造血干細胞移植患者口腔護理管理的最佳證據(jù)總結(jié)

柴燕燕，李瀟，劉寧，葉麗娟，曹建瓊

（1.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 血液科，廣東 廣州 510515；2.遵義醫(yī)科大學珠海校區(qū) 護理學系，廣東 珠海 519041）

造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation,HSCT）是根治惡性及非惡性血液腫瘤的重要手段 ，廣泛應用于臨床[1]。由于高劑量放化療及移植后骨髓抑制，近80%患者出現(xiàn)口腔并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為口腔黏膜炎、口干、味覺異常及出血等癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量，又增加感染風險，導致預后不良[2]。因此，如何有效防護口腔并發(fā)癥，對HSCT患者來說具有重要意義。雖然國外已有多部放化療所致口腔并發(fā)癥防治指南，但鮮有臨床醫(yī)務人員遵照指南進行口腔管理[2]。且針對HSCT患者口腔管理的相關(guān)推薦意見僅在部分指南中被散在提及，缺乏系統(tǒng)且全面的規(guī)范化流程有效指導臨床實踐。目前國內(nèi)相關(guān)護理措施大多基于臨床經(jīng)驗，缺乏高質(zhì)量循證研究[3]。因此，本研究系統(tǒng)檢索并總結(jié)成人HSCT患者口腔并發(fā)癥護理管理的最佳證據(jù)，旨在完善相關(guān)干預措施，為臨床工作提供借鑒。

1 方法

1.1 問題確立 采用PIPOST[4]問題開發(fā)工具，確定口腔護理管理的循證問題，P（population）：移植患者；I（intervention）：評估、預防及管理口腔并發(fā)癥的手段；P（professional）：移植單位醫(yī)務人員，患者及家屬；O（outcome）：移植患者口腔并發(fā)癥發(fā)生率及嚴重程度，移植單位醫(yī)務人員對移植后口腔并發(fā)癥管理辦法的有效執(zhí)行率，及對最佳證據(jù)熟悉利用率；S（setting）代表移植單位；T（type of evidence）：指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價和原始研究。

1.2 檢索策略 依據(jù)“6 s”證據(jù)模型[5]，依次檢索以下數(shù)據(jù)庫：BMJ、Up To Date、JBI、NGC、NICE、醫(yī)脈通、Cochrane Library、PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2022年3月20日。文獻納入標準：研究對象為HSCT患者且年齡≥18歲；涉及移植階段口腔護理，口腔并發(fā)癥評估、預防及管理的研究；研究類型為指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、專家共識及隨機對照研究；語言為中英文。排除標準：信息殘缺、無法查獲全文及文獻質(zhì)量評價低的研究；指南中包含的系統(tǒng)評價和原始研究。英文以 “hematopoietic stem cell transplant*/bone marrow transplant*/peripheral blood stem cell transplant*/hematopoietic cell transplant*”AND “oral management/oral care/oral complication prevent*/oral hygiene”AND “Stomatitis/Dysgeusia/Oral ulcer/Xerostomia/mucositis”為檢索詞；中文以“造血干細胞移植/外周造血干細胞移植/骨髓移植”和“口腔護理”為檢索詞。以PubMed為例，檢索策略見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻質(zhì)量評價標準 指南采用2012年版臨床指南研究與評價系統(tǒng) （Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE）[6]進行質(zhì)量評價。系統(tǒng)評價、隨機對照試驗、類實驗研究、專家共識的質(zhì)量評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)相應的評價工具[7]。臨床決策、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，根據(jù)文獻類型選擇相應的評價標準進行評價[8]。

1.4 證據(jù)分級與推薦級別 采用JBI證據(jù)預分級系統(tǒng)（2014）[9]劃分證據(jù)等級。根據(jù)文獻類型，將證據(jù)分為level 1～5，再根據(jù)GRADE證據(jù)升降級原則確定最終質(zhì)量等級。最后采用JBI證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014）[9]劃分證據(jù)推薦級別。當同一條證據(jù)來源于多篇文獻時，其質(zhì)量等級和推薦級別取較高者。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程 由2名完成循證護理培訓的研究員獨立進行。對于存在異議的項目，雙方進行討論，直至達成共識；對于無法達成一致的，與第3名研究員討論后確定最終結(jié)果。當不同來源的證據(jù)結(jié)論發(fā)生分歧時，遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，循證證據(jù)優(yōu)先，發(fā)表的國內(nèi)高質(zhì)量指南及權(quán)威文獻優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻一般特征 共納入文獻19篇，包括指南 8篇[10-17]、臨床決策 1篇[18]、證據(jù)總結(jié) 4篇[19-22]、專家共識4篇[2,23-25]、隨機對照試驗2篇[26-27]，見表1。

表1 納入文獻一般特征

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南 納入8篇指南[10-17]，評價結(jié)果見表2。

