損傷控制在Ⅲ級以上肝破裂患者救治中的應(yīng)用

劉 燕，尚培中，李曉武，王 金，馬麗瓊，聶阿娜，張 偉，尚丹丹，劉 冰

(1.張家口市第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河北 張家口 075000；2.中國人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院 普通外科，河北 張家口 075000；3.中國人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河北 張家口 075000)

肝臟是重要儲(chǔ)血器官，也是腹腔最大實(shí)質(zhì)臟器。多數(shù)Ⅲ級以上肝破裂患者出血速度快，出血量多，合并多臟器損傷者可造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，發(fā)生低體溫(T<35℃)、嚴(yán)重酸中毒(pH<7.2)、凝血功能紊亂(PT>18s)致死性三聯(lián)征，一次性采取復(fù)雜、完整的確定性手術(shù)必然增加手術(shù)并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。樹立損傷控制的科學(xué)理念，采取分期手術(shù)方法，先以簡單、快捷的方式控制傷情繼續(xù)發(fā)展、惡化，獲得復(fù)蘇的時(shí)間和機(jī)會(huì)，然后再施行合理、完善的手術(shù)治療，有利于保障患者生命安全[1-3]。我院自2013年以來對24例Ⅲ級以上肝破裂患者施行損傷控制性手術(shù)治療取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013-01—2023-05月中國人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院收治的施行損傷控制性手術(shù)的24例Ⅲ級及以上外傷性肝破裂患者臨床資料，其中男20例(83.3%)，女性4例(16.7%)；年齡21～62歲，平均(44.8±13.1歲)；閉合性肝破裂21例：其中交通事故傷14例、施工事故6例、墜落傷1例，開放性肝破裂3例：其中他人刀刺傷2例、槍彈傷1例。通過多層螺旋CT(multislice spiral computed tomography，MSCT)、創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評估法(focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST)及血液化驗(yàn)等初步判斷傷情為Ⅲ級以上。根據(jù)美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)制定的器官損傷分級(organ injury scale，OIS)標(biāo)準(zhǔn)[4]，術(shù)中判定Ⅲ級9例(37.5%)，Ⅳ級13例(54.2%)，Ⅴ級2例(8.3%)。

1.2 損傷控制性手術(shù)

患者多合并膽、胰、腸等其他重要臟器損傷，根據(jù)受傷時(shí)間、生命體征、是否出現(xiàn)休克及致死性三聯(lián)征等決定手術(shù)方案。通過綠色通道迅速完善術(shù)前準(zhǔn)備，輸血、輸液、擴(kuò)容、抗休克，盡快將患者送入手術(shù)室。施行損傷控制性手術(shù)的主要指征：①出血不止；②失血性休克，休克指數(shù)>1；③嚴(yán)重代謝性酸中毒；④凝血功能紊亂；⑤低體溫；⑥收縮壓<90 mmHg，合并意識淡漠和/或呼吸急促；⑦收縮壓>90 mmHg，但需大量輸血輸液及升壓藥維持；⑧預(yù)計(jì)復(fù)蘇及手術(shù)時(shí)間>1.5 h；⑨充分的液體復(fù)蘇不能達(dá)到足夠的穩(wěn)定性，仍存在持續(xù)失血和灌注不良征象；⑩出血過多合并嚴(yán)重的多發(fā)傷，不能耐受大手術(shù)。損傷控制性手術(shù)治療程序主要分為3個(gè)階段：①一期控制性手術(shù)治療：應(yīng)用彈性橡膠管包繞肝十二指腸韌帶，采用Pringle手法控制第一肝門入肝血流，清理腹腔內(nèi)積血積液，快速結(jié)扎、修補(bǔ)肝裂傷創(chuàng)面斷裂、破損血管，對破裂傷口施行褥式縫合以達(dá)到快速止血目的。對斷面進(jìn)行縫合時(shí)使用明膠海綿等止血材料幫助止血有利于加強(qiáng)縫合的穩(wěn)定性。如出血洶涌難以控制，可直接按壓肝創(chuàng)面或?qū)⒓啿继钊诟沃苤寡：喜⒖涨慌K器破裂傷者先予縫合修補(bǔ)，以防其內(nèi)容物繼續(xù)污染腹腔。膽囊及肝外膽管損傷修補(bǔ)后應(yīng)放置T形管，Ⅲ級以上胰腺損傷多需放置多根引流管或雙套管以利于充分引流。腹腔內(nèi)壓力較高者將無菌營養(yǎng)袋縫合固定于切口兩側(cè)筋膜，暫時(shí)關(guān)腹。嚴(yán)重肝臟多處碎裂傷使用紗布填塞法仍未能完全控制出血或雖已控制出血但存在再出血之虞，可留置體外可控式第一肝門阻斷帶，以備不時(shí)之需。②復(fù)蘇治療：術(shù)后將患者送入重癥醫(yī)學(xué)科，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，避免患者躁動(dòng)造成再次出血，連續(xù)監(jiān)測生命體征，定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?，?fù)溫，補(bǔ)液擴(kuò)容糾正休克，輸血糾正貧血，應(yīng)用止血藥物改善凝血異常，糾正代謝性酸中毒，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，適量給予糖皮質(zhì)激素減輕機(jī)體對創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)行靜脈營養(yǎng)支持，待患者呼吸循環(huán)功能、肝腎等重要臟器生理功能以及水電解質(zhì)、酸堿平衡、凝血機(jī)制基本恢復(fù)正常即可準(zhǔn)備再次手術(shù)，否則，應(yīng)適當(dāng)延長復(fù)蘇時(shí)間。③二期確定性手術(shù)治療：對已施行確定性肝修補(bǔ)手術(shù)的患者，再次手術(shù)時(shí)只處理合并的其他臟器損傷。肝周填塞者，先移除紗布等填塞物，并對損傷部位再次進(jìn)行探查，徹底清創(chuàng)止血，明確損傷情況，清除失活肝組織，酌情采取單純縫合、大網(wǎng)膜或止血材料填塞、不規(guī)則或規(guī)則性肝葉切除、甚至半肝切除等；如有再發(fā)出血，可附加肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝靜脈修補(bǔ)；嚴(yán)重的肝外膽管外傷僅行T管引流易發(fā)生膽管狹窄，再次手術(shù)可行膽腸吻合術(shù)；嚴(yán)重的胰十二指腸外傷首次手術(shù)僅行簡單縫合、胰周多管外引流或十二指腸曠置術(shù)，再次手術(shù)可考慮胰空腸吻合、胰十二指腸切除等。

