超聲引導下前鋸肌平面阻滯在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

李 曼，張樹峰

(1.河北北方學院附屬第二醫(yī)院 麻醉科，河北 張家口 075100；2.武警北京市總隊醫(yī)院 麻醉科，北京 100027)

超聲引導下前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block，SAPB)是近年來一種新穎的區(qū)域阻滯技術(shù)[1]，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，主要用于胸壁手術(shù)麻醉或術(shù)后鎮(zhèn)痛，如乳腺手術(shù)、開胸手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)、肩部手術(shù)、肋骨骨折等，具有定位準確、創(chuàng)傷小、易操作、效果確切、無嚴重并發(fā)癥等優(yōu)點。胸腔鏡由于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點廣泛應(yīng)用于臨床，但術(shù)后疼痛及疼痛引起相關(guān)的并發(fā)癥仍須重視，良好的鎮(zhèn)痛可有效預防肺部等相關(guān)并發(fā)癥?，F(xiàn)回顧近年來國內(nèi)外SABP的相關(guān)研究，簡述其解剖基礎(chǔ)、操作方法及在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用。

1 SAPB的解剖基礎(chǔ)

1.1 前鋸肌

前鋸肌位于胸廓側(cè)面，呈鋸齒狀，起自1～8(9)肋，肌束向后走形，經(jīng)肩胛骨前方止于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣。前鋸肌根據(jù)其附著位置及走形可分為上、中、下3部分，其中上、中部肌束的主要作用是拉攏肩胛骨向前緊貼胸壁[2]，下部肌束的主要作用是使肩胛骨下角旋外助臂上舉，肩胛骨固定時可上提肋骨助深吸氣[3]。

1.2 前鋸肌間隙

在腋窩區(qū)域前鋸肌淺面為背闊肌，深面為肋間外肌和壁層胸膜[4]。前鋸肌間隙是位于胸大肌、胸小肌和前鋸肌之間的潛在筋膜間隙，在腋中線4～5肋間能夠清晰顯示[5]，是施行SAPB的解剖基礎(chǔ)。

1.3 神經(jīng)

胸長神經(jīng)起自C5～7神經(jīng)根，沿前鋸肌表面下降支配該肌，因此行前鋸肌平面淺層阻滯時會阻滯胸長神經(jīng)。

胸背神經(jīng)起自臂叢神經(jīng)后束，沿肩胛骨外側(cè)緣伴同名血管下行支配背闊肌，行前鋸肌平面阻滯有時也會阻滯該神經(jīng)。

肋間神經(jīng)胸神經(jīng)前支共12對，第1～11對走形于相對應(yīng)的肋間隙稱肋間神經(jīng)，第12對走形于12肋下稱肋下神經(jīng)。肋間神經(jīng)沿肋溝前行于腋前線或腋中線附近發(fā)出外側(cè)皮支分布于胸壁前外側(cè)皮膚[6]。第1～6對肋間神經(jīng)主干繼續(xù)前行到達胸骨外側(cè)緣處淺出稱前皮支。

1.4 尸體研究

Mayes等[7]在尸體一側(cè)前鋸肌間隙注入美蘭，另一側(cè)注入乳膠，在任何情況下肋間神經(jīng)外側(cè)皮支都有染色而同側(cè)肋間神經(jīng)未發(fā)現(xiàn)染色，表明前鋸肌平面阻滯是直接阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支而不是阻滯肋間神經(jīng)。

秦志祥等[5]在尸體上利用超聲引導在前鋸肌間隙內(nèi)注入美蘭染料觀察發(fā)現(xiàn)前鋸肌間隙分布的2～6肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)藍染，界限為腋中線上至腋窩頂端，下達第6肋間，平乳頭內(nèi)側(cè)界位于同側(cè)乳頭的外側(cè)，外側(cè)界位于腋后線。

