分級診療背景下多病共存患者就醫(yī)機構(gòu)選擇行為及其影響因素研究

朱玉琴，金花，于德華*

多病共存是指個體同時患有2種或2種以上慢性病，這些疾病之間可以互不相關(guān)，也可以相互影響［1］。研究表明，我國超過2/3的社區(qū)老年人存在多病共存現(xiàn)象［2］，多病共存使患者、家庭和醫(yī)療系統(tǒng)都承受了巨大壓力。為了進(jìn)一步緩解“看病難、看病貴”的問題，我國將健全、完善分級診療制度作為推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用的重要手段。針對加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，各地做出了大量有意義的探索和積極的嘗試，目前逐漸把醫(yī)療聯(lián)合體作為分級診療制度建設(shè)的重要載體［3］。上海市為構(gòu)建分級診療體系，自2015年3月開始推行“1+1+1”組合簽約策略，即居民自愿選擇與1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生建立簽約服務(wù)關(guān)系，然后再選擇1家區(qū)級醫(yī)院和1家市級醫(yī)院作為簽約定點醫(yī)療機構(gòu)，旨在通過對區(qū)域內(nèi)相關(guān)醫(yī)療資源進(jìn)行整合，利用三級醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)和科研優(yōu)勢，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力［4］。

從2009年國家政策首次提出分級診療概念至今，慢性病管理始終是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要內(nèi)容，但是在醫(yī)療資源分配不均、大力推進(jìn)?？疲▽２。┙ㄔO(shè)的背景下，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主要服務(wù)對象，大量多病共存患者因病就診時仍選擇直接就診于三級醫(yī)院，這不僅給其帶來“多科室間往返”的困擾，還可能導(dǎo)致多重用藥、治療連續(xù)性欠佳、過度醫(yī)療等問題的發(fā)生［5］。近年來，國內(nèi)針對多病共存患者在分級診療背景下就醫(yī)機構(gòu)選擇行為的研究較少，少有學(xué)者探討多病共存患者對分級診療政策的認(rèn)知情況及實際遵守情況、其是否選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的影響因素，以及其選擇就診醫(yī)療機構(gòu)時考慮的因素，而對上述問題做出清晰、科學(xué)的回答有助于加快推進(jìn)分級診療體系的建設(shè)進(jìn)程?？紤]到研究多病共存患者的就醫(yī)機構(gòu)選擇行為有重要的現(xiàn)實意義，本研究以分級診療為視角，通過對多病共存患者就醫(yī)機構(gòu)選擇行為及其影響因素等進(jìn)行分析，為提出旨在促進(jìn)分級診療制度與體系完善的相關(guān)政策建議，提高多病共存患者基層首診的積極性，進(jìn)一步落實分級診療制度和合理配置醫(yī)療資源提供研究參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面研究。采用橫斷面研究樣本量估算公式N=K×Q/P（Q=1-P）計算樣本量。設(shè)定容許誤差為10%，此時K=400，根據(jù)既往研究結(jié)果，P取0.33［6-7］，計算得到N=812。同時考慮無效問卷和拒訪率不超過20%，最終確定樣本量為974。采用隨機抽樣法，選取2019-06-01至2020-01-01于上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體（上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院、上海市楊浦區(qū)定海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市楊浦區(qū)延吉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市楊浦區(qū)長白社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的多病共存患者為研究對象。首先，在上述3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的26個家庭醫(yī)生團(tuán)隊中，采用單純隨機抽樣方法選取9個團(tuán)隊，依據(jù)團(tuán)隊提供的家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約居民名單，采取單純隨機抽樣方法在每個團(tuán)隊服務(wù)的居民中選取100例。同時根據(jù)上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院提供的門診就診患者名單，隨機選取200例患者作為本次調(diào)查對象。根據(jù)多病共存患者此次因病就醫(yī)對首診醫(yī)療機構(gòu)的選擇情況，將其分入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組和區(qū)域醫(yī)療中心組。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院倫理委員會審核通過（審批號：LL-2022-LW-004），患者接受調(diào)查前均已簽署知情同意書。

