彩色多普勒超聲在胎盤植入產(chǎn)前診斷中的圖像特征分析

顧恩燕

（平度市婦幼保健院特檢科 山東 青島 266700）

胎盤植入是指胎盤組織不同程度侵入子宮肌層的一種疾病類型[1-2]。妊娠期胎盤植入可造成反復(fù)陰道出血，胎兒娩出后胎盤剝離困難，在剝離時常出現(xiàn)大出血現(xiàn)象，妊娠期胎盤植入極大增加晚期妊娠出血風(fēng)險與出血量，對產(chǎn)婦與胎兒均造成較大生命威脅[3-4]。彩色多普勒超聲因其無輻射、可反復(fù)多次檢查、檢查范圍廣費用低等特點被廣泛運用于臨床檢查中，在胎盤植入的診斷中更是發(fā)揮了其獨特的超聲顯像優(yōu)勢。本文選取2020年1月—2022 年1 月在平度市婦幼保健院檢查的疑似胎盤植入的孕產(chǎn)婦90 例，分析彩色多普勒超聲檢查診斷胎盤植入的靈敏度及特異度，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年1 月在平度市婦幼保健院檢查的疑似胎盤植入的孕產(chǎn)婦90 例為研究對象，年齡24 ～36 歲，平均（28.29±3.68）歲；平均孕周（32.47±2.73） 周；包括初產(chǎn)婦26 例，經(jīng)產(chǎn)婦64 例（其中行剖宮產(chǎn)45 例，陰道分娩19 例）。

納入標準：①孕產(chǎn)婦均符合臨床胎盤植入診斷標準；②臨床資料完整者；③孕產(chǎn)婦依從性良好，均知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并有精神異常，無法配合實驗的孕產(chǎn)婦；②有彩超檢查禁忌，對超聲檢測試劑過敏孕產(chǎn)婦；③合并妊娠其他嚴重并發(fā)癥孕婦。

1.2 方法

所有患者均使用彩色多普勒超聲檢查儀對孕產(chǎn)婦進行經(jīng)腹彩超檢查。檢測儀器選擇美國GE 公司E95，于檢查前期行儀器設(shè)備調(diào)試確保儀器正常工作，探頭頻率設(shè)置為（3.5 ～5.0）MHz。檢查前準備：醫(yī)護人員提示患者檢查前適當喝水，使膀胱充盈。協(xié)助孕產(chǎn)婦行平臥位或側(cè)臥位便于檢查掃描。將探頭置于患者腹壁檢查胎兒情況，觀察超聲顯示下胎盤位置，胎盤形態(tài)、信號/密度高低、確定其植入方式及植入部位，分析胎盤內(nèi)部影像下回聲情況以及胎盤植入?yún)^(qū)域血管完整情況，觀察子宮肌層完整情況以及膀胱、直腸陷凹情況，觀察胎盤與四周組織血流情況，是否有血流異常現(xiàn)象。對納入的疑似胎盤植入患者進行隨訪至分娩。

分娩后對胎盤展開病理性檢查，確認其是否存在胎盤植入情況。最后，將前期的彩色多普勒超聲檢查結(jié)果與病理檢查結(jié)果進行對比評價。胎盤植入以病理診斷結(jié)果為金標準，病理檢查為術(shù)后獲取病理組織，病理科常規(guī)胎盤取材包括：臍帶-胎膜（絨毛膜羊膜）-胎盤實質(zhì)-母體-底板；取材要著重看胎盤的重量，胎盤大小、形狀、臍帶及胎膜的描述；子宮血管阻斷后，徒手剝離胎盤，盡量將胎盤去除干凈。如胎盤不能完整剝離，則剝除大塊胎盤，殘留的小塊植入胎盤組織留待后續(xù)處理。對于胎盤已穿透至子宮漿膜者，可不必強行剝離，留待與子宮前壁一并切除。剝離宮腔內(nèi)大部分胎盤后，如有子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口附近胎盤被導(dǎo)尿管捆住，則放松導(dǎo)尿管，快速剝除這部分胎盤，再將導(dǎo)尿管扎緊。于病理切片鏡下發(fā)現(xiàn)子宮平滑肌間有絨毛組織。

1.3 觀察指標

以病理檢查結(jié)果為金標準，記錄經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查以及病理學(xué)檢查的結(jié)果，計算彩色多普勒超聲檢查的靈敏度、特異度，并對聲像進行分析。

