自我調(diào)節(jié)常識(shí)模型在患者自我管理中應(yīng)用的研究進(jìn)展

韓瑞娟 ,張俊娟 ,李瑞玲 ,張士變

1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,鄭州 450000;2 河南省人民醫(yī)院,鄭州 450003;3 河南大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院,河南 開(kāi)封 475004;4 平頂山市第二人民醫(yī)院,河南 平頂山 467000

自我管理是個(gè)體為改善健康,積極參與的自我照護(hù)活動(dòng)的過(guò)程,是患者控制病情,改善生活質(zhì)量的主要策略,主要指在疾病監(jiān)測(cè)、飲食管理、用藥管理、運(yùn)動(dòng)管理、情緒管理、日常生活管理、資源利用等方面的行為表現(xiàn)[1]?！耙曰颊邽橹行摹贬t(yī)學(xué)理念的普及,使疾病管理從住院護(hù)理轉(zhuǎn)向自我管理,患者對(duì)自己的治療和護(hù)理承擔(dān)著越來(lái)越多的責(zé)任,有效的自我管理是使疾病得到良好控制的重要手段[2-4]。自我管理行為的改變是一個(gè)動(dòng)態(tài)、持續(xù)和復(fù)雜的過(guò)程,受多重因素影響,改變往往難以維持[5]。為了更好地詮釋以“患者為中心”的發(fā)展理念和建立符合患者疾病特點(diǎn)的自我管理行為干預(yù)措施,從理論層面全面科學(xué)地理解患者自我管理行為和行為改變過(guò)程十分重要。自我調(diào)節(jié)常識(shí)模型(common-sense model of self-regulation,CSM)是一種被廣泛使用的健康行為理論,由Leventhal等于1970 年代首次提出[6]。CSM 作為一種促進(jìn)健康和管理疾病的理論模型,自提出后被國(guó)外廣泛應(yīng)用在患者自我監(jiān)管行為動(dòng)態(tài)過(guò)程的相關(guān)研究中,效果良好[7-8]。本文對(duì)CSM 的來(lái)源與發(fā)展、主要組成部分、在國(guó)內(nèi)外自我管理的應(yīng)用情況及其研究進(jìn)展做出綜述,以期加深我國(guó)護(hù)理人員對(duì)CSM 的認(rèn)識(shí),為該模型在我國(guó)疾病管理中的推廣應(yīng)用提供借鑒。