調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時患有2種慢性病，且慢性病共病組合為高血壓+冠心病或高血壓+糖尿??；（2）年齡≥18周歲；（3）能夠配合完成調(diào)查問卷。調(diào)查對象排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年度因共病組合中的慢性病就診次數(shù)＜4次的患者；（2）存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、精神障礙、聽力障礙、視力障礙等情況者；（3）已在上述4家醫(yī)療機構(gòu)中的任意1家接受過本次調(diào)查者。

1.2 調(diào)查工具 由研究者自行設(shè)計調(diào)查問卷，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果，對問卷進(jìn)行修改、完善，并對其信效度進(jìn)行評價，進(jìn)而形成最終的調(diào)查問卷。調(diào)查內(nèi)容主要包括：（1）多病共存患者的一般資料，即性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、就業(yè)情況、家庭年收入、醫(yī)療保障情況等；（2）對分級診療政策的認(rèn)知情況及實際遵守情況，即患者對分級診療制度的了解程度及遵循意愿、對“1+1+1”組合簽約模式的了解程度、家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約情況及簽約后患者實際的就醫(yī)單位選擇情況和轉(zhuǎn)診情況（針對此次因病就醫(yī)過程）；（3）對就診醫(yī)療機構(gòu)的選擇意向及其影響因素，即不同健康狀態(tài)下選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的意愿、選擇醫(yī)療機構(gòu)時考慮的相關(guān)因素等。通過文獻(xiàn)分析，確定患者選擇就診醫(yī)療機構(gòu)時考慮的因素主要有5項，分別為醫(yī)療可及性（從患者到達(dá)醫(yī)療機構(gòu)所需時間、居住地與醫(yī)療機構(gòu)間的距離，以及從掛號到就診、從接受實驗室檢查到取到結(jié)果報告、從繳費到取到藥品的總時間長度等方面展開評價）、醫(yī)療技術(shù)水平、就醫(yī)滿意度（從就診時醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、有無時間與醫(yī)生進(jìn)行充分溝通、開具處方的處方量、醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療環(huán)境4個方面展開評價）、醫(yī)療保障情況和醫(yī)療費用支出。若有需要考慮的其他因素，患者可在第6項中自行填寫?；颊唔氈辽僭?個選項中選出1項，并按照重要性對選出的選項進(jìn)行排序。首要考慮因素賦6分，次要考慮的因素賦5分，以此類推。因素平均綜合得分反映因素的綜合排名情況，得分越高表示綜合排序越靠前。因素平均綜合得分=（Σ頻數(shù)×權(quán)值）/本題填寫人次。

調(diào)查問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.818，表明問卷具有較好的內(nèi)部一致性。探索性因子分析結(jié)果顯示，KMO值為0.899（＞0.600），共提取特征根＞1.000的公因子4個，4個公因子的累積方差貢獻(xiàn)率為77.650%（＞50.000%），所有研究項對應(yīng)的共同度值均＞0.4，提示本問卷的結(jié)構(gòu)效度符合要求。

1.3 調(diào)查過程與質(zhì)量控制 采用“面對面”的形式對多病共存患者進(jìn)行調(diào)查，問卷由調(diào)查對象自行填寫。調(diào)查開始前，對調(diào)查人員就調(diào)查目的、問卷內(nèi)容、溝通/解釋用語、問卷填寫具體要求及注意事項進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。正式調(diào)查開始時，調(diào)查人員首先向調(diào)查對象說明調(diào)查的目的、主要內(nèi)容，充分取得其信任和支持。若調(diào)查對象在問卷填寫過程中提出困惑或疑問，調(diào)查人員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語對其進(jìn)行指導(dǎo)，但不做任何誘導(dǎo)性解釋，以確保調(diào)查對象在充分理解問卷內(nèi)容的前提下作答。調(diào)查對象完成問卷調(diào)查后，當(dāng)場收回問卷。調(diào)查問卷中的所有項目均為必填項，若有漏填項（除一般資料項目外），則將該問卷視為無效問卷，并予以剔除。調(diào)查數(shù)據(jù)由復(fù)查員及時對其進(jìn)行審核、抽查，經(jīng)審核確認(rèn)無誤后，采用雙人平行錄入的方式錄入數(shù)據(jù)，并且使用EpiData 3.1軟件對錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性檢驗，以確保調(diào)查數(shù)據(jù)的質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，若方差不齊則組間比較采用t'檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。采用二分類Logistic回歸分析多病共存患者此次因病就醫(yī)是否選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料 共發(fā)放問卷1 100份，回收有效問卷1 072份，問卷有效回收率為97.45%。1 072例多病共存患者中，女616例（57.46%）；≥60歲者912例（85.07%）；文化程度為小學(xué)及以下者360例（33.58%）；860例（80.22%）在婚；880例（82.09%）處于退休狀態(tài)；家庭年收入≤10萬元者524例（48.88%）；624例（58.21%）參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（表1）。

