評(píng)估妊娠期高血壓疾病凝血功能狀態(tài)多項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的應(yīng)用進(jìn)展

賈云晰，楊亦青

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2023級(jí)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000；2.河北北方學(xué)院 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院臨床檢驗(yàn)教研室，河北 張家口 075000)

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders of pregnancy，HDP)是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發(fā)生率約為5%～12%。該組疾病包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及妊娠合并慢性高血壓[1-6]。HDP嚴(yán)重危害母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的重要原因。HDP基本病理生理變化中最重要的是全身小血管痙攣與血管內(nèi)皮損傷。生理狀態(tài)下，機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞的止血與抗血栓作用處于動(dòng)態(tài)平衡。但在病理狀況下，動(dòng)態(tài)平衡被打破，抗血栓作用減弱，止血作用增強(qiáng)，表現(xiàn)為血小板和凝血因子被激活，抗凝物質(zhì)釋放減少、抗纖溶物質(zhì)分泌增加等，最終導(dǎo)致血栓形成甚至彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)[7-8]。因此，應(yīng)用便捷、高效的檢測(cè)項(xiàng)目準(zhǔn)確評(píng)估HDP的凝血狀態(tài)，指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期適時(shí)的干預(yù)、減少孕婦并發(fā)癥的出現(xiàn)，改善孕婦與胎兒結(jié)局，一直是臨床研究的重點(diǎn)問題。因此，我們擬對(duì)近年來評(píng)估HDP凝血功能的多項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床決策提供參考。

1 凝血及纖溶系統(tǒng)指標(biāo)的檢測(cè)

1.1 常規(guī)凝血4項(xiàng)[活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)]及D-二聚體(D-D)

APTT與PT分別為內(nèi)源凝血系統(tǒng)和外源凝血系統(tǒng)的篩查實(shí)驗(yàn)，TT可用來檢查機(jī)體是否存在異?？鼓镔|(zhì)[9]?？桌萚10]研究結(jié)果顯示，正常妊娠組的APTT、PT明顯低于正常未孕組，但高于HDP組[11]，提示HDP患者的血液處于高凝狀態(tài)。梁福笑等[11]和張木珠等[12]的研究表明HDP組、正常妊娠組、正常未孕組的受檢對(duì)象TT結(jié)果無明顯差異；張洪開等[13]證實(shí)HDP組的TT高于正常妊娠組；而趙迎春等[14]證實(shí)HDP組的TT低于正常妊娠組。故HDP患者的TT變化規(guī)律還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入探究。HDP患者的APTT、PT、TT檢測(cè)結(jié)果較健康人群發(fā)生顯著變化。

FIB是血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的受體，可介導(dǎo)血小板發(fā)生聚集[15]。FIB濃度升高表示凝血功能亢進(jìn)，提示有血栓形成危險(xiǎn)。D-二聚體是反映機(jī)體繼發(fā)性纖溶的特異性標(biāo)志物[16]。曾幫智等[17]研究表明HDP患者會(huì)表現(xiàn)出血栓前狀態(tài)(prethrombotic state，PTS)或纖溶亢進(jìn)，F(xiàn)IB、D-D水平高于正常孕婦，發(fā)生血栓及DIC的幾率更大。分娩后，HDP患者的FIB明顯降低達(dá)到正常水平，但D-D水平仍顯著高于正常孕婦。

1.2 纖溶酶原(plasminogen，PLG)

纖溶酶原激活物將PLG轉(zhuǎn)化為纖溶酶(plasmin，PL)，PL的主要作用是降解可溶性FIB或不溶性交聯(lián)纖維蛋白。PLG活性水平對(duì)判斷孕婦纖溶功能具有指導(dǎo)作用。研究發(fā)現(xiàn)[14]HDP組中PLG活性顯著低于正常妊娠組，提示HDP患者機(jī)體可能發(fā)生了原發(fā)或繼發(fā)性的纖溶亢進(jìn)。PLG判斷繼發(fā)性纖溶的特異性不及D-二聚體。因此通過PLG和其他常規(guī)凝血指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)，或許能夠更好地評(píng)估HDP患者凝血與纖溶功能狀態(tài)。

2 抗凝系統(tǒng)指標(biāo)的檢測(cè)

2.1 抗凝血酶(antithrombin，AT)

AT是在肝臟中合成的生理性抗凝物質(zhì)，是處于凝血系統(tǒng)中心地位的凝血酶的主要抑制劑，是機(jī)體最重要的抗凝因子，AT-III水平降低提示血液處于高凝狀態(tài)[18]。由于HDP患者的凝血與抗凝系統(tǒng)失衡，故與正常孕婦相比，HDP患者的AT-III水平明顯降低，且隨病情加重進(jìn)一步降低[19]。AT-III對(duì)HDP患者凝血功能的評(píng)估具備一定的意義。

2.2 蛋白C系統(tǒng)