Biswas等[8]將39具尸體分為4組，分別進行前鋸肌淺、深層第5肋間20 mL染料單注射和前鋸肌淺、深層第3、5肋間各20 mL染料雙注射，后期經(jīng)3D建模對比研究發(fā)現(xiàn)，在不考慮注射容積的前提下，深層還是淺層注射對擴散范圍的影響極小，染料擴散的最佳位置是腋前線至腋中線，但無論是深層還是淺層，40 mL容量注射平均擴散面積是20 mL容量注射的2倍，3、5肋間雙注射在腋中線水平頭側(cè)可至1、2肋間隙及腋窩，前側(cè)可至鎖骨中線，表明染料擴散的范圍取決于注射的容積，其次是注射的間隙。

2 SABP操作

2.1 操作

2013年，Blanco等人[1]在已有的胸神經(jīng)阻滯Ⅰ和胸神經(jīng)阻滯Ⅱ基礎(chǔ)上正式提出了前鋸肌平面阻滯的概念，并在4名志愿者身上進行了實際操作。患者取仰臥位，將10～12 MHz線陣超聲探頭置于鎖骨中線矢狀面，向胸壁下外側(cè)移動至腋中線第4～5肋間，在此能清晰地識別背闊肌與前鋸肌(通過胸背動脈有助于識別前鋸肌的淺層平面)，使用22G穿刺針平面內(nèi)進針，每位志愿者行雙側(cè)穿刺，一側(cè)穿刺至前鋸肌淺面，另一側(cè)穿刺至前鋸肌深面，到達目標位置后注入0.125%左旋布比卡因0.4 mL·kg-1，30 min后針刺皮膚測試感覺阻滯范圍，1 h后進行磁共振成像評估藥物擴散范圍，并由此得出結(jié)論：無論淺層還是深層阻滯，感覺缺失的區(qū)域大致相同，范圍為T2～9，但淺層阻滯藥物分布更廣泛，阻滯效果和時長更佳，適用于任何涉及前外側(cè)胸壁切口的手術(shù)。

2.2 藥物

羅哌卡因是一種長效的酰胺類局麻藥，解離常數(shù)為8.1，分配系數(shù)為141，其血漿濃度取決于劑量、給藥途徑和注射部位的血管分布。該藥物具有感覺-運動分離的優(yōu)點，對感覺纖維的阻滯優(yōu)于運動纖維，患者術(shù)后運動障礙消失較快。與布比卡因相比，羅哌卡因中樞、心臟毒性小、作用時間長，是目前臨床上實施區(qū)域阻滯的常用局麻藥。目前臨床對于羅哌卡因行SAPB的最佳濃度和容量沒有明確結(jié)論。Kuingo等[9]研究發(fā)現(xiàn)使用0.375%羅哌卡因40 mL行SAPB比20 mL在腋中線頭尾兩側(cè)阻滯范圍更廣，但術(shù)后第一次鎮(zhèn)痛補救時間無明顯差別，相比40 mL局麻藥，20 mL也能提供較好的陣痛效果且局麻藥中毒的風險更低。根據(jù)Huang等[10]的研究，羅哌卡因濃度越高SAPB阻滯持續(xù)時間越長，但濃度高于0.5%時則無明顯差別。鑒于臨床上行SAPB的主要目的是鎮(zhèn)痛，對肌松并無要求，而低濃度的羅哌卡因主要用于緩解術(shù)后急性疼痛，因此在保證效果的前提下應(yīng)盡可能選擇低濃度，以免發(fā)生局麻藥中毒。結(jié)合Biswas等[8]的尸體研究和Kuingo等[9]的臨床研究，SAPB阻滯的范圍主要取決于注射藥物的容量和穿刺的間隙，因此可以根據(jù)手術(shù)部位、范圍、穿刺點距切口的距離等因素決定羅哌卡因的容量。單純羅哌卡因注射起效慢、作用時間短，復合1μg·kg-1右美托咪定作為佐劑可降低羅哌卡因行SAPB的半數(shù)有效濃度，增加鎮(zhèn)痛時長和鎮(zhèn)痛效果，并具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮的作用[11]。