1 理論介紹

1.1 理論的來(lái)源與發(fā)展

英國(guó)心理健康領(lǐng)域的學(xué)者Leventhal及其合作者專(zhuān)注于探索。Leventhal在其著作中詳細(xì)闡述了恐懼驅(qū)動(dòng)理論與平行響應(yīng)模型研究的實(shí)證結(jié)果和理論基礎(chǔ),提出了現(xiàn)有理論并沒(méi)有提供生成行動(dòng)控制所需的理論結(jié)構(gòu)和變量,在解釋疾病威脅和行動(dòng)控制方面存在不足,一個(gè)理想的理論模型,既可以詮釋行為改變的機(jī)制及適應(yīng)過(guò)程,又要適合分析連續(xù)時(shí)間和隨時(shí)間變化的過(guò)程[6,9]。Leventhal及其合作者通過(guò)對(duì)經(jīng)歷健康變化個(gè)體的仔細(xì)觀察和訪談,整合先前理論研究結(jié)果的,最終形成CSM。作為一種健康行為理論,提供了理解個(gè)人如何處理、響應(yīng)和管理健康威脅的框架。Carver等[10]在Leventhal先前的基礎(chǔ)上得出,個(gè)人對(duì)疾病的信念在促使個(gè)人決定尋求治療或者應(yīng)對(duì)健康威脅直接采取行動(dòng)方面發(fā)揮著核心的作用。Martin等[11]于2017年的研究得出與先前研究相反的結(jié)論,信念也可能與威脅反應(yīng)有關(guān),這些反應(yīng)可能導(dǎo)致未能參與尋求治療的行為,在應(yīng)對(duì)威脅時(shí)否認(rèn)或者最小化威脅,或者產(chǎn)生錯(cuò)誤或無(wú)效的行動(dòng),這些可能對(duì)預(yù)防和治療產(chǎn)生嚴(yán)重影響。Dempster及其他的研究者[12-13]認(rèn)為疾病管理高度(或完全)依賴(lài)于個(gè)人應(yīng)對(duì)管理威脅的動(dòng)機(jī),非專(zhuān)業(yè)的信念和相關(guān)應(yīng)對(duì)反應(yīng)對(duì)個(gè)人來(lái)說(shuō)是有意義的,這與之前的模型不一致,該模型在推進(jìn)有關(guān)患者如何自我調(diào)節(jié)健康威脅的知識(shí)方面極具影響力,并已廣泛應(yīng)用于急性和慢性疾病的管理[14]。Hagger與Orbell[15]于2021年在對(duì)模型批判性回顧的基礎(chǔ)上,提出了該模型的擴(kuò)展版本,確定了一些影響模型過(guò)程的背景和性格因素等關(guān)鍵調(diào)節(jié)因素,例如疾病類(lèi)型、個(gè)體差異(樂(lè)觀主義、完美主義、負(fù)面情感),概述了區(qū)分模型中信念集的方法,例如關(guān)于執(zhí)行應(yīng)對(duì)行為的信念和治療信念,明確了信念集在預(yù)測(cè)應(yīng)對(duì)和疾病結(jié)果中的作用,此模型可以更全面地解釋健康威脅、應(yīng)對(duì)反應(yīng)和疾病結(jié)果之間的關(guān)系。盡管該模型的最初目的是描述人們?nèi)绾卫斫饨】低{和疾病以及他們的應(yīng)對(duì)反應(yīng),但它后來(lái)也被用來(lái)描述疾病信念與健康結(jié)果之間的關(guān)系(例如疾病進(jìn)展、感知健康、功能、心理健康),通過(guò)選擇應(yīng)對(duì)程序,最終決定疾病的進(jìn)程和預(yù)后。該模型不斷發(fā)展,包括更有效和更全面地解釋患者理解健康威脅并調(diào)節(jié)其反應(yīng)過(guò)程的其他結(jié)構(gòu)和過(guò)程,后續(xù)的研究中一部分補(bǔ)充Leventhal等人原始建議的正式規(guī)范,有些研究則試圖擴(kuò)展模型以增加其范圍和預(yù)測(cè)有效性。未來(lái)的研究進(jìn)一步對(duì)該模型進(jìn)行擴(kuò)展,為了使它更有效更全面的解釋患者的健康威脅和自我管理的其他結(jié)構(gòu)和過(guò)程,更廣泛地應(yīng)用在疾病的預(yù)防、治療和恢復(fù)過(guò)程中。

1.2 自我調(diào)節(jié)常識(shí)模型的內(nèi)容

1.2.1 自我調(diào)節(jié)常識(shí)模型的3個(gè)階段

CSM 是一種突出的社會(huì)認(rèn)知方法,用于描述患者對(duì)健康威脅的信念、信念如何影響應(yīng)對(duì)程序以及這些程序的后續(xù)評(píng)估如何迭代和動(dòng)態(tài)更新的過(guò)程[16]。模型確定了兩種類(lèi)型的信念——認(rèn)知信念和情感信念,它們?cè)谡J(rèn)知、應(yīng)答以及評(píng)估程序中并行且交互地運(yùn)行[17]。模型的3個(gè)階段動(dòng)態(tài)循環(huán),隨著時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)變化發(fā)展[18]。認(rèn)知階段:當(dāng)軀體遭受健康威脅時(shí),根據(jù)以往的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)以及外界信息形成的疾病原型被激活,個(gè)體對(duì)健康威脅的特性進(jìn)行評(píng)估并與原型進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)差異,在此過(guò)程形成疾病的認(rèn)知表征和情緒表征。應(yīng)答階段:個(gè)體通過(guò)選擇并采取應(yīng)對(duì)措施消除差異。評(píng)估反饋階段:個(gè)體對(duì)采取行動(dòng)的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估,如果差異消除,結(jié)果與認(rèn)知一致,程序終止;如果若差異未被消除,個(gè)體會(huì)重新評(píng)估形成新的疾病認(rèn)知表征和情緒表征,采取新的行動(dòng),繼續(xù)循環(huán)直至差異或健康威脅消除。

