社區(qū)護士關懷能力培養(yǎng)方案的構(gòu)建

張曉天 ，徐天夢 ，王蒙蒙 ，許麗杰 ，岳 鵬 *

（1.首都醫(yī)科大學護理學院，北京 100069；2.溫州醫(yī)科大學護理學院，浙江 溫州 325035）

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《關于促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》都明確指出要推進護理事業(yè)的發(fā)展，大力發(fā)展社區(qū)和居家護理服務，開展社區(qū)護士培訓，提高基層醫(yī)療機構(gòu)護理服務能力[1]，滿足群眾全方位的需求[2]。人文關懷是以病人為本的現(xiàn)代護理理念在臨床護理中的具體表現(xiàn)，是提高護理質(zhì)量的前提和保障[3]。但我國社區(qū)護士普遍學歷較低，35%～70%的社區(qū)護士沒有接受過系統(tǒng)的社區(qū)護理專業(yè)培訓[4]，并且對人文關懷的重視程度較低[5]。本研究以課題組前期研究[6]的發(fā)現(xiàn)——“社區(qū)護理關懷是一種基于護理專業(yè)服務和社區(qū)人際聯(lián)結(jié)的互惠性互動”為基礎，構(gòu)建以互動活動為主的體驗式學習方案初稿，用德爾菲專家咨詢的方法對培養(yǎng)方案初稿進行修改，旨在提供適合我國國情的社區(qū)護士關懷能力培養(yǎng)方案。

1 方法

1.1 成立課題小組

小組成員共7名，其中人文關懷領域教師2名，護理碩士研究生5名。小組成員中第一作者負責兩輪德爾菲專家咨詢的實施，第二作者負責前期社區(qū)護士與居民的訪談和問卷發(fā)放及分析，通信作者負責研究設計、訪談與分析以及前期培養(yǎng)方案的構(gòu)建，小組成員根據(jù)德爾菲專家咨詢反饋，共同討論專家建議并修改方案。

1.2 培養(yǎng)方案的初步構(gòu)建

1.2.1 方案構(gòu)建的理論基礎 課題組前期訪談了不同社區(qū)的15名社區(qū)護士和11名社區(qū)慢性病病人，形成社區(qū)護理中病人和護士對關懷理解的研究報告，根據(jù)研究結(jié)果：關懷是一種互動系統(tǒng)，包括關懷關系的基礎和質(zhì)量、關懷哲學和互動行為以及關懷互動的積極反饋，構(gòu)建了基于護患關系的社區(qū)照護中的人文關懷[6]（見圖1）。

圖1 基于護患關系的社區(qū)照護中的人文關懷示意圖Figure 1 Schematic diagram of humanistic care in community care based on nurse-patient relationship

1.2.2 方案初稿的擬定 運用訪談法探索社區(qū)居民對社區(qū)護理中人文關懷的服務需求及社區(qū)護士人文關懷的學習需求，在需求分析和文獻研究的基礎上，以2個社區(qū)衛(wèi)生服務中心為研究基地，通過焦點專家小組訪談探索以體驗式學習為主的培養(yǎng)方式、實施方案、所需條件和質(zhì)量控制。初步擬訂方案包括5個單元：（1）護士的自我關懷是關懷病人的前提，為了給病人提供更真實和持久的照護，第一單元設置為“社區(qū)護士的自我關懷”；（2）社區(qū)護患希望建立照護性關懷關系，他們之間關系密切、彼此相互信任，為增加社區(qū)護士和病人基于日常的聯(lián)結(jié)，形成照護互惠的互動形式，第二單元設置為“與社區(qū)病人建立特殊的聯(lián)結(jié)”；（3）關懷是體驗的分享，為了培養(yǎng)護士關心、理解和接納病人的能力，第三單元設置為“如何學會聽病人講故事”，訓練護士的提問方式和傾聽，讓其了解對病人傾訴和表達的影響；（4）關懷是基于當下的互動，通過正念活動，社區(qū)護士能聚焦在此時此刻，投入當前的工作，培養(yǎng)社區(qū)護士高效、接納、不指責的工作和生活能力，設置第四單元為“此時此刻：讓護士處于當下”，開展不同形式的正念活動；（5）關懷包含落實在日常生活情境下的問題解決行為，為解決社區(qū)護士與社區(qū)病人基于日常生活的共建問題，發(fā)揮病人自身能力、資源和優(yōu)勢作用，與社區(qū)護士的照護建議充分結(jié)合，第五單元聚焦“基于病人日常生活的問題解決方案”。