2.3 穿刺間隙

Blanco等[1]初步志愿者研究表明前鋸肌淺層阻滯更有利于藥物的擴散，阻滯范圍更廣，作用時間更長。Biswas等[8]通過尸體研究認為前鋸肌深層在超聲下更易識別，穿刺精準度高，注射劑擴散更均勻；深側(cè)注射藥物不易擴散回前鋸肌表面，從而避免阻滯胸長神經(jīng)，能更好阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支；深層注射還不易受手術(shù)解剖的影響，如需實施連續(xù)阻滯，導管易固定，移位率低。Abdallah等[12]認為前鋸肌深層阻滯效果不次于淺層阻滯，包括芬太尼需求量、首次補救鎮(zhèn)痛時間、恢復室停留時間、惡心嘔吐發(fā)生率等無明顯差異，并認為在乳腺手術(shù)時，淺層阻滯藥物更容易擴散至腋窩區(qū)域。對于存在放療后前鋸肌硬化、瘢痕阻滯超聲下難以識別及淺層阻滯失敗等情況的患者，深層阻滯也許是更好的選擇[13-14]。臨床上可以根據(jù)術(shù)式、超聲下識別情況及解剖等因素決定。

3 SABP在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

目前胸腔鏡手術(shù)已成為胸外科的主流術(shù)式，雖然具有創(chuàng)傷小、精準、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，但仍存在手術(shù)切口及胸腔引流管等引起的劇烈疼痛。術(shù)后疼痛如果未得到及時有效的處理，急性疼痛可遷延為慢性疼痛，不僅增加患者的痛苦，同時也是導致術(shù)后患者行為改變的風險因素[15]。胸壁切口手術(shù)后疼痛可導致呼吸功能減退、咳嗽受限、氣道分泌物排出不暢，繼而引發(fā)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥[16]。因此，對胸腔鏡手術(shù)患者進行充分而有效的鎮(zhèn)痛是促進患者康復的關(guān)鍵[17]。胸段硬膜外腔鎮(zhèn)痛曾被認為是開胸手術(shù)疼痛治療的金標準[18]，但其操作難度高，且有導致低血壓、膜外血腫、感染、脊髓損傷、誤入蛛網(wǎng)膜下腔等并發(fā)癥的可能，目前已逐漸被其他區(qū)域阻滯技術(shù)替代。其它鎮(zhèn)痛方式有全身用藥、局部切口浸潤、選擇性肋間神經(jīng)阻滯、胸椎旁阻滯等，這些鎮(zhèn)痛方式各有利弊。全身用藥鎮(zhèn)痛效果呈劑量依賴性，隨著藥物劑量增加副作用也隨之明顯，如阿片類藥物的瘙癢、惡心嘔吐，甚至是呼吸抑制；局部切口浸潤操作簡單、安全，但鎮(zhèn)痛效果局限，作用時間短，可引起切口水腫，甚至影響愈合；肋間神經(jīng)阻滯常需多間隙穿刺，有損傷肋間動脈和氣胸的風險；胸椎旁阻滯能提供近似硬膜外的鎮(zhèn)痛效果，但也有一定的操作難度，也會有氣胸、肺損傷、血腫、全脊麻等風險。