2 結(jié) 果

24例患者均接受一期控制性手術(shù)治療，其中因腹腔內(nèi)壓力較高使用無菌營養(yǎng)袋暫時(shí)關(guān)腹3例，嚴(yán)重肝臟多處碎裂傷留置體外可控式第一肝門阻斷帶2例。救治成功22例，成功率為91.7%(22/24)；死亡2例，主要原因分別為彌漫性血管內(nèi)凝血、合并重度顱腦損傷。

重癥醫(yī)學(xué)科復(fù)蘇治療22例，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、脈氧、尿量等生命體征平穩(wěn)，血色素及紅細(xì)胞、血氧飽和度、酸堿度、電解質(zhì)、肝腎功能等各種重要血液化驗(yàn)監(jiān)測指標(biāo)基本恢復(fù)正常后，限期行二期確定性手術(shù)治療。復(fù)蘇治療至二期手術(shù)的時(shí)間為3 d者4例，4 d者8例，5 d者5例，6 d者1例，7 d、8 d者各2例。二期確定性手術(shù)后腹腔發(fā)生感染導(dǎo)致敗血癥死亡1例，死亡率4.5%(1/22)；其他并發(fā)癥：膽漏3例，繼發(fā)性肝膿腫2例，胸腔少量積液2例，B級胰漏1例，均通過充分引流、抗感染、營養(yǎng)支持等措施治愈。

本組24例患者行控制性手術(shù)治療總體成功率為87.5%(21/24)，總體死亡率為12.5%(3/24)。

3 討 論

Ⅲ級以上外傷性肝破裂不僅肝臟本身損傷，還會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷患者生理機(jī)能。盡管近年來對血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的Ⅲ、Ⅳ級肝破裂患者采取肝動(dòng)脈介入栓塞治療已有不少成功的病例報(bào)道，但對Ⅴ級肝破裂以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的Ⅲ、Ⅳ級肝破裂患者剖腹手術(shù)仍是緊急、快速救治的重要手段[5-7]。FAST聯(lián)合創(chuàng)傷急救評分有助于判斷患者損傷類型，對外傷性肝破裂及其多發(fā)傷的救治具有良好預(yù)測價(jià)值[8]。損傷控制理論的主導(dǎo)思想是在嚴(yán)重?fù)p傷后及時(shí)采取簡化手術(shù)控制出血和感染，盡量維持血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，幫助患者安全渡過急性創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)期，為二期施行確定性手術(shù)創(chuàng)造良好條件，以提高重度外傷性肝破裂患者手術(shù)治愈率和存活率，減少并發(fā)癥，降低死亡率[9-10]。與一次性完成確定性手術(shù)相比，采取分期治療的損傷控制性手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可及時(shí)阻斷第一肝門，控制出血；②可及時(shí)修補(bǔ)空腔臟器破裂，避免消化液及胃腸內(nèi)容物繼續(xù)污染腹腔，從而有效控制感染遷延發(fā)展；③維護(hù)患者血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，減輕生理機(jī)能損傷；④及時(shí)糾正酸中毒；⑤維護(hù)患者體溫，有利于保障機(jī)體正常生成凝血因子，避免出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙，防止患者出現(xiàn)致死性心律失常；⑥避免患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征；⑦有利于后續(xù)治療，提高二期確定性手術(shù)療效[11-13]。