表1 調(diào)查對象一般資料Table 1 Sociodemographic characteristics of the surveyees

2.2 調(diào)查對象對分級診療政策的認(rèn)知情況及實際遵守情況

2.2.1 調(diào)查對象對分級診療制度的了解程度及遵循意愿 58.21%（624/1 072）的調(diào)查對象知曉分級診療制度，但對該制度的了解程度不一，其中572例（91.67%）表示對分級診療制度部分清楚，52例（8.33%）表示對分級診療制度非常了解。940例（87.69%）調(diào)查對象表示愿意遵循分級診療制度所提倡的就醫(yī)理念。對分級診療制度部分清楚和非常了解的調(diào)查對象中，92.95%（580/624）表示愿意遵循分級診療制度所提倡的就醫(yī)理念；而在不清楚，甚至不知道分級診療制度的調(diào)查對象中，80.36%（360/448）表示愿意遵循分級診療制度所提倡的就醫(yī)理念。

2.2.2 調(diào)查對象對“1+1+1”組合簽約模式的了解程度及家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約情況 1 072例多病共存患者中，對“1+1+1”組合簽約模式不清楚或不了解、部分清楚和非常了解的患者數(shù)分別為152例（14.18%）、552例（51.49%）和368例（34.33%）。964例（89.93%）多病共存患者表示已經(jīng)參加了“1+1+1”組合簽約項目。

2.2.3 簽約后調(diào)查對象實際的就醫(yī)單位選擇情況和轉(zhuǎn)診情況（針對此次因病就醫(yī)過程） 已經(jīng)參加了“1+1+1”組合簽約項目的964例多病共存患者中，44例（4.56%）此次因病就醫(yī)過程中選擇至非簽約醫(yī)療機構(gòu)就診；697例（72.30%）此次因病就醫(yī)過程中存在被轉(zhuǎn)診的情況〔497例（71.31%）存在被“上轉(zhuǎn)”的情況，519例（74.46%）存在被“下轉(zhuǎn)”的情況〕。對患者被“上轉(zhuǎn)”的原因進(jìn)行統(tǒng)計，52.51%（261/497）的患者由于病情危重/經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生初步治療后治療效果欠佳被“上轉(zhuǎn)”，36.22%（180/497）的患者因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療資源無法滿足其診療需求被“上轉(zhuǎn)”，11.27%（56/497）的患者自行要求“上轉(zhuǎn)”。對患者被“下轉(zhuǎn)”的原因進(jìn)行統(tǒng)計，74.57%（387/519）的患者因在上級醫(yī)療機構(gòu)的治療結(jié)束后病情穩(wěn)定，被轉(zhuǎn)回至基層接受進(jìn)一步康復(fù)治療；17.15%（89/519）的患者經(jīng)上級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生判斷為病情穩(wěn)定患者，回基層接受隨訪與治療；8.29%（43/519）的患者出于經(jīng)濟等原因，自行要求回基層接受治療。對“上轉(zhuǎn)”給患者帶來的優(yōu)勢進(jìn)行分析，82.29%（409/497）的患者表示“上轉(zhuǎn)”能夠助力其及時就診或入院接受治療，6.64%（33/497）的患者表示“上轉(zhuǎn)”使醫(yī)療保險報銷比例有所提高或有助于降低其醫(yī)療費用，11.07%（55/497）的患者表示未體驗到“上轉(zhuǎn)”給其帶來的優(yōu)勢，對“上轉(zhuǎn)”的體驗與自身直接去上級醫(yī)療機構(gòu)就診時的體驗相比，無明顯差異。