1.2.2 自我調(diào)節(jié)常識(shí)模型的4個(gè)組成部分

1) 健康威脅。健康威脅也被稱(chēng)為情景刺激,指的是個(gè)人經(jīng)歷和感知健康狀況變化的指標(biāo)。Tobias認(rèn)為[19]健康威脅的信息來(lái)源可以是內(nèi)源性的,如軀體的癥狀和反應(yīng),也可以是來(lái)自外部的,如從電子信息媒體上以及親屬朋友醫(yī)療人員中獲得,是疾病認(rèn)知的核心途徑中的組成部分。偏離正常功能的癥狀和軀體反應(yīng)與疾病的原型相互作用,并在特定時(shí)刻激活存儲(chǔ)在記憶中與疾病相關(guān)的信息。如果這些信息被認(rèn)為對(duì)健康構(gòu)成威脅,便會(huì)激勵(lì)個(gè)人形成對(duì)威脅的感知和情緒的變化,這是整個(gè)自我管理過(guò)程的起點(diǎn)。Cindy等[5]研究表明,考慮情境因素也有助于更適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保健分配和更好的個(gè)性化治療。

2) 疾病表征。面臨健康威脅或者刺激,患者構(gòu)建關(guān)于他們疾病和治療的心理表征(或疾病信念),以幫助他們理解和管理自己的狀況。疾病表征分為認(rèn)知疾病表征和情緒疾病表征。認(rèn)知疾病表征是對(duì)健康威脅的陳述,由5個(gè)維度組成:①身份;②原因;③后果;④控制;⑤時(shí)間線(xiàn)[5]。每一個(gè)維度都可以作為影響健康威脅的自我管理而單獨(dú)存在,但他們之間也是相互關(guān)聯(lián)的。疾病表征反映了疾病或者癥狀威脅的程度,為確定應(yīng)對(duì)反應(yīng)所需的行動(dòng)提供動(dòng)力,激發(fā)個(gè)體的應(yīng)對(duì)反應(yīng),形成應(yīng)對(duì)策略以減輕威脅和相關(guān)痛苦。

3) 應(yīng)對(duì)程序。應(yīng)對(duì)程序是個(gè)體在面臨健康威脅時(shí),在疾病表征的刺激下,形成的一系列自我調(diào)節(jié)策略,包括2個(gè)方面:①行動(dòng)計(jì)劃,指有意識(shí)的考慮和決定為追求目標(biāo)而采取行動(dòng)的過(guò)程,是行動(dòng)發(fā)生的未來(lái)情景的可視化,提供了干預(yù)和促進(jìn)更好遵守健康行為的機(jī)會(huì)[20]。了解計(jì)劃過(guò)程對(duì)于開(kāi)發(fā)臨床試驗(yàn)以增加治療的啟動(dòng)和維持并將這些過(guò)程轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐至關(guān)重要。②應(yīng)對(duì)行為,涉及具體計(jì)劃以克服預(yù)期的行動(dòng)障礙,促進(jìn)將意圖轉(zhuǎn)化為行動(dòng),以改善健康結(jié)果。應(yīng)對(duì)程序是自我調(diào)節(jié)常識(shí)模型中的關(guān)鍵要素,說(shuō)明了疾病表征對(duì)疾病相關(guān)結(jié)果影響的中介效應(yīng)。

4) 結(jié)果評(píng)估。結(jié)果評(píng)估是個(gè)人對(duì)其自我調(diào)節(jié)行動(dòng)在應(yīng)對(duì)健康威脅方面感知成功或失敗的反思,貫穿于疾病管理的全過(guò)程,是使用常識(shí)來(lái)評(píng)估個(gè)體的行動(dòng)計(jì)劃和自我調(diào)節(jié)目標(biāo)之間的一致性[21]。它提供了指導(dǎo)疾病應(yīng)對(duì)和陳述的信息來(lái)源。評(píng)估作為一種動(dòng)態(tài)反饋機(jī)制,通過(guò)評(píng)估應(yīng)對(duì)和健康結(jié)果對(duì)疾病陳述進(jìn)行不斷修正和持續(xù)更新,影響行動(dòng)計(jì)劃、重新評(píng)估的迭代過(guò)程。