除AT-Ⅲ外，蛋白C系統(tǒng)是機(jī)體發(fā)揮抗凝作用的另一重要系統(tǒng)，主要包括蛋白C(protein C，PC)、蛋白S(protein S，PS)、蛋白C抑制物(protein C inhibitor，PCI)以及血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)。羅曉華等[20]發(fā)現(xiàn)正常妊娠組與正常未孕組的PS、PC水平無明顯差異，提示PS、PC可能受妊娠影響較小；但HDP組中PS、PC的水平顯著低于正常妊娠組，表明PS、PC可能是引發(fā)HDP的危險(xiǎn)因素；隨著病情的進(jìn)展，PS、PC的變化卻并不明顯，提示雖然PS、PC水平在一定程度上可用于診斷HDP，但對(duì)判斷病情進(jìn)展程度意義不大。

2.3 蛋白Z(protein Z，PZ)和蛋白Z依賴性蛋白酶抑制劑(protein Z-dependent protease inhibitor，ZPI)

PZ是一種維生素K依賴的糖蛋白，與ZPI結(jié)合形成Ⅹa-ZPI-PZ復(fù)合物而滅活凝血因子Ⅹa[21-22]。研究表明正常妊娠組PZ、ZPI顯著高于正常未孕組[20，23]，同時(shí)也顯著高于HDP組，且與HDP病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)[24-25]。但黃斌倫等[26]的研究結(jié)果卻表明正常妊娠組與正常未孕組的血清PZ水平無明顯差異。故PZ的確切作用還需進(jìn)一步探究。

3 凝血相關(guān)因子的檢測(cè)

3.1 富亮氨酸重復(fù)序列相互作用蛋白1(LRRFIP1)

LRRFIP1可與血小板膜表面相應(yīng)的受體蛋白結(jié)合，從而改變血小板的骨架結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致血小板的凝血功能發(fā)生變化[27]。吳怡等[28]比較HDP組與正常孕婦組的血漿LRRFIP1水平，發(fā)現(xiàn)前組高于后組，且隨著病情的進(jìn)展，LRRFIP1水平升高。該實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示HDP患者體內(nèi)的LRRFIP1可能發(fā)生了表達(dá)異常，導(dǎo)致患者處于血液高凝狀態(tài)。雖然LRRFIP1有望成為評(píng)估HDP患者凝血狀態(tài)的新型檢測(cè)指標(biāo)，但由于LRRFIP1發(fā)揮作用的具體靶標(biāo)和機(jī)制尚未明確，所以還需更多研究來闡明LRRFIP1的應(yīng)用價(jià)值。

3.2 血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)

vWF是由巨核細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白。作為特異性的血管內(nèi)皮損傷敏感標(biāo)志物[29]，除介導(dǎo)血小板與內(nèi)皮下膠原粘附，還能作為載體起到穩(wěn)定凝血因子Ⅷ的作用。此外，vWF還能結(jié)合血小板膜糖蛋白GPⅡb-Ⅲa，參與血小板的聚集過程[30]。正常孕婦vWF水平升高[31]，這是一種自我生理保護(hù)機(jī)制，有利于分娩時(shí)的快速止血并加強(qiáng)子宮內(nèi)膜的修復(fù)和再生。近年來，諸多研究表明[10，32-33]HDP患者的vWF水平較正常孕婦明顯上升。當(dāng)患者病情加重時(shí)，vWF水平升高，提示血管受損在HDP的發(fā)生發(fā)展過程中可能扮演重要角色，vWF可能對(duì)HDP患者凝血狀態(tài)的評(píng)估具備一定價(jià)值。

3.3 炎性因子

3.3.1 腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)

TNF-α是一類與系統(tǒng)性炎癥有關(guān)的細(xì)胞因子，主要由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生。IL-6是由活化T細(xì)胞和成纖維細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子。在HDP期間，由于胎盤血流灌注不足導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，從而引發(fā)TNF-α、IL-6和其他炎性因子釋放入血[34]。首先，TNF-α與血管內(nèi)皮細(xì)胞上的受體相互作用，使得血管功能發(fā)生紊亂、內(nèi)皮細(xì)胞受損。其次，TNF-α可促進(jìn)血小板源性生長(zhǎng)因子(platelet derived growth factor，PDGF)和縮血管活性因子內(nèi)皮素-1(endothelin 1，ET-1)的生成。再次，IL-6可導(dǎo)致血管細(xì)胞粘附分子-21(vascular cell adhesion molecule 21，VCAM-21)濃度升高。上述因素都可作為HDP發(fā)生的基本條件[35]。Shi等[36]發(fā)現(xiàn)HDP患者TNF-α、IL-6水平明顯高于正常孕婦，且隨病情加重變化更明顯，表明炎性因子不僅參與HDP的發(fā)生，而且與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。監(jiān)測(cè)TNF-α和IL-6變化有望為HDP凝血狀態(tài)的評(píng)估提供有價(jià)值的信息。

3.3.2 中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)(neutrophil extracellular traps，NETs)