表2 指南質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 隨機對照試驗 納入2篇隨機對照試驗[26-27]，其中，Hosseinjani等[26]的研究除條目2為“不清楚”，其他條目均為“是”，整體質(zhì)量高，予納入；Salvador等[27]的研究條目 2為“不清楚”，條目 4、5為“不適用”，條目9為“否”，其他條目均為“是”，整體質(zhì)量較高，予納入。

2.2.3 臨床決策和證據(jù)總結(jié) 納入1篇臨床決策[18]和4篇證據(jù)總結(jié)[19-22]，其中，1篇臨床決策[18]和1篇證據(jù)總結(jié)[19]提取的證據(jù)分別來源于 5 篇指南[11，13，28-30]，3篇系統(tǒng)評價[31-33]，1篇類實驗研究[34]。其中5篇指南質(zhì)量評價結(jié)果均為B級。3篇系統(tǒng)評價的評價結(jié)果：Riley等[33]和Worthington等[32]的研究，所有條目均為“是”，整體質(zhì)量高，予納入；Hong等[31]的研究除條目1、9 為“否”，其他條目均為“是”，整體質(zhì)量較高，予納入。1篇類實驗[34]評價結(jié)果：除條目3為“否”，其他條目均為“是”，整體質(zhì)量高，予納入。另3篇證據(jù)總結(jié)[20-22]來源于JBI循證數(shù)據(jù)庫，證據(jù)質(zhì)量高，予納入。

2.2.4 專家共識 納入4篇專家共識[2，23-25]，其所有條目均為“是”，整體質(zhì)量高，予納入。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 對納入19篇相關(guān)文獻進行提取、匯總后生成27條證據(jù)，經(jīng)科室循證護理小組討論后，最終生成16條最佳證據(jù)。見表3。

表3 HSCT患者口腔護理管理最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表3

3 證據(jù)描述

3.1 評估 HSCT前行全面口腔?？茩z查，利于及早發(fā)現(xiàn)并去除可能誘發(fā)或加重口腔感染的高危因素，減少口腔并發(fā)癥，維持口腔正常功能，保證營養(yǎng)攝入，促進移植后造血及免疫重建[3]。治療前應充分評估患者疾病狀態(tài)、移植方案及相關(guān)不良反應、潛在口腔感染灶、口腔功能恢復時間等，特別是侵入性治療[19]。建議非必須牙科治療移植后擇期進行[18]。患者教育也是HSCT前口腔評估的重要部分[12]。口腔健康宣教會能幫助患者及家屬識別口腔黏膜炎高危因素，糾正錯誤的口腔護理行為，提升患者口腔自我管理能力及依從性。OM防治重在預防，OM風險評估能幫助醫(yī)務人員了解患者口腔狀況、制定個體化護理方案[25]。目前國內(nèi)外尚無已發(fā)表的OM風險評估量表，本研究匯總的風險因素可以為臨床工作人員制作OM風險評估工具提供循證參考。

3.2 基礎(chǔ)口腔護理 多個國內(nèi)外指南[10，12，17]均建議應用基礎(chǔ)口腔護理降低癌癥患者口腔黏膜炎發(fā)生率。但國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的基礎(chǔ)口腔護理流程可供臨床人員參考。基礎(chǔ)口腔護理指采取一系列護理措施以促進患者口腔健康，降低口腔感染，其范圍涵蓋評估、口腔清潔、飲食等多方面內(nèi)容[2]。第4條證據(jù)匯總了基礎(chǔ)口腔護理諸方面內(nèi)容，方便臨床人員有效開展護理實踐。

3.3 癥狀預防及管理 本研究納入證據(jù)表明，對于一些可引發(fā)口腔并發(fā)癥發(fā)生的確定因素，應積極采取預防干預措施，規(guī)范的藥物干預、非藥物預防或聯(lián)合應用可顯著降低口腔并發(fā)癥發(fā)生率。此外，HSCT患者口腔并發(fā)癥癥狀復雜，發(fā)生時間各異，且惡化速度快。有數(shù)據(jù)顯示近90%HSCT患者發(fā)生OM，其中50%可進展為重度OM（WHO 3-4）[23]，而重度OM是血流感染的危險因素之一，導致預后不良甚至危及生命。故第5—第13條證據(jù)匯總了不同情況下各類干預措施的使用價值和方法，臨床醫(yī)務人員需依據(jù)各自臨床實際情境和患者真實意愿，選擇應用合適的干預手段。

3.4 人員支持HSCT患者口腔護理管理需多學科團隊共同合作，包括口腔、營養(yǎng)、移植組醫(yī)師和護士等，加強學科團隊之間的有效溝通，方能實現(xiàn)專業(yè)有效的口腔護理[2，12，19]。本研究納入證據(jù)建議[12]成 立特定口腔治療組專門負責HSCT患者口腔護理，有助于快速診斷治療，且充分考慮患者后續(xù)移植問題。