彩色多普勒超聲檢查確診為胎盤植入判斷標準：①胎盤后間歇消失；②胎盤實質(zhì)內(nèi)可探查到豐富動脈血流及血竇，血流湍急、紊亂；③可見胎盤絨毛累及肌層。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Kappa進行一致性檢驗，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；Kappa值在0.4～＜0.75 時表示一致性一般；Kappa值＜0.4 則表示一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 彩超診斷結(jié)果

彩色多普勒超聲檢查陽性58 例，陰性32 例；陽性孕婦行剖宮產(chǎn)分娩，53 例行剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)胎盤植入；32 例陰性產(chǎn)婦正常分娩。發(fā)現(xiàn)2 例胎兒娩出后超過30 min 胎盤仍不能自行剝離，伴陰道流血。行徒手取胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤剝離困難，發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁粘連緊密無縫隙。病理學(xué)檢查結(jié)果顯示陽性55 例，陰性35 例，彩色多普勒超聲診斷靈敏度為96.36%（53/55）、特異度85.71%（30/35），Kappa=0.834，彩超檢查結(jié)果與病理學(xué)結(jié)果高度一致。見表1。

表1 彩超診斷結(jié)果 單位：例

2.2 彩色多普勒超聲檢查影像特征分析

對彩色多普勒超聲聲像進行收集整理，于圖1 中影像分析發(fā)現(xiàn)，其影像下可見前置胎盤，胎盤下段增厚，子宮肌層變??；前壁下段肌層回聲消失，子宮肌層與胎盤間隙消失；膀胱壁不光滑，期間血流豐富，彩流溢出。圖2 可見胎盤血池，胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤血流信號延伸，膀胱壁中斷或不規(guī)則，該處肌層回聲消失，彩色多普勒顯示血流異常。

圖1 彩超前置胎盤聲像

圖2 彩超前壁下段部分胎盤與肌層血流圖

3 討論

胎盤植入是指滋養(yǎng)層細胞異常侵及子宮壁部分或全部肌層的一種情況，是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥之一，胎盤植入可引起產(chǎn)婦大出血、死亡及子宮切除，嚴重威脅妊娠期母嬰安全。對胎盤植入臨床有較多命名方式，其中以滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層的不同程度分型較為常見，該方式分型下胎盤植入包括胎盤粘連（胎盤絨毛直接與子宮肌層表面接觸，未侵入肌層）、植入及胎盤穿透（胎盤絨毛侵入子宮肌層全層，并且到達漿膜層，甚至可能累及附近的盆腔器官組織）；另根據(jù)植入子宮肌層的面積又可分為完全性與部分性[5]。各分型中植入及胎盤穿透可能累及附近的盆腔器官組織，危險系數(shù)極高[6]。前置胎盤合并穿透型胎盤植入的產(chǎn)婦，可出現(xiàn)腹痛、休克、胎心消失等嚴重癥狀。形成胎盤植入的因素較多，有瘢痕種植、瘢痕處胎盤形成、血管重建等。而研究發(fā)現(xiàn)[7]，胎盤植入的發(fā)生與子宮內(nèi)膜、子宮肌壁完整性有關(guān)，發(fā)生過剖宮產(chǎn)以及子宮手術(shù)產(chǎn)婦更易發(fā)生胎盤植入，部分無手術(shù)史的初產(chǎn)婦也可因子宮處于病理狀態(tài)而發(fā)生胎盤植入。由此得知子宮內(nèi)膜的輕微缺失或功能受到干擾均會造成胎盤異常粘連或植入。胎盤植入臨床治療方式較多，其中以胎盤原位保留、子宮部分切除為主。胎盤原位保留是臨床較為常用的保守治療方式之一，其操作方式為在胎兒娩出后不將胎盤剝離，保持胎盤原處保留，在妊娠結(jié)束后胎盤供血消失，期間血流逐步減少，胎盤中繼發(fā)的絨毛組織會因缺血出現(xiàn)壞死，最終出現(xiàn)絨毛與鄰近的器官分離，等待胎盤完全自然吸收。胎盤植入胎盤原位保留保守治療方式的劣勢在于，產(chǎn)婦在產(chǎn)后回訪過程中出現(xiàn)不同程度繼發(fā)性感染以及大出血風(fēng)險，對產(chǎn)婦機體帶來更大損傷，該方式的治療科學(xué)性受到臨床質(zhì)疑[8]。子宮切除是臨床常用的方法，治療安全系數(shù)高，但切除子宮后將失去生育能力。因此，臨床還需尋找臨床安全系數(shù)更高的治療方式。

