高頻肌骨超聲診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷及其評(píng)估預(yù)后的價(jià)值

丁 艷，殷 波，賈衛(wèi)華

（1 鄒城市人民醫(yī)院超聲診療科 山東 濟(jì)寧 273500）

（2 鄒城市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 山東 濟(jì)寧 273500）

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷是常見(jiàn)的軟組織損傷之一，通常由急性扭傷的內(nèi)翻力引起，外側(cè)副韌帶損傷的程度與內(nèi)翻力的大小有關(guān)[1]。踝關(guān)節(jié)急性外側(cè)副韌帶損傷康復(fù)不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致韌帶松弛，延長(zhǎng)急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷時(shí)間，而韌帶損傷的持續(xù)時(shí)間與患者的預(yù)后密切相關(guān)，當(dāng)損傷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，患者往往預(yù)后不良，容易導(dǎo)致不可逆的關(guān)節(jié)功能損害，影響患者后續(xù)的行走、跑步、下蹲等活動(dòng)[2]。因此，及時(shí)診斷評(píng)估踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷對(duì)患者較為重要。MRI 是踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷準(zhǔn)確的診斷方式，但是，部分患者在治療中需使用金屬內(nèi)固定物，限制后續(xù)MRI 對(duì)預(yù)后的評(píng)估，而且MRI 費(fèi)用較高，患者接受度不足[3]。高頻肌骨超聲診斷不受金屬影響，且價(jià)格低廉，同時(shí)具有重復(fù)性高、分辨率高的診斷優(yōu)勢(shì)[4]?；诖耍狙芯糠治龈哳l肌骨超聲診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷及其評(píng)估預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月—2022 年7 月于鄒城市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的84 例踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者作為研究對(duì)象，其中男性53 例，女性31 例；年齡31 ～82 歲，平均年齡（46.32±5.57）歲；受傷位置：左側(cè)48 例，右側(cè)36 例；受傷至入院時(shí)間為1 ～5 d，平均受傷至入院時(shí)間（2.33±0.35）d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)》[5]中踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)X 線(xiàn)攝片、CT 檢查確診者；③單側(cè)損傷患者；④受傷7 d 內(nèi)就診者；⑤接受手術(shù)治療和術(shù)后康復(fù)鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折患者；② 踝關(guān)節(jié)感染者；③意識(shí)障礙或精神疾病患者；④骨質(zhì)疏松癥患者；⑤有踝關(guān)節(jié)手術(shù)史者。

1.2 方法

高頻肌骨超聲檢查：患者取坐位，患側(cè)小腿保持直立，充分暴露踝關(guān)節(jié)，使用飛利浦彩色超聲診斷儀（EPIQ7型），設(shè)置探頭頻率為（5 ～12）Hz，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的多切面掃查，包括距腓前后韌帶、跟腓韌帶等，對(duì)韌帶在被動(dòng)活動(dòng)（外旋、內(nèi)旋等）時(shí)的活動(dòng)度、張力、連續(xù)性、回聲進(jìn)行觀(guān)察，并與健側(cè)檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。高頻肌骨超聲診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：韌帶增厚，內(nèi)部回聲降低，內(nèi)部絲狀結(jié)構(gòu)模糊；Ⅱ級(jí)：韌帶腫脹明顯，紋理連續(xù)性部分變細(xì)或中斷，關(guān)節(jié)腔有暗性液區(qū)；Ⅲ級(jí)：韌帶的連續(xù)性完全中斷，斷端攣縮，回聲增強(qiáng)，韌帶張力消失，關(guān)節(jié)腔有暗性液區(qū)。