2 自我調(diào)節(jié)常識(shí)模型在患者自我管理中的應(yīng)用

2.1 CSM 在就醫(yī)行為方面的應(yīng)用

CSM 作為一種健康行為領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛的理論模型,體現(xiàn)患者對(duì)健康狀況的認(rèn)知,對(duì)健康相關(guān)行為和行為改變具有良好的解釋力和預(yù)測(cè)力。Nelson等[22]通過(guò)雙盲隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),對(duì)611名兒童及其照顧者實(shí)施基于CSM 的認(rèn)知結(jié)構(gòu)開(kāi)發(fā)的健康教育手冊(cè)和牙科信息指南等行為干預(yù)措施,提高了齲齒兒童照顧者的疾病認(rèn)知水平和兒童牙科就診次數(shù),有利于學(xué)?？谇缓Y查工作的開(kāi)展。此研究有助于增加兒童口腔健康后續(xù)恢復(fù)性護(hù)理,從社會(huì)支持和教育材料的角度,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的教育方法和動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)效果不明顯的缺陷。李亞楠[23]基于CSM,對(duì)236例急性冠脈綜合征患者就醫(yī)決策現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行研究,結(jié)果表明高信念水平、高抑郁水平以及積極應(yīng)對(duì)傾向可減少患者就醫(yī)決策延遲的發(fā)生。這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)個(gè)體應(yīng)對(duì)疾病相關(guān)癥狀的教育,以改善患者的不良應(yīng)對(duì),從而促進(jìn)就醫(yī)決策。除此之外,為了加強(qiáng)預(yù)約就診患者管理,減少預(yù)約就診患者失約,CSM 還被用于住院預(yù)約患者就醫(yī)行為意向模型的構(gòu)建,結(jié)果顯示行為態(tài)度、主管規(guī)范及疾病認(rèn)知對(duì)住院預(yù)約患者的就醫(yī)行為有積極影響[24]。以上研究表明,CSM 從患者的疾病認(rèn)知和自我管理行為的定性研究逐漸向相關(guān)性的定量研究發(fā)展,從以患者為中心,到以患者及其照顧者,或以家庭為中心的研究來(lái)探討影響患者疾病自我管理過(guò)程的機(jī)制。

2.2 CSM 在遵醫(yī)行為方面的應(yīng)用

遵醫(yī)行為是指?jìng)€(gè)體對(duì)醫(yī)囑(包括服藥依從性、治療、飲食、生活方式)的遵從行為,良好的遵醫(yī)行為是疾病治療與轉(zhuǎn)歸的保障。CSM 是多種慢性疾病患者尋求護(hù)理和堅(jiān)持治療行為干預(yù)的理論框架,如糖尿病、哮喘、心臟康復(fù)、高膽固醇血癥、癌癥、皮膚病病等[25-30]。Estelle等[31]對(duì)253名糖尿病患者的糖尿病認(rèn)知、應(yīng)對(duì)策略、治療依從性和生活質(zhì)量進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,結(jié)果顯示疾病認(rèn)知和應(yīng)對(duì)策略會(huì)顯著影響2型糖尿病患者的治療依從性和生活質(zhì)量,進(jìn)一步驗(yàn)證了CSM 中疾病感知和行動(dòng)策略對(duì)健康結(jié)果的驅(qū)動(dòng)因素的決定作用。未來(lái)的研究可基于CSM 開(kāi)發(fā)相關(guān)的心理治療,以提高患者接受度和內(nèi)部資源(例如使用自傳記憶、接受和承諾療法)。Manuela[32]將身心康復(fù)中心招募的抑郁癥患者分為干預(yù)組和對(duì)照組,兩組患者均接受3次20 min的會(huì)議。干預(yù)組醫(yī)生在干預(yù)前接受使用基于CSM 疾病表征定制的反饋表和案例引導(dǎo)患者進(jìn)行討論陳述的培訓(xùn),使用患者關(guān)于疾病和治療陳述以及關(guān)于疾病、藥物和康復(fù)的信息需求作為提供信息起點(diǎn)來(lái)改進(jìn)關(guān)于疾病和治療的信息。在康復(fù)開(kāi)始前2周和康復(fù)結(jié)束時(shí)評(píng)估兩組患者對(duì)藥物、疾病和康復(fù)信息的滿(mǎn)意度,結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比干預(yù)組患者疾病和藥物信息的滿(mǎn)意度明顯提高,但研究結(jié)果并未顯示其他主要和次要結(jié)果變量的有效性,在以后的研究中有必要評(píng)估干預(yù)對(duì)行為相關(guān)變量(如依從性)的長(zhǎng)期影響。劉思雨[33]根據(jù)入院的順序?qū)?00名全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者分為對(duì)照組和干預(yù)組,干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行4個(gè)月的基于CSM 的干預(yù),結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比基于CSM 的干預(yù)顯著提高了患者的疾病感知水平、功能鍛煉依從性和膝關(guān)節(jié)功能。與李敬文、徐南嬌等[34-35]研究結(jié)果相似,基于CSM 的護(hù)理措施在一定程度上提高患者的服藥依從性。因此,CSM 的結(jié)構(gòu)及認(rèn)知、應(yīng)答以及評(píng)估三個(gè)階段給我們提供了干預(yù)措施的靶點(diǎn),有利于患者對(duì)健康行為的堅(jiān)持和遵從,未來(lái)的研究應(yīng)進(jìn)一步探討在不同節(jié)點(diǎn)干預(yù)措施的長(zhǎng)期效果。