1.3 形成專家函詢問卷

專家函詢問卷分為3個部分：第一部分為前期研究的結(jié)果和方案初稿各單元的培養(yǎng)目標、培養(yǎng)方式、理論依據(jù)和活動內(nèi)容。第二部分為各單元互動活動的評分表，評分表依據(jù)Likert 5級評分法，請專家評價各互動活動的重要性和可操作性，從“很差”到“很好”分別賦1～5分，對是否建議保留該項目做出判斷，建議保留填“是”，不建議保留填“否”，并設意見欄供專家填寫意見。第三部分收集專家一般資料，包括年齡、性別、教育程度、工作年限、專業(yè)技術(shù)職稱和專業(yè)領域，并附有專家判斷依據(jù)及熟悉程度調(diào)查表，判斷依據(jù)分為理論分析、實踐經(jīng)驗、國內(nèi)外同行的了解、直覺4個方面，用大、中、小3個等級來表示，分別賦值為：理論分析（0.3，0.2，0.1）、實踐經(jīng)驗（0.5，0.4，0.3）、國內(nèi)外同行的了解（0.1，0.1，0.1）、直覺（0.1，0.1，0.1），用來判斷專家受各因素影響的程度[7]。熟悉程度分為“很熟悉、熟悉、較熟悉、一般熟悉、較不熟悉、很不熟悉”6個等級，分別賦值：1.0、0.8、0.6、0.4、0.2、0[8]，用來判斷專家對內(nèi)容的熟悉程度。

1.4 選擇專家

征詢不同社區(qū)和高校的專家學者，專家的納入標準：（1）本科學歷及以上；（2）專家在社區(qū)教育、社區(qū)護理、社區(qū)護理管理、心理學、教育學等領域工作5年以上；（3）中級及以上職稱。

1.5 資料收集的方法

研究者于2020年5—10月，通過微信形式進行兩輪德爾菲專家咨詢，第一輪函詢問卷回收后，根據(jù)專家評分和建議，小組成員對各項目的統(tǒng)計分析結(jié)果進行修改，后進行第二輪函詢，再次組織研究小組成員討論分析，最終確立社區(qū)護士關懷能力培養(yǎng)方案。

1.6 數(shù)據(jù)處理

收集專家函詢問卷，將專家提出的具體建議通過Word文檔形式歸納整理，互動活動評分用Excel和SPSS22.0進行錄入和分析。采用描述性統(tǒng)計和非參數(shù)檢驗等方法計算均數(shù)、標準差、變異系數(shù)、肯德爾系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)等。若統(tǒng)計結(jié)果中的變異系數(shù)≥0.25[9]、重要性和可操作性均值小于3.5[7]、建議保留率小于80%，則商討決定是否刪除或修改該條目。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

15名函詢專家有9位來自5所不同高校，其余6位專家來自5家不同的社區(qū)醫(yī)院，詳見表1。

表1 函詢專家一般資料（n=15）Table 1 General information of correspondence experts（n=15）

2.2 專家的積極程度

本研究兩輪專家函詢問卷共發(fā)放15份，兩輪回收有效問卷均為15份，有效回收率100%。

2.3 專家的權(quán)威程度（Cr）

本研究兩輪專家咨詢的Cr值均在0.7～1之間。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

通常用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall'S，W）來分析專家意見的協(xié)調(diào)程度，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，說明專家的意見越一致。通常認為，W≥0.7表明專家意見的協(xié)調(diào)程度較好[10]。本研究兩輪肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.83、0.86。