2.3 調(diào)查對象對就診醫(yī)療機構(gòu)的選擇意向及其影響因素

2.3.1 不同疾病控制狀況下調(diào)查對象選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的意愿 928例（86.57%）患者表示在疾病穩(wěn)定期〔血壓＜140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%，或血壓＜140/90 mm Hg且美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅰ級）〕愿意選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診。疾病輕度控制不佳〔滿足以下條件中的任意1條：（1）1級高血壓；（2）7%≤HbA1c＜8%；（3）NYHA心功能分級Ⅱ級〕、中度控制不佳〔滿足以下條件中的任意1條：（1）2級高血壓；（2）8%≤HbA1c＜9%；（3）NYHA心功能分級Ⅲ級；（4）同時滿足疾病輕度控制不佳標(biāo)準(zhǔn)中的任意2條〕和疾病重度控制不佳〔滿足以下條件中的任意1條：（1）3級高血壓；（2）HbA1c≥9%；（3）NYHA心功能分級Ⅳ級；（4）同時滿足疾病中度控制不佳標(biāo)準(zhǔn)中的任意2條〕時，愿意選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的患者數(shù)分別為920例（85.82%）、600例（55.97%）、240例（22.39%）。

2.3.2 調(diào)查對象選擇就診醫(yī)療機構(gòu)時考慮的因素 多病共存患者選擇就診醫(yī)療機構(gòu)時考慮的因素按平均綜合得分由高到低排列依次為醫(yī)療可及性（5.50分）、醫(yī)療技術(shù)水平（5.13分）、就醫(yī)滿意度（3.74分）、醫(yī)療保障情況（3.60分）、醫(yī)療費用支出（2.93分）和其他因素（2.24分）。

2.4 多病共存患者此次因病就醫(yī)是否選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的影響因素分析

2.4.1 此次因病就醫(yī)選擇至不同級別醫(yī)療機構(gòu)首診的多病共存患者一般資料比較 1 072例多病共存患者中，928例（86.57%）此次因病就醫(yī)選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診。考慮到本研究中老年（≥60歲）多病共存患者占85.07%，多病共存患者的年齡和就業(yè)情況之間有較強的相關(guān)性，為避免回歸模型出現(xiàn)多重共線性問題，未將就業(yè)情況這一變量納入分析。此次因病就醫(yī)選擇至不同級別醫(yī)療機構(gòu)首診的多病共存患者年齡、性別、文化程度、家庭年收入和醫(yī)療保障情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；婚姻狀況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.4.2 多病共存患者此次因病就醫(yī)是否選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診影響因素的二分類Logistic回歸分析以多病共存患者此次因病就醫(yī)是否選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診作為因變量（賦值：是=0，否=1），以表2中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、醫(yī)療保障情況是多病共存患者此次因病就醫(yī)是否選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 此次因病就醫(yī)選擇至不同級別醫(yī)療機構(gòu)首診的多病共存患者一般資料比較Table 2 Comparison of sociodemographic characteristics in patients with multimorbidity by the healthcare institution chosen for initial treatment

表3 多病共存患者此次因病就醫(yī)是否選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診影響因素的二分類Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of factors associated with the choice of a community health center for initial treatment in patients with multimorbidity

3 討論

近年來，為了減輕慢性病對患者、家庭和醫(yī)療系統(tǒng)造成的負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步解決“看病難、看病貴”問題，我國將推進(jìn)分級診療制度建設(shè)作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點。但是在分級診療制度推行過程中，筆者發(fā)現(xiàn)患者在選擇就（首）診醫(yī)療機構(gòu)時并未嚴(yán)格遵循分級診療制度所提倡的就醫(yī)理念。本研究對至上海市單一醫(yī)療聯(lián)合體就診的多病共存患者進(jìn)行調(diào)查，主要的發(fā)現(xiàn)有以下4點。

3.1 老年人是多病共存現(xiàn)象的高發(fā)群體 隨著我國人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，我國慢性病患病人數(shù)在不斷增加。據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》，我國居民因慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%［8］。在此次接受調(diào)查的1 072例多病共存患者中，≥60歲的多病共存患者占85.07%，提示老年人是多病共存現(xiàn)象的高發(fā)群體，這與來自英國［9］、德國［10］、加拿大［11］等國家的研究結(jié)果基本一致。