2.3 CSM 在癥狀管理中的應(yīng)用

Aminath等[36]運(yùn)用CSM 框架對(duì)17例慢性瘙癢患者進(jìn)行深入訪談,探討他們對(duì)慢性瘙癢的疾病認(rèn)知以及CSM 框架下的行為和情緒反應(yīng),根據(jù)CSM 的5個(gè)領(lǐng)域(身份、原因、時(shí)間、控制和結(jié)果)進(jìn)行主題歸納與分析,結(jié)果顯示老年人對(duì)慢性瘙癢認(rèn)知存在不足和偏差,個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃有助于減少患者的無(wú)助行為和心理社會(huì)病態(tài)。CSM 充分描述了患者對(duì)慢性瘙癢的疾病感知,涵蓋了他們對(duì)癥狀的理解,以及由此產(chǎn)生的應(yīng)對(duì)策略和后續(xù)結(jié)果。此研究揭示了醫(yī)患溝通中的弱點(diǎn),在臨床實(shí)踐中,醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)增加所提供的信息的明確性和一致性,使患者更好地描述疾病,了解病因、期望、管理和應(yīng)對(duì)瘙癢癥狀的有效方法。Henry等[37]對(duì)17名銀屑病患者睡眠障礙的經(jīng)歷進(jìn)行訪談,經(jīng)過(guò)分析和歸納為7個(gè)主題:睡眠障礙的特征、睡眠模式的改變、關(guān)于干擾睡眠的癥狀、睡眠不佳對(duì)日常生活的影響、嘗試改善睡眠和管理睡眠障礙的后果、控制睡眠的持續(xù)時(shí)間、認(rèn)知應(yīng)對(duì)策略的矛盾效應(yīng),其中前6 個(gè)是CSM 框架中的主要內(nèi)容。雖然這些結(jié)果揭示了睡眠障礙對(duì)銀屑病患者的重大影響,但未來(lái)的研究可以采用前瞻性的研究調(diào)查夜間睡眠與白天銀屑病患者癥狀之間的時(shí)間關(guān)聯(lián),讓評(píng)估和治療睡眠障礙成為銀屑病患者標(biāo)準(zhǔn)臨床護(hù)理的一部分。沈支佳等[38]基于CSM 采用量性結(jié)合質(zhì)性研究的方法,了解不同應(yīng)對(duì)方式的伴低血糖意識(shí)受損的2型糖尿病患者疾病感知現(xiàn)狀與特異性體驗(yàn),研究顯示大部分患者的疾病應(yīng)對(duì)方式為消極應(yīng)對(duì),不同應(yīng)對(duì)方式的患者疾病感知具有特異性。這提示我們可以從患者疾病感知體驗(yàn)與應(yīng)對(duì)方式為出發(fā)點(diǎn),為患者提供專(zhuān)業(yè)化和個(gè)性化的健康教育和情感支持。