2.5 專家意見集中程度

專家意見集中程度通常用各個互動活動的重要性和操作性的算數(shù)均數(shù)、標準差、變異系數(shù)和專家建議保留該項目的比率來表示，具體見表2。

表2 第2輪德爾菲專家咨詢互動項目評分結(jié)果（n=15）Table 2 Evaluation results of the second round of Delphi Expert Consultation Interaction Program（n=15）

2.6 互動支持方案的修訂

第一輪專家咨詢后，根據(jù)專家意見對方案進行修改：（1）專家建議按照團體工作的邏輯在開始課程之前增加“熱身活動”，促進護士對培養(yǎng)目標和護士之間的相互熟悉，形成團體契約，并在最后進行一次總結(jié)回顧和反思，按照專家意見增加了第一單元熱身和第七單元總結(jié)。（2）第二單元中，專家建議將社區(qū)護士思考自己在不同角色中的重要性改為思考自己作為社區(qū)護士的特殊性，聚焦于社區(qū)護士的身份和貢獻。因此，為了更好地讓護士進入情景，增加了冥想練習。（3）第三單元的故事分享會中，有專家提出社區(qū)護士對于與社區(qū)病人建立特殊的聯(lián)結(jié)有經(jīng)驗，好和不好的經(jīng)驗都有，在這個環(huán)節(jié)不僅僅只介紹良好的互動分析，也可以分享有哪些經(jīng)驗和教訓。因此，在護士分享和與病人的良好互動的基礎上，增加了互動中經(jīng)驗和教訓的分享。（4）第四單元中的互動活動——和病人一起制作時光相冊，專家認為這項更多針對的是臨終病人和生命周期受限的人，經(jīng)過討論決定，將此項活動改為可選項，針對有意愿參加的人或是臨終者及其家屬。（5）多位專家提出所有的互動活動中，如果只是護士扮演，可能會丟失病人存在的信息，建議可以邀請社區(qū)真正的病人來座談和交流。因此，將方案中所有護士扮演病人改為請社區(qū)居民參與到活動中來，增加情境的真實性。

第二輪專家咨詢后，根據(jù)專家意見修改如下：第一單元的互動活動四“我們能夠貢獻什么？”可以使用邏輯三件套的發(fā)問：為什么？要問得深刻；是什么？要問得全面；怎么做？要問得具體。因此更換為具體的說法“我們能夠貢獻什么？我們能夠遵守什么？什么是我們的優(yōu)勢和脆弱之處？我們的行動計劃是什么？”第二單元互動活動中，專家建議應該先認識自己，了解自己的重要性后再考慮能否接納自己和如何關懷，因此將互動活動一“冥想練習：作為社區(qū)護士，我的特殊性”和活動二“叩問內(nèi)心：我是否在角色中保持覺知？我是否如實接納自己？”互換順序。在第四單元的互動活動二“學會傾聽：聽你的人生故事”中，專家提出應考慮傾聽的角色扮演，通過兩兩模擬，反饋給對方自己聽到了哪些（3F：事實Fact，感受Feeling，對未來的期望和計劃Future），因此，在聽完病人所講述的故事后，增加了社區(qū)護士對所聽到內(nèi)容的反饋，反饋形式包括聽到病人描述的事實、傾聽過程中的感受、對未來的期望和計劃。在第六單元的互動活動二中，專家建議找有相應疾病的病人，這樣能感同身受，因此為了引導病人探索自己的疾病特點，將邀請社區(qū)居民改為邀請有相關慢性疾病的社區(qū)病人參與其中，社區(qū)護士對該病人帶來的健康問題進行指導。最終確定了包括7個單元涵蓋18個互動活動的社區(qū)護士關懷能力培養(yǎng)方案（見表2）。