3.2 多病共存患者對分級診療制度的認(rèn)知不足 1 072例多病共存患者中，超過半數(shù)以上的患者表示對分級診療制度部分清楚，但僅有52例患者對分級診療制度非常了解。此結(jié)果雖與既往研究的結(jié)果相比有所提高［12-13］，但明顯低于針對上海市閔行區(qū)社區(qū)居民分級診療認(rèn)知情況的調(diào)查研究結(jié)果［14］。對上海市推行的“1+1+1”組合簽約模式部分清楚和非常了解的多病共存患者占調(diào)查對象總數(shù)的85.82%，這與張靜雅等［15］以上海市16區(qū)50家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為樣本來源地開展的調(diào)查研究結(jié)果基本一致，但高于針對徐州市城區(qū)（56.19%）［16］、佛山市城鎮(zhèn)（56.10%）［17］和山東省農(nóng)村（44.30%）［18］居民的調(diào)查研究結(jié)果。同時，這一結(jié)果低于張曉俊等［19］、史生銘等［20］針對上海市社區(qū)居民的調(diào)查研究結(jié)果。

各研究結(jié)果之間存在較大異質(zhì)性，一方面可能與不同地區(qū)對分級診療制度的宣傳力度不同相關(guān)，另一方面可能與調(diào)查對象自身因素相關(guān)，如文化程度。本研究納入的多病共存患者中，33.58%文化程度為小學(xué)及以下，31.72%文化程度為初中，文化程度總體水平不高，這可能是導(dǎo)致本研究中多病共存患者對分級診療制度知曉率偏低的原因之一。此外，部分社區(qū)多病共存患者，特別是老年多病共存患者常選擇由家屬代為辦理簽約手續(xù)，這一情況的發(fā)生影響了多病共存患者對于分級診療制度的理解和知情程度，也是導(dǎo)致其參與分級診療積極性不高的原因之一。

3.3 多病共存患者對分級診療制度的遵循意愿與其實際選擇行為之間存在偏差 調(diào)查結(jié)果顯示，87.69%的多病共存患者表示愿意遵循分級診療制度所提倡的就醫(yī)理念，928例（86.57%）多病共存患者此次因病就醫(yī)選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診，說明大多數(shù)患者對分級診療制度較為認(rèn)可，并且能夠?qū)⒁庠皋D(zhuǎn)化為實際行動。在被“上轉(zhuǎn)”的多病共存患者中，有11.07%的患者表示未體驗到“上轉(zhuǎn)”給其帶來的優(yōu)勢，其對“上轉(zhuǎn)”的體驗與自身直接去上級醫(yī)療機構(gòu)就診時的體驗相比，無明顯差異。且在疾病穩(wěn)定期，86.57%的多病共存患者愿意選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診，但隨著自評疾病控制情況的逐漸惡化，愿意選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的患者比例逐漸降低。由此提示，多病共存患者對分級診療制度的遵循意愿與其實際選擇行為之間存在偏差的原因并非僅是其對分級診療的優(yōu)勢認(rèn)知不足，自評疾病控制情況及對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的向上轉(zhuǎn)診服務(wù)的獲益性感知水平等亦是影響其對分級診療制度依從性的重要因素。

3.4 多病共存患者就診醫(yī)療機構(gòu)的選擇情況受多因素影響 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計劃生育技術(shù)指導(dǎo)六大功能于一體，其設(shè)立旨在滿足社區(qū)居民的醫(yī)療保健需求，但在實際運行過程中卻難以助力實現(xiàn)“首診在社區(qū)”這一目標(biāo)。深度了解患者選擇/未選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的原因是助力實現(xiàn)“首診在社區(qū)”這一目標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。只有充分了解未選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的患者的健康需求，才能更為合理地分配區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，更有針對性地提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力，并避免分級診療制度流于形式。