NETs是一種經(jīng)顆粒衍生蛋白修飾的DNA支架組成的胞外網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，在發(fā)生炎癥應(yīng)答或機(jī)體感染時(shí)，由中性粒細(xì)胞受誘導(dǎo)活化后形成[37]。Th?lin等[38]證實(shí)NETs的抗炎特性與血栓前狀態(tài)(prethrombotic state，PTS)緊密相關(guān)，能夠?yàn)槟嚓P(guān)因子(如vWF)、紅細(xì)胞、細(xì)胞外囊泡和血小板提供支架，加速血栓形成。一些研究[39-41]驗(yàn)證了Th?lin的觀點(diǎn)，Vokalova等[42]證實(shí)子癇前期胎盤中的NETs水平升高。因此，NETs與HDP的PTS以及血栓形成可能存在相關(guān)性，但NETs是否可用于預(yù)測(cè)HDP的發(fā)生及預(yù)后，還需深入研究。

4 其他指標(biāo)的檢測(cè)

4.1 血栓彈力圖(thromboela stogram，TEG)

TEG是記錄血凝塊機(jī)械阻抗在不同時(shí)間下變化的圖像，能夠通過少量全血?jiǎng)討B(tài)反映機(jī)體的血液凝固全貌[43]。TEG主要參數(shù)及作用如下：R值可對(duì)凝血因子的綜合作用進(jìn)行評(píng)價(jià)；K值能夠反映血凝塊達(dá)到一定強(qiáng)度時(shí)的速度；α角與K值關(guān)系密切，可與K值聯(lián)合體現(xiàn)FIB功能；MA值主要與血小板聚集功能有關(guān)，反映已形成血凝塊的最大強(qiáng)度。

王靜等[44]對(duì)HDP患者常規(guī)凝血指標(biāo)與TEG參數(shù)的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分析，R值與APTT、PT、TT呈正相關(guān)，與FIB無相關(guān)性；K值與PT、TT無相關(guān)性，但與APTT呈正相關(guān)，與FIB呈負(fù)相關(guān)；MA值、α角雖與APTT、PT、TT無相關(guān)性，但兩者與FIB呈正相關(guān)。一些研究[45-48]也表明HDP患者凝血常規(guī)指標(biāo)與TEG參數(shù)具有相關(guān)性，但鑒于各研究的差異性，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量加以驗(yàn)證。

高麗欽等[45]研究表明，HDP組TEG參數(shù)R值、K值顯著低于正常妊娠組，而α角、MA值高于正常妊娠組。TEG參數(shù)與HDP類型及嚴(yán)重程度相關(guān)，輕、重度子癇前期組的R值、K值顯著低于妊娠高血壓組，但α角、MA值顯著升高；重度子癇前期組R值、K值低于輕度子癇前期組，α角、MA值更高。TEG可為不同類型HDP患者凝血狀態(tài)評(píng)估提供更為全面的信息。

4.2 血液流變學(xué)

血液流變學(xué)是對(duì)血液流動(dòng)的物理狀態(tài)進(jìn)行檢查的一種方法，研究范圍包括血液的凝固性、黏稠度、粘滯性、流動(dòng)性等。孫艷華等[49]研究顯示，與正常妊娠組及輕度子癇前期組相比，重度子癇前期組的檢驗(yàn)參數(shù)如紅細(xì)胞電泳時(shí)間、血沉K值、低切黏度與低切還原黏度均明顯升高。此外，輕、重度子癇前期組中血液黏稠度顯著高于正常妊娠組。輕度與重度子癇前期組紅細(xì)胞聚集指數(shù)存在顯著差異。HDP患者血液流變學(xué)高凝、流動(dòng)性差的特征隨病情嚴(yán)重程度的加劇而更加突出，血液流變學(xué)可用于評(píng)估HDP病情發(fā)展[50]。

5 結(jié) 語

與正常孕婦相比，HDP患者呈現(xiàn)出更嚴(yán)重的血液高凝狀態(tài)，更易發(fā)生血栓乃至DIC，嚴(yán)重影響母嬰健康。因此，選擇高特異性的檢測(cè)指標(biāo)精準(zhǔn)評(píng)估HDP患者的凝血狀態(tài)對(duì)疾病輔助診斷、病情發(fā)展監(jiān)測(cè)乃至預(yù)后判斷具有重要意義。雖然上述指標(biāo)均與HDP相關(guān)，在HDP發(fā)生發(fā)展過程中呈現(xiàn)不同程度的變化，但精準(zhǔn)評(píng)估HDP患者類型、不同病程發(fā)展階段的凝血狀態(tài)，制定合理可行的常規(guī)檢測(cè)方案，還需不斷深入探討。例如對(duì)大量臨床標(biāo)本和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，挖掘特異性強(qiáng)、敏感度高的新型檢測(cè)指標(biāo)等，從而為HDP的血液學(xué)檢驗(yàn)奠定更為堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。