3 討論

3.1 社區(qū)護士關懷能力培養(yǎng)方案的構(gòu)建具有科學性和可靠性

首先，本方案的初步構(gòu)建基于對社區(qū)病人和護士的實際調(diào)查，以需求為導向，構(gòu)建出的方案符合我國國情和文化特點；其次，本方案選擇的專家具有學科代表性，選擇了來自不同高校和社區(qū)的社區(qū)護理專業(yè)人員15名，全部為本科及以上學歷，工作10年及以上者占93.3%，具有豐富的社區(qū)護理知識和護理工作經(jīng)驗；最后，兩輪德爾菲專家咨詢中，專家的積極程度為100%，且較多專家給出了建設性的建議，專家的積極程度高；同時，專家意見協(xié)調(diào)程度和集中程度均較高，表明專家對于指標的評價結(jié)果具有較高的一致性。因此，本方案具有科學性和可靠性。

3.2 為開展社區(qū)護士關懷能力培訓提供依據(jù)和理論指導

本研究為培養(yǎng)社區(qū)護士關懷能力提供方案，旨在發(fā)展護理人員關懷病人的意識、態(tài)度、知識、技巧和能力。本方案對培養(yǎng)者提出要求較高，培養(yǎng)者不僅要有豐富的社區(qū)護理經(jīng)驗、護理管理能力、人文關懷能力，更重要的是有人文關懷培養(yǎng)經(jīng)驗，善于營造氛圍和設置情景，帶動社區(qū)護士體驗關懷的本質(zhì)和形成關懷意識，將學到的內(nèi)容應用到實際工作中。本方案涉及與社區(qū)居民的互動活動較多，培訓場地首選貼近病人的社區(qū)醫(yī)院，如社區(qū)醫(yī)院內(nèi)的活動室、洽談室等能容納10人的安靜場所。

社區(qū)護士關懷能力的培養(yǎng)不僅能提升社區(qū)護理服務質(zhì)量和居民社區(qū)就診的滿意度，也可以使居民信任社區(qū)醫(yī)院，慢慢接受并適應社區(qū)護理，從而完善我國的社區(qū)醫(yī)療模式[11]。本方案的開發(fā)填補了我國對于社區(qū)護士關懷能力培養(yǎng)研究的空白，為開展社區(qū)護士關懷能力培訓提供了依據(jù)和理論指導。

3.3 以需求為導向的社區(qū)護士體驗式教學方案有助于提升社區(qū)護士關懷能力

本研究以居民和社區(qū)護士的需求為導向，應用體驗式學習方法，注重團體動力，構(gòu)建出適合我國國情的社區(qū)護士關懷能力培養(yǎng)方案。首先，本研究在以病人為中心的理念指導下[12]，初期訪談了社區(qū)的11名居民和15名護士，以了解不同健康狀況、年齡階段、家庭情境、性格特點的居民和社區(qū)護士對關懷的理解和需求[6]，以需求為導向，制定出符合我國國情的社區(qū)護士關懷能力培養(yǎng)方案。其次，本研究應用體驗式學習法，相比于傳統(tǒng)教學法，更易促進學習者主動參與和學習熱情，提高護士關懷的實踐能力。本研究設立多個互動項目，護士在角色扮演的過程中處于多個辯證對立的角度[13]，促進他們理解病人真正想要的關懷內(nèi)容，看清自己在工作中對關懷的態(tài)度與反饋，從而進行思考和改進，進一步提升社區(qū)護士的關懷能力。最后，培養(yǎng)方案的制定注重護士群體本身的動力。在培養(yǎng)初期設立熱身活動，增加護士彼此的熟悉程度，為日后團體活動的展開打好基礎[14]。同時，小組活動的形式有利于促進社區(qū)護士間分享自己對關懷的認知和理解，想法相互碰撞、相互影響，引發(fā)成員關懷行為的改變，最終達到提升社區(qū)護士關懷能力的目的[15]。