本研究結(jié)果顯示，此次因病就醫(yī)選擇至不同級別醫(yī)療機構(gòu)首診的多病共存患者年齡、性別、文化程度、家庭年收入和醫(yī)療保障情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。雖然已有文獻(xiàn)表明，婚姻狀況、年齡、戶籍所在地、受教育程度等社會人口學(xué)因素會影響居民對就診醫(yī)療機構(gòu)的選擇情況，但本研究二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡是多病共存患者此次因病就醫(yī)是否選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的影響因素。與18～44歲多病共存患者相比，≥60歲的多病共存患者，即老年多病共存患者此次因病就醫(yī)更傾向至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診，這可能與老年多病共存患者行動多有不便有關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療可及性是多病共存患者選擇醫(yī)療機構(gòu)時首要考慮的因素，其次才是醫(yī)療技術(shù)水平。由于區(qū)域醫(yī)療中心具有人流量大、候診時間長等特點，大多數(shù)老年人在自感病情較輕時更傾向選擇基層首診，只有當(dāng)其自感病情嚴(yán)重時，才會首選至區(qū)域醫(yī)療中心就診，這與汪曉露等［21］的研究結(jié)果相類似。因此，對于有特殊情況的居民，如高齡多病共存患者等，相關(guān)部門應(yīng)予以重點關(guān)注。可通過鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員定期上門隨訪、利用電話/互聯(lián)網(wǎng)等渠道了解其就醫(yī)需求，助力其提升基層就（首）診意愿度。另外，二分類Logistic回歸分析結(jié)果提示，醫(yī)療保障情況也是多病共存患者此次因病就醫(yī)是否選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的影響因素，這與陸草等［22］的研究結(jié)果類似。楊浦區(qū)是上海市的老工業(yè)區(qū)，轄區(qū)內(nèi)60周歲以上老年人占比較高、外來人口較少，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保覆蓋率高。相較于享受醫(yī)療救助或未參加任何醫(yī)療保險的多病共存患者，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的多病共存患者此次因病就醫(yī)更傾向至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診，究其原因可能是多病共存患者在不同等級醫(yī)療機構(gòu)里產(chǎn)生的醫(yī)療費用報銷比例不同。相較于在三級醫(yī)療機構(gòu)里產(chǎn)生的醫(yī)療費用的報銷比例，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的多病共存患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心里產(chǎn)生的醫(yī)療費用報銷比例更高。且上海市不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間在實驗室檢查設(shè)備、藥品等資源配置上的差距不斷縮小，加之藥品零差率銷售政策的實施，使得醫(yī)療服務(wù)性價比成為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的多病共存患者選擇就診醫(yī)療機構(gòu)時考慮的重要方面。

值得注意的是，疾病重度控制不佳時，僅有240例多病共存患者愿意選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診。此外，在對患者被“上轉(zhuǎn)”的原因進(jìn)行統(tǒng)計時發(fā)現(xiàn)，261例多病共存患者由于病情危重/經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生初步治療后治療效果欠佳被“上轉(zhuǎn)”，180例多病共存患者因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療資源無法滿足其診療需求被“上轉(zhuǎn)”，說明目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在全科（家庭）醫(yī)生團(tuán)隊?？萍夹g(shù)水平參差不齊、實驗室檢查設(shè)備配備不全、急救條件較差等不足，這也提示提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和能力是吸引患者至基層首診的有效措施。因此，應(yīng)加快醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)步伐。借助全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展成果和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)成果，可以有效實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)域醫(yī)療中心間的信息互聯(lián)互通，提高基層醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平、慢性病管理能力和科研能力，從而有助于提高多病共存患者管理效率，優(yōu)化其就醫(yī)機構(gòu)選擇行為。同時，此舉對于實現(xiàn)基層首診、構(gòu)建合理的分級診療體系亦具有積極意義。

本研究對多病共存患者就醫(yī)機構(gòu)選擇行為及其影響因素進(jìn)行了分析，但也存在一定局限性。由于本研究的調(diào)查對象為至上海市楊浦區(qū)單一醫(yī)療聯(lián)合體就診的多病共存患者，且限定慢性病共病模式須為高血壓+冠心病或高血壓+糖尿病，再加之納入分析的心理、社會、環(huán)境因素較少，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚風(fēng)險。在本研究基礎(chǔ)上，未來將進(jìn)一步探索全科醫(yī)生在引導(dǎo)多病共存患者至基層首診、多病共存患者雙向轉(zhuǎn)診中的作用，分析其影響因素，并提出針對性的改進(jìn)措施，從而提升多病共存患者就醫(yī)感受和基層首診率，助力實現(xiàn)醫(yī)療資源分配效益的最大化，并使有限的醫(yī)療資源得到充分而合理的利用。

作者貢獻(xiàn)：朱玉琴負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果分析與解釋，以及論文的撰寫與修訂；金花負(fù)責(zé)研究的實施與可行性分析；于德華負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。