2.4 CSM 在心理健康自我管理中的應(yīng)用

CSM 是一種健康自我管理的理論模型,該模型建議患者從健康威脅的疾病表征出發(fā)指導(dǎo)自我管理,對(duì)于解決患者在治療過(guò)程中如何理解心理健康問(wèn)題以及在治療期間和治療后自我管理這些問(wèn)題具有重要的實(shí)際意義。McAndre等[39]認(rèn)為心理治療的目標(biāo)不僅是在治療過(guò)程中減輕癥狀和改善功能,而且要改善患者在治療結(jié)束后對(duì)日常生活中心理健康問(wèn)題的管理,將CSM 作為治療方法的輔助手段,納入心理治療,特別是治療的初始和終止階段,有助于治療師制定針對(duì)患者獨(dú)特自身背景的個(gè)性化治療計(jì)劃,指導(dǎo)治療師幫助患者學(xué)習(xí)自我管理策略,提高患者對(duì)所選治療的參與度,最終改善他們對(duì)心理社會(huì)問(wèn)題的自我管理和治療結(jié)果。Bear等[40]通過(guò)CSM 對(duì)26名患有焦慮和抑郁的青年患者疾病認(rèn)知進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談,分析得出的五個(gè)主題廣泛映射到CSM 的維度,表明在如何看待心理和身體健康問(wèn)題方面,焦慮和抑郁是非線(xiàn)性的、在發(fā)作和緩解之間反復(fù)是終生存在的,恢復(fù)和應(yīng)對(duì)是波動(dòng)和復(fù)雜的,疾病雖然對(duì)生活具有負(fù)面影響,但也有積極的一面。因?yàn)榛颊邔?duì)疾病感知是復(fù)雜的,信念的復(fù)雜性與治療和健康結(jié)果相關(guān),所以臨床制定納入疾病信念的模型十分重要,為了增加尋求社會(huì)支持、治療參與和適應(yīng)性應(yīng)對(duì)策略,治療應(yīng)致力于對(duì)疾病信念的共同理解,患者、家庭和臨床醫(yī)生之間的信念模式一致有助于提高治療效果和滿(mǎn)足患者心理健康的需求。Noam[41]在CSM 的指導(dǎo)下,探討了注意力缺陷多動(dòng)障礙兒童(ADHD)的疾病認(rèn)知和應(yīng)對(duì),總結(jié)得出,ADHD兒童疾病表征的5個(gè)維度反映了他們的對(duì)疾病的信念,明確了不同個(gè)體之間信念的類(lèi)型和應(yīng)對(duì)策略的差異性。

綜上所述,社會(huì)和健康心理學(xué)文獻(xiàn)中的幾種自我管理模型在一定程度上闡明了心理健康問(wèn)題的自我管理(例如控制理論、自我決定理論),然而這些模型主要關(guān)注自我管理的一個(gè)方面,例如目標(biāo)設(shè)定和成就、控制和動(dòng)機(jī),很少考慮到個(gè)人對(duì)自我管理的現(xiàn)象學(xué)觀點(diǎn)或文化對(duì)此觀點(diǎn)的影響。因此,CSM 是一個(gè)被廣泛用于理解疾病表征和心理社會(huì)結(jié)果之間關(guān)系的理論模型,盡管該模型最初是為了軀體疾病開(kāi)發(fā)的,但研究結(jié)果顯示,在心理健康管理領(lǐng)域,對(duì)實(shí)現(xiàn)患者身心健康具有重要的意義。