MRI 檢查：患者取仰臥位，使用西門(mén)子MRI 掃描儀，對(duì)患者踝關(guān)節(jié)進(jìn)行橫斷位、矢狀位平掃，設(shè)置T1WI 回波時(shí)間4.72 ms，重復(fù)時(shí)間216 ms；T2WI 回波時(shí)間96 ms，重復(fù)時(shí)間1 000 ms，脂肪抑制成像回波時(shí)間250 ms，重復(fù)時(shí)間4 500 ms。MRI 診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：韌帶完整無(wú)斷裂，形態(tài)正常，周?chē)浗M織水腫；Ⅱ級(jí)：韌帶出現(xiàn)部分撕裂，纖維束部分完整，韌帶內(nèi)部明顯水腫；Ⅲ級(jí)：韌帶完全斷裂，形態(tài)消失，周?chē)M織滲入關(guān)節(jié)液。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）[6]：分為疼痛、功能、對(duì)線(xiàn)部分，總分100 分，評(píng)分越高即踝關(guān)節(jié)功能越佳，AOFAS ≥80 分即踝關(guān)節(jié)功能為優(yōu)良。②高頻肌骨超聲評(píng)估預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：韌帶腫脹消失，恢復(fù)正常，呈連續(xù)性點(diǎn)狀回聲，關(guān)節(jié)腔積液消失；有效：韌帶腫脹減輕，呈中斷的回聲，關(guān)節(jié)腔積液消失；無(wú)效：韌帶腫脹無(wú)明顯變化或加重，回聲異常，關(guān)節(jié)腔積液無(wú)變化或增多。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；Kappa值在0.4 ～＜0.75 時(shí)表示一致性一般；Kappa值＜0.4 則表示一致性較差。繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線(xiàn)，并計(jì)算曲線(xiàn)下面積（area under curve，AUC）值。使用Kendall's tau-b 等級(jí)相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)高頻肌骨超聲、AOFAS評(píng)分評(píng)估預(yù)后結(jié)果的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 MRI 檢查與術(shù)中探查診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷分級(jí)結(jié)果

MRI 檢查與術(shù)中探查結(jié)果證實(shí)，本研究84 例踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者中，Ⅰ型17 例，Ⅱ型41 例，Ⅲ型26 例。

2.2 高頻肌骨超聲診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷分級(jí)結(jié)果及價(jià)值

高頻肌骨超聲診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷分級(jí)結(jié)果與MRI 檢查和術(shù)中探查結(jié)果的一致性Kappa值為0.828，ROC 曲線(xiàn)下AUC 值為0.942（95%CI0.883 ～1.000），靈敏度為0.885，特異度為0.966，見(jiàn)表1。ROC 曲線(xiàn)見(jiàn)圖1。

表1 高頻肌骨超聲診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷分級(jí)結(jié)果單位：例

圖1 高頻肌骨超聲診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷分級(jí)的ROC 曲線(xiàn)

2.3 高頻肌骨超聲、MRI 檢查與術(shù)中探查診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷并發(fā)損傷結(jié)果

MRI 檢查與術(shù)中探查結(jié)果證實(shí)，本研究84 例踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者中，并發(fā)損傷包括距骨關(guān)節(jié)軟骨病變20 例、骨折8 例、肌腱損傷15 例、關(guān)節(jié)腔積液26 例，高頻肌骨超聲檢出結(jié)果和MRI 檢查與術(shù)中探查診斷結(jié)果對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），Kappa值分別為0.869、0.862、0.919、0.944。見(jiàn)表2。

表2 高頻肌骨超聲、MRI 檢查與術(shù)中探查診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷并發(fā)損傷結(jié)果[n（%）]

2.4 不同AOFAS 評(píng)分患者的高頻肌骨超聲評(píng)估預(yù)后結(jié)果

AOFAS 評(píng)分為65 ～89 分，平均（75.53±7.78）分，其中56 例屬于優(yōu)良，比較優(yōu)良組、對(duì)照組的高頻肌骨超聲診斷結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。Kendall's tau-b 等級(jí)相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，高頻肌骨超聲評(píng)估預(yù)后結(jié)果與AOFAS 評(píng)分呈正相關(guān)（Kendall's tau-b=0.761，P＜0.001）。繪制高頻肌骨超聲診斷評(píng)估踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷預(yù)后的ROC 曲線(xiàn)，得到AUC 值為0.889（95%CI：0.799 ～0.978），靈敏度為0.821，特異度為0.946。見(jiàn)圖2。

