3 個(gè)月、4～9 個(gè)月、10～12 個(gè)月有不同的心理特點(diǎn)和教育需求[8]，因此將培訓(xùn)內(nèi)容分3個(gè)階段完成，循序漸進(jìn)，符合教育的系統(tǒng)性原則。轉(zhuǎn)型沖擊理論為新護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容體系構(gòu)建提供了科學(xué)的理論依據(jù)。另一方面，通過德爾菲法對(duì)各級(jí)指標(biāo)和培訓(xùn)時(shí)間進(jìn)行篩選修改，保證了培訓(xùn)內(nèi)容體系的可靠性。本研究嚴(yán)格按照遴選標(biāo)準(zhǔn)選取專家，涵蓋臨床、管理、教育等專業(yè)相關(guān)領(lǐng)域，工作年限超過10年的專家占100%，副高級(jí)及以上職稱占88%，碩士及以上學(xué)歷占38%，表明專家實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)本研究咨詢內(nèi)容有深入的理解，能多角度客觀地提出建議。專家組Cr為0.90，高于0.70的可接受標(biāo)準(zhǔn)，表明專家具有較高的權(quán)威性。2輪專家咨詢問卷均回收且有效，收到的有效建議分別為21條、9條，說明專家組對(duì)本研究參與度和關(guān)注度較高。經(jīng)過2輪咨詢后，各指標(biāo)的重要性均數(shù)為 4.09～5.00 分，CV 為 0～0.21，Kendall’s W為 0.221～0.264（P<0.05），表明專家意見具有一致性。因此，以轉(zhuǎn)型沖擊理論為基礎(chǔ)，結(jié)合德爾菲法構(gòu)建的新護(hù)士護(hù)理安全培訓(xùn)內(nèi)容體系具有較好的科學(xué)性和可靠性。

3.2 基于轉(zhuǎn)型沖擊理論構(gòu)建的新護(hù)士護(hù)理安全培訓(xùn)內(nèi)容體系具有較好的實(shí)用性和可行性 本研究在構(gòu)建培訓(xùn)內(nèi)容體系指標(biāo)時(shí)參考國(guó)家衛(wèi)健委于2016年發(fā)布的《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱》及中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)患者十大安全目標(biāo)》，且強(qiáng)調(diào)在校護(hù)理教育和臨床需求結(jié)合，培訓(xùn)內(nèi)容不僅包含理論知識(shí)，還包括醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)學(xué)設(shè)備、意外損害管理等技能課程，注重新護(hù)士臨床實(shí)踐能力的提高，理論學(xué)習(xí)和技能訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行，在過程中強(qiáng)調(diào)護(hù)理安全，提升新護(hù)士的安全勝任力，幫助新護(hù)士盡快成長(zhǎng)，掌握獨(dú)立上崗所需的基本知識(shí)與臨床能力。在培訓(xùn)內(nèi)容中，加入了促進(jìn)角色適應(yīng)、強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)、建立良好關(guān)系、規(guī)劃角色發(fā)展等內(nèi)容，有助于減輕新護(hù)士的轉(zhuǎn)型沖擊，從多方面入手提高崗位勝任力，提升新護(hù)士獨(dú)立上崗所需的專業(yè)素養(yǎng)、自我管理能力和個(gè)人發(fā)展?jié)摿?，滿足肖芳等[9]提出的新護(hù)士獨(dú)立上崗應(yīng)具備的準(zhǔn)入要求。且在構(gòu)建過程中充分考慮我國(guó)醫(yī)療環(huán)境和護(hù)理教育背景，既從培訓(xùn)大綱和醫(yī)院安全目標(biāo)出發(fā)，邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域的臨床一線專家參與，又結(jié)合前期問卷調(diào)查研究結(jié)果，充分考慮新護(hù)士的需求，根據(jù)新護(hù)士入職后不同階段的個(gè)性特點(diǎn)，將培訓(xùn)內(nèi)容分階段、循序漸進(jìn)完成，確保了培訓(xùn)內(nèi)容體系具有實(shí)用性和可行性。

3.3 基于轉(zhuǎn)型沖擊理論構(gòu)建的新護(hù)士護(hù)理安全培訓(xùn)內(nèi)容體系具有一定的創(chuàng)新性 理論框架具有創(chuàng)新性，國(guó)內(nèi)已有學(xué)者基于轉(zhuǎn)型沖擊理論構(gòu)建護(hù)士的教育方案，但本研究率先將此理論應(yīng)用于新護(hù)士的護(hù)理安全教育領(lǐng)域，有機(jī)融合轉(zhuǎn)型沖擊和護(hù)理安全教育，把角色作為單獨(dú)指標(biāo)加入課程中，分別從專業(yè)角色、生活角色、角色道德和角色困惑進(jìn)行干預(yù)，指導(dǎo)新護(hù)士克服角色障礙，平衡生活與工作，培養(yǎng)以患者為中心的職業(yè)道德，促進(jìn)專業(yè)發(fā)展。培訓(xùn)內(nèi)容構(gòu)建以需求為導(dǎo)向，應(yīng)用問卷調(diào)查的方法深入挖掘新護(hù)士的學(xué)習(xí)需求，邀請(qǐng)行業(yè)專家咨詢進(jìn)一步探討臨床需求，豐富三級(jí)指標(biāo)，使培訓(xùn)內(nèi)容更加全面。25個(gè)二級(jí)指標(biāo)和83個(gè)三級(jí)指標(biāo)中包含知識(shí)與技能、政策法規(guī)、人際溝通等，與李真等[10]提出的新入職護(hù)士專業(yè)知識(shí)與能力、以患者為中心、溝通合作、質(zhì)量促進(jìn)、安全、信息能力、專業(yè)發(fā)展等安全核心能力指標(biāo)一致，滿足李亞南等[11]提出的新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)考評(píng)體系中護(hù)理安全能力要求。培訓(xùn)開展以循序漸進(jìn)為原則，采用“內(nèi)容進(jìn)階式”，將培訓(xùn)內(nèi)容分階段完成，針對(duì)新護(hù)士在不同階段的需求與特點(diǎn)，有針對(duì)性、靈活地開展教育，更有利于新護(hù)士知識(shí)與技能的掌握和能力的提升。

[致謝]感謝李偉麗副教授在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面給予的支持和幫助!