2.5 CSM 在患者治療和康復(fù)期望管理方面的應(yīng)用

期望作為一個(gè)抽象的概念,是指患者對(duì)某些特定行為結(jié)果的信念[29],研究者們常以CSM 作為理論框架對(duì)期望的多個(gè)方面進(jìn)行研究。Gehring等[42]對(duì)14名接受擇期手術(shù)的患者采用個(gè)人訪談的質(zhì)性研究描述患者如何理解身體健康狀態(tài)(癥狀)的變化并制定和評(píng)估管理計(jì)劃的過(guò)程,訪談提取的主題涵蓋了CSM 疾病表征中5個(gè)領(lǐng)域身份、原因、時(shí)間線(xiàn)、控制和后果,以及前景(面向醫(yī)療保健系統(tǒng)、提供者和康復(fù)工作)和動(dòng)機(jī)(康復(fù)的外部和內(nèi)部)發(fā)現(xiàn)手術(shù)患者的看法和手術(shù)后時(shí)機(jī)康復(fù)過(guò)程可能不一致,研究結(jié)果向我們展示在臨床實(shí)踐中評(píng)估患者的看法和期望,有必要積極讓患者參與自己的醫(yī)療保健,在回家過(guò)渡期間提供足夠支持。Laferton等[43]基于期望的概念將自我調(diào)節(jié)常識(shí)模型與社會(huì)認(rèn)知理論、社會(huì)學(xué)習(xí)理論,以及期望反應(yīng)理論結(jié)合,形成患者對(duì)醫(yī)療期望的綜合模型,包括患者對(duì)于治療和行為結(jié)果的預(yù)期?？紤]到患者對(duì)不同醫(yī)療條件下健康結(jié)果期望的重要性,通過(guò)此模型對(duì)期望的綜合理解和評(píng)估,有助于優(yōu)化患者的期望以改善健康結(jié)果的干預(yù)措施。Pagnini[44]通過(guò)CSM 詳細(xì)闡明了疾病感知和疾病預(yù)期結(jié)構(gòu)之間的區(qū)別,前者是一個(gè)多方面的概念,包括疾病經(jīng)歷的多個(gè)方面,后者是一個(gè)特定的元素,即對(duì)未來(lái)疾病相關(guān)場(chǎng)景的預(yù)期。Caneiro等[45]通過(guò)臨床個(gè)案結(jié)合CSM 的內(nèi)容,說(shuō)明了肌肉骨骼疼痛的患者疾病信念的形成以及他們對(duì)個(gè)人行為、情緒反應(yīng)和肌肉骨骼疼痛的結(jié)果產(chǎn)生的影響,此模型指導(dǎo)我們臨床醫(yī)生在治療過(guò)程中鼓勵(lì)患者敘述自己的經(jīng)歷以幫助他們了解自己的癥狀,通過(guò)生物心理社會(huì)視角促進(jìn)其心態(tài)和行為改變,減少康復(fù)期望,實(shí)現(xiàn)中情緒失調(diào)。CSM 促進(jìn)醫(yī)護(hù)理解患者期望產(chǎn)生及控制健康行為變量所涉及的過(guò)程,以解決治療和護(hù)理中的復(fù)雜問(wèn)題[46],評(píng)估和討論患者的期望對(duì)醫(yī)患溝通和共同決策也具有一定價(jià)值。但目前的研究多從期望的單一維度出發(fā),前景和動(dòng)機(jī)并不是模型中原有的機(jī)構(gòu),未來(lái)的研究應(yīng)重點(diǎn)探索對(duì)CSM結(jié)構(gòu)的期望問(wèn)卷式評(píng)估,調(diào)查期望與行為和健康結(jié)果的關(guān)聯(lián),并將這些看法納入干預(yù)措施的設(shè)計(jì)中。

3 小結(jié)

CSM 在廣泛借鑒和總結(jié)多個(gè)理論模型的基礎(chǔ)上,形成的促進(jìn)健康管理疾病的理論。國(guó)外對(duì)CSM的研究的較為廣泛,尤其是在慢性疾病的自我管理中應(yīng)用較為成熟,但國(guó)內(nèi)相關(guān)的文獻(xiàn)較少。目前的研究表明,常識(shí)模型研究總體趨勢(shì)是關(guān)注疾病表征維度與自我管理行為和疾病結(jié)果之間相關(guān)性,或者在某些情況下采用多種統(tǒng)計(jì)分析方法(例如,多元回歸、結(jié)構(gòu)方程建模型)探索疾病表征不同維度對(duì)結(jié)果的獨(dú)特影響,然而不同維度之間相互關(guān)系的特征模式對(duì)應(yīng)對(duì)程序選擇或結(jié)果評(píng)估的決定作用的相關(guān)研究受到限制。在接下的研究中,鑒于疾病認(rèn)知對(duì)行為改變?cè)谀Ｐ蛻?yīng)用研究中很少提及,我們要根據(jù)已有的理論和證據(jù),對(duì)模型提出進(jìn)一步修改和擴(kuò)展,提供驗(yàn)證這些關(guān)鍵過(guò)程的測(cè)試,擴(kuò)大其解釋表征與應(yīng)對(duì)反應(yīng)和疾病相關(guān)結(jié)果的過(guò)程的能力。另外,可以在模型的多個(gè)節(jié)點(diǎn)上開(kāi)發(fā)干預(yù)措施,通過(guò)更多干預(yù)性研究證據(jù)支持理論發(fā)展,加強(qiáng)理論與實(shí)踐的結(jié)合,以期在疾病自我管理中發(fā)揮更大的價(jià)值。