一期手術(shù)時(shí)，如長時(shí)間全身麻醉狀態(tài)下行多臟器切除或膽腸、胰腸、胃腸吻合等復(fù)雜性操作，不利于穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境，可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，更不利于術(shù)后順利康復(fù)[14-16]。對此類患者應(yīng)用損傷控制性手術(shù)先予化繁為簡，有利于降低救治風(fēng)險(xiǎn)。一期控制性手術(shù)治療的當(dāng)務(wù)之急是止血，修復(fù)破裂血管，最大程度減少出血量，有效縮短麻醉及手術(shù)時(shí)間，盡最大可能有效維護(hù)血液循環(huán)和血氧飽和度，保護(hù)心、肺、肝、腎、腦等重要臟器功能。有研究報(bào)道，采取3D成像技術(shù)聯(lián)合微波消融止血治療嚴(yán)重肝外傷可有效縮短手術(shù)時(shí)間[17]。本組所有患者入腹后均通過間歇性阻斷第一肝門控制入肝血流以減少破裂的肝動(dòng)脈、門靜脈及肝竇出血。本組2例肝臟多處嚴(yán)重碎裂傷患者為預(yù)防復(fù)蘇過渡期肝臟再次出血，完成一期手術(shù)后留置體外可控式第一肝門阻斷帶，暫不收緊，術(shù)后一旦需要，通過體外簡易裝置即可調(diào)控松緊度，通過間歇性肝門阻斷可顯著減少出血，提高再救治成功率；如無需要，二期手術(shù)前后隨時(shí)可在體外拆除，該法操作簡單，對未累及肝靜脈主干和(或)下腔靜脈的患者具有確切止血效果。為預(yù)防一期手術(shù)后發(fā)生腹腔間室綜合征，利于生理機(jī)能的調(diào)整恢復(fù)，對3例腹腔內(nèi)壓較高的患者采用了無菌營養(yǎng)袋暫時(shí)關(guān)腹以利患者向二期手術(shù)順利過渡。完成一期手術(shù)后，將患者送入重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)施復(fù)蘇治療，給予復(fù)溫輸注血液制品，應(yīng)用止血藥物，糾正低血容量、代謝性酸中毒以及凝血功能紊亂，維持呼吸循環(huán)功能，適量給予糖皮質(zhì)激素減輕機(jī)體對創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)用碳酸氫鈉林格液抑制外周血中炎癥因子表達(dá)，通過靜脈營養(yǎng)支持，控制感染，有利于患者恢復(fù)正常的生理功能，盡早施行二期確定性手術(shù)[18-19]。關(guān)于二期手術(shù)時(shí)限，國外學(xué)者多主張病情穩(wěn)定后3 d左右施行，但國內(nèi)學(xué)者多主張7～14 d更為安全[4]。我們認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)患者整體生理機(jī)能恢復(fù)情況綜合評估二期手術(shù)時(shí)機(jī)，以保障手術(shù)安全性為基本原則。本研究中多數(shù)患者二期手術(shù)時(shí)限為一期手術(shù)后3～5 d(17/22)，部分為6～8 d(5/22)，二期手術(shù)中患者生命體征均比較平穩(wěn)，操作基本順利，達(dá)到了預(yù)期治療目的，少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥經(jīng)保守治療也多順利治愈。二期確定性手術(shù)后死亡的1例患者系一期手術(shù)行肝周填塞后8 d施行二期手術(shù)術(shù)后因感染導(dǎo)致敗血癥未能有效控制，因此，對肝周填塞的患者應(yīng)盡量爭取早日復(fù)蘇成功、早日二期手術(shù)取出填塞物，術(shù)中縮短低血壓時(shí)間，術(shù)后補(bǔ)充足量的血清白蛋白，有助于降低感染風(fēng)險(xiǎn)[20]。

綜上，對Ⅲ級及以上肝破裂出血患者抓緊黃金搶救時(shí)間，采取損傷控制性手術(shù)縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間，使患者及早得到復(fù)蘇，維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，逆轉(zhuǎn)和糾正致死性三聯(lián)征的惡性循環(huán)，可顯著提高救治成功率及手術(shù)治愈率，降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。