諸多學者的臨床試驗已證明，SABP作為一種新興的區(qū)域阻滯技術(shù)，已能安全有效地應(yīng)用于胸外科手術(shù)中。Park等[19]在研究中發(fā)現(xiàn)，在胸腔鏡手術(shù)前行前鋸肌平面阻滯，能有效減少圍術(shù)期急慢性疼痛，減少術(shù)中雷米芬太尼的使用及術(shù)后24 h芬太尼的累積消耗量。對胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)前30 min行單次SAPB，與單純?nèi)榻M比較，SAPB組術(shù)后12 h靜息或咳嗽時疼痛明顯減低，術(shù)后1 d白細胞介素6、白細胞介素10明顯低于單純?nèi)榻M，表明SAPB能為胸腔鏡患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，抑制應(yīng)激反應(yīng)，降低全身炎癥反應(yīng)[20]，降低手術(shù)和全麻對患者T細胞的影響，保護機體的免疫功能[21]。對老年患者行胸腔鏡手術(shù)，全麻聯(lián)合SAPB，能明顯減低術(shù)后視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)分值、病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)按壓次數(shù)，肌鈣蛋白T的上升程度也明顯降低，顯示一定的心肌保護作用，有利于老年患者康復[22]。鄧康等人[23]對胸腔鏡術(shù)后患者分別采用前鋸肌平面病人自控神經(jīng)鎮(zhèn)痛(patient-controlled nerve analgesia，PCNA)和PCIA進行了比較，結(jié)果顯示PCNA組鎮(zhèn)痛效果、惡心嘔吐發(fā)生率、術(shù)后睡眠質(zhì)量、各種康復指標均優(yōu)于PCIA組，提示前鋸肌平面阻滯術(shù)后陣痛可安全有效地用于胸腔鏡手術(shù)。陸心儀等認為，連續(xù)SAPB術(shù)后鎮(zhèn)痛還能降低胸腔鏡患者術(shù)后肺不張的發(fā)生率，改善患者的氧合功能[24]。Rajashree[25]曾報道一名21歲男性患者行食管部分切除胃食管吻合術(shù)，術(shù)前放置硬膜外導管鎮(zhèn)痛，后導管堵塞，患者在脫離鎮(zhèn)靜和機械通氣期間出現(xiàn)呼吸急促和呼吸困難，并表示胸部劇烈疼痛，給予多種靜脈藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛未明顯改善后實施連續(xù)SAPB，次日靜息VAS評分由9分降至1分，活動VAS評分由10分降至2分，潮氣量明顯增加并拔出氣管導管，表明SAPB可用于補救鎮(zhèn)痛，能明顯改善患者肺功能，有助于機械通氣患者早日拔管。

4 SABP優(yōu)缺點

SAPB操作簡單、嚴重并發(fā)癥少，更適用于胸腔鏡手術(shù)，前鋸肌位置淺表，易識別，肥胖對操作幾乎沒有影響，與硬膜外麻醉、椎旁阻滯等相比不受脊柱畸形的影響，且無嚴重并發(fā)癥，風險相對較低。有研究表明，在開胸手術(shù)中，前鋸肌平面阻滯和椎旁阻滯在術(shù)中血流動力學變化、鎮(zhèn)痛效果、患者滿意度和并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較并無顯著差異，SAPB可以作為椎旁阻滯的替代方案用于胸腔鏡手術(shù)中[26-27]。胸腔鏡手術(shù)切口多數(shù)在T4～8肋間[28]，SAPB的阻滯范圍可達T2～9。開胸術(shù)后疼痛主要由肋間神經(jīng)損傷、肋骨收縮、前鋸肌和肋間外肌損傷引起，SAPB可解決以上問題[25]。

胸科手術(shù)疼痛機制復雜，SAPB并不能完全解決，仍需多模式鎮(zhèn)痛達到最佳效果。目前，有關(guān)SAPB的不良事件報道較少，但氣胸、感染、血腫、阻滯胸長神經(jīng)出現(xiàn)翼狀肩及局麻藥中毒等并發(fā)癥仍有發(fā)生的可能，臨床操作時需高度重視[29]。胸科手術(shù)切口可能會干擾局麻藥的分布與擴散，是否會對呼吸造成影響有待進一步研究[30]。

5 小 結(jié)

SAPB作為區(qū)域阻滯麻醉，與全身麻醉聯(lián)合能夠為前外側(cè)胸胸壁處手術(shù)提供良好的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛，也可作為其它鎮(zhèn)痛方式失敗后的補救措施。SAPB能安全有效的用于胸腔鏡手術(shù)，通過提供良好的鎮(zhèn)痛，較少阿片類藥物的使用，降低應(yīng)激反應(yīng)，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者術(shù)后康復，是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。