表3 不同AOFAS 評(píng)分患者的高頻肌骨超聲評(píng)估預(yù)后結(jié)果[n（%）]

圖2 高頻肌骨超聲診斷評(píng)估踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷預(yù)后的ROC 曲線(xiàn)

3 討論

外側(cè)韌帶由前距腓韌帶、跟腓韌帶和后距腓韌帶組成，外側(cè)韌帶損傷在踝關(guān)節(jié)扭傷期間較為常見(jiàn)，損傷后患者踝關(guān)節(jié)可能出現(xiàn)機(jī)械或功能不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)造成持續(xù)的踝關(guān)節(jié)疼痛、功能不穩(wěn)定和腫脹，可能會(huì)導(dǎo)致退化性變化發(fā)展為早期踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，應(yīng)盡早進(jìn)行治療[7]。對(duì)于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷最有效的治療方法，外科醫(yī)生意見(jiàn)不一，雖然大多數(shù)患者可以通過(guò)保守治療恢復(fù)，但手術(shù)治療對(duì)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶斷裂的患者具有更好的長(zhǎng)期療效，在考慮手術(shù)的情況下，重要的是不僅要檢測(cè)外側(cè)韌帶的損傷，還要記錄其損傷程度，對(duì)預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估[8]。因此，建立診斷和糾正慢性機(jī)械不穩(wěn)定以促進(jìn)恢復(fù)和防止慢性關(guān)節(jié)不穩(wěn)定對(duì)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷患者較為重要。

傳統(tǒng)上，踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的臨床診斷依賴(lài)于結(jié)合影像學(xué)研究的臨床檢查，MRI 可以顯示踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷，包括不連續(xù)或缺失，韌帶內(nèi)信號(hào)增加，韌帶不規(guī)則或波狀，厚度和信號(hào)強(qiáng)度正常，準(zhǔn)確度高[9]。但MRI 價(jià)格昂貴，適應(yīng)證有限[10]。高頻肌骨超聲診斷能全面掃描跖屈、足背屈等，與健側(cè)進(jìn)行解剖學(xué)形態(tài)對(duì)比，且分辨率較高，能有效減少漏診，提升診斷的準(zhǔn)確性[11-12]。同時(shí)，高頻肌骨超聲診斷可有效獲得回聲圖像、血流信號(hào)，動(dòng)態(tài)觀(guān)察踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的韌帶彈性、張力等，進(jìn)一步為診斷提供直觀(guān)、清晰的圖像[13-14]。本研究結(jié)果顯示，高頻肌骨超聲診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷分級(jí)結(jié)果與MRI 檢查和術(shù)中探查結(jié)果的一致性Kappa值為0.828，ROC 曲線(xiàn)下AUC 值為0.942（95%CI：0.883 ～1.000），靈敏度為0.885，特異度為0.966。本研究84 例踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者中，高頻肌骨超聲檢出并發(fā)損傷距骨關(guān)節(jié)軟骨病變、骨折、肌腱損傷、關(guān)節(jié)腔積液的結(jié)果和MRI 檢查與術(shù)中探查診斷結(jié)果對(duì)比，Kappa值分別為0.869、0.862、0.919、0.944。本研究繪制高頻肌骨超聲診斷評(píng)估踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷預(yù)后的ROC 曲線(xiàn)，得到AUC 值為0.889（95%CI：0.799 ～0.978），靈敏度為0.821，特異度為0.946。劉云午等[15]研究結(jié)果表明，高頻超聲診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷不僅能評(píng)估損傷分級(jí)，而且能有效評(píng)估恢復(fù)情況，本研究結(jié)果與之相符。

綜上所述，高頻肌骨超聲診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷利于患者損傷分級(jí)和并發(fā)損傷的檢出率，同時(shí)能有效評(píng)估預(yù)后情況。