胎盤植入對產(chǎn)婦具有極高的危險性，未及時獲得及時有效的治療，可對妊娠結(jié)局造成嚴重影響，甚至導(dǎo)致母子死亡。根據(jù)以往進行胎盤植入的分析發(fā)現(xiàn)，早期及時給予診斷，進行有效的治療以及產(chǎn)前監(jiān)護，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕對其造成的損傷，降低風(fēng)險。產(chǎn)前評估產(chǎn)婦是否存在胎盤植入，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對治療胎盤植入的產(chǎn)婦意義重大。在以往的超聲檢查中，可對胎盤內(nèi)部回聲、后間隙大小、所處位置進行觀察，但無法對相關(guān)血供表現(xiàn)進行觀察，因此檢出率較低。有研究表明[9]，對于疑似疾病臨床表現(xiàn)的產(chǎn)婦，使用彩色多普勒超聲檢查能夠及時發(fā)現(xiàn)，同時為治療提供數(shù)據(jù)支持。

近年來，經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查已經(jīng)應(yīng)用在胎盤植入的產(chǎn)前評估中，利用超聲測量來掌握產(chǎn)婦的生理數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)整合成圖像，可為臨床的診斷與治療提供有利的依據(jù)。彩超檢查能夠清晰顯示胎盤位置，明確胎盤下緣與宮頸的關(guān)系，診療人員能夠根據(jù)傳回的圖像判斷是否出現(xiàn)胎盤植入，同時經(jīng)腹彩超能夠?qū)χ車M織血流進行觀察，因此在胎盤植入診斷中的準確率較高[10]。本文研究結(jié)果中使用彩色多普勒超聲診斷的靈敏度為96.36%，特異度為85.71%，Kappa=0.834，與病理學(xué)結(jié)果高度一致。上述結(jié)論均論證了彩超診斷方式對胎盤植入診斷的高靈敏度及特異度，該診斷方式可反復(fù)多次進行影像分析和機體檢查，對機體損傷較小，檢查安全性高。在超聲檢測的影像學(xué)分析中發(fā)現(xiàn)，彩超檢查能夠?qū)μケP以及周圍的組織血流進行觀察，可提高檢查的準確率。彩超診斷在胎盤植入中可見胎盤周圍血管分布混亂，膀胱壁不光滑，胎盤增厚，前壁下段部分胎盤與肌層見血竇較豐富，該處肌層回聲消失，彩色多普勒顯示血流異常豐富；彩超聲像為以上表現(xiàn)的主要原因是彩超檢測技術(shù)的發(fā)展與普及，使其在檢查中能夠更加清晰地檢測到病患的血流情況與絨毛狀況，對疾病的確診更具有準確性[11]。運用彩色多普勒超聲對胎盤植入進行產(chǎn)前診斷的研究是產(chǎn)科影像研究重要方向，較多學(xué)者均進行了學(xué)術(shù)分析。張麗珍[12]研究中針對二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲技術(shù)在產(chǎn)前診斷胎盤植入中的臨床應(yīng)用價值進行了分析，其學(xué)術(shù)研究中學(xué)者對超聲下胎盤植入的影像學(xué)征象進行了論述，指出胎盤植入在超聲影像下表現(xiàn)出較明顯的“胎盤陷窩”，臨床影像對比病理結(jié)果進行探析發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)該現(xiàn)象的主要原因為胎盤植入影像下胎盤出現(xiàn)多個不規(guī)則無回聲區(qū)，因此出現(xiàn)“胎盤陷窩”；李瑛[13]研究中則表示多普勒超聲影像下胎盤植入病患胎盤內(nèi)可見脈沖式或?qū)恿魇窖餍盘枺ケP宮頸組織間的界限逐漸消失。與本研究結(jié)果存在結(jié)論高度相似性。當然，目前在胎盤植入的檢查方式種類較多，就影像學(xué)方法而言，黑白超聲、彩超、磁共振均為有效檢測方式，其中黑白超聲經(jīng)濟實惠，但無法觀察到胎盤后的血流狀況，準確率較低，容易發(fā)生漏診或誤診的情況；磁共振診斷效果最理想，但對于患者而言，其檢查價格相對較高，不適合在各級醫(yī)院進行普及；而彩超具有更高的應(yīng)用價值，能夠滿足臨床上的使用需求，其檢查費用相對較低，患者接受程度更高，可于各基層醫(yī)療機構(gòu)進行普及，且檢查過程中對機體無損傷，有較高的檢查安全性。

綜上所述，運用彩色多普勒超聲對胎盤植入進行診斷，其靈敏度、特異度均有較高保障，其影像分析得出的各項數(shù)據(jù)可為臨床的診斷與治療提供有效的依據(jù)，減少不良預(yù)后情況的發(fā)生，具有推廣使用的價值。