基于當量法的政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構財政補償模型構建及評價研究

婁翠迪，趙麗穎，2*，程薇，2*，李媛，安垿釗，徐訓航

建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務機構財政補償機制，是實現“?；?、強基層、建機制”改革目標，體現公益性、調動積極性和保障可持續(xù)發(fā)展的重要內容。研究表明，當前政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構財政補償亟須完善。在財政補償機制建設方面，補償政策總體上缺乏一種根據服務量或業(yè)務產出給予補償的正向激勵機制［1］；在財政補償的實施和分配方面，存在社區(qū)衛(wèi)生服務機構補助經費“到位不到賬”、經費出臺和額度欠明確/規(guī)范的情況［2］；在基本公共衛(wèi)生服務經費補償方面，實際分配時包含了疾病預防控制、婦幼保健、精神障礙防治等專業(yè)公共衛(wèi)生機構的公用經費，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本公共衛(wèi)生服務項目沒有明確補償［3］。在提升衛(wèi)生服務水平、推進基本公共衛(wèi)生服務均等化、應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的大背景下，本研究以當量法成本測算為基礎，結合政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構的現狀，旨在建立一種簡便易行、科學合理的財政補償測算模型和財政補償預算模型，從而為政府制定合理的補償標準提供參考。同時，該模型也將助力提高資金的使用效率，發(fā)揮引導作用，助力機構控制成本。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務機構財政補償相關政策及當量法的應用

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生領域多項改革舉措的推進，政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構財政補償政策也在不斷優(yōu)化、完善。一方面，《醫(yī)療衛(wèi)生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案》指出，中央和地方的財政事權按照隸屬關系確定，醫(yī)療衛(wèi)生領域內機構改革和發(fā)展建設相關支出由同級財政承擔［4］。由我國現行政策對中央、地方的事權、財權劃分可知，城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構的財政補償應以地方財政為主。另一方面，我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構財政補償模式經歷了改革開放后經濟轉型時期的“預算包干”模式，以及社會主義市場經濟初期的“定額補助”模式。新醫(yī)改實施后，2010年《關于建立健全基層醫(yī)療機構補償機制的意見》明確了政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構財政補償范圍，政策也強調要在績效考核和衛(wèi)生服務成本測算的基礎上制定合理的補助辦法［5］。2018年全國基層衛(wèi)生綜合改革現場會推廣“公益一類財政保障、公益二類績效管理”，指出下一步改革既要保障合理供應，又要提高服務產出效率，這也是社區(qū)衛(wèi)生服務機構財政補償的發(fā)展趨勢，即在成本測算的基礎上，綜合考慮服務效率和服務質量進行保障與激勵。

政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構防治結合的服務定位，要求社區(qū)衛(wèi)生服務機構既要提供收費的、一般面向個體的基本醫(yī)療服務，同時也要提供免費的、一般面向人群的公共衛(wèi)生服務，服務項目的內涵和邊際難以界定，在實際操作中，除全科醫(yī)生外，非全科醫(yī)護人員同樣提供著公共衛(wèi)生服務。但當前基本公共衛(wèi)生服務經費與基本醫(yī)療服務經費并無統(tǒng)一、完整的分配管理，經費的實施存在分離/割裂，前后銜接不連貫，無法統(tǒng)籌規(guī)劃各類服務項目，難以實現費用的全局控制［6］。隨著公共衛(wèi)生服務項目內涵的不斷延伸，一線醫(yī)務人員工作負荷重、財政補償經費保障不足、補償不精確等問題日益凸顯。當量法突破了傳統(tǒng)測算方法在機構“總成本-科室-項目”中的應用限制，采用“總成本-項目”兩級成本分攤模式，具有簡便性與可操作性，可推廣性較好［7］。北京［8］、上海［9］等多地開展了基于當量法的測算工作，該方法在社區(qū)衛(wèi)生服務機構成本核算中的應用相對廣泛。2018年起浙江省對原有的財政“兜底”補償機制進行改革，建立起實施“專項補助與政府購買相結合，資金補償與服務績效相掛鉤”的財政補償機制［10］。浙江模式是“政府購買服務，經費按勞分配”，財政資金投入基本穩(wěn)定，政府財政壓力均衡。但也有學者認為，其在實施過程中如何設置當量補充標準具有較高難度，且由于財政補償資金池基本不變，形成了區(qū)域服務總當量越高、單位補償標準越低的“怪圈”，服務人口多的社區(qū)補償額明顯下降，區(qū)域內各機構內部競爭嚴重［11］。因此，當量法在政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構財政補償方面的研究仍需探索。本研究以當量法中的標準化當量為標尺，充分發(fā)揮當量法“度量衡”各項服務的優(yōu)勢，將基本醫(yī)療當量與以往難以測量的公共衛(wèi)生服務當量統(tǒng)一度量，基于當量成本法對兩類服務經費進行整合測算。

2 基于當量法的財政補償模型構建

2.1 財政補償測算模型 綜合考慮成本測算、服務數量、服務質量和滿意度等多個維度，并根據政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構的主要特點及數據的可獲得性、有效性、普及性，參照《關于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核的指導意見（試行）》［12］，最終確立財政補償測算模型主要由財政待補償的服務當量（D）、每當量補償標準（PG）、調節(jié)系數（T）三部分構成，財政補償測算框架見圖1。

圖1 財政補償測算框架Figure 1 Financial compensation calculation framework

2.1.1 財政待補償的服務當量 社區(qū)衛(wèi)生服務機構主要提供基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務，根據《關于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制的意見》［5］，確定財政待補償的服務當量主要為基本醫(yī)療服務當量和公共衛(wèi)生服務當量。模型采用“標準當量值”統(tǒng)一衡量兩類服務的工作量，得到財政待補償的服務當量。涉及計算公式為：基本醫(yī)療當量合計=∑各基本醫(yī)療項目當量×服務量；公共衛(wèi)生當量合計=∑各公共衛(wèi)生項目當量×服務量；機構財政待補償的服務當量=基本醫(yī)療當量合計+公共衛(wèi)生當量合計。

2.1.2 每當量補償標準 政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構所在區(qū)域的經濟狀況、服務人口年齡構成、技術水平、規(guī)模和管理模式等方面各有差異，財政補償標準尚未有明確且統(tǒng)一的口徑，各地政府事權、財權管轄上的區(qū)域劃分、同一城市不同區(qū)域的財政撥款標準不盡相同。因此，按照因地制宜、分級分類原則制定財政補償標準。

（1）按照機構規(guī)模劃分級別，制定不同財政補償標準。國內外衛(wèi)生領域學者多采用床位數衡量醫(yī)院規(guī)模，社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為居民“健康守門人”，規(guī)模大小是與綜合性醫(yī)療機構的明顯差異之一，其體現在門急診人次數、在崗職工人員數、診療項目、專科數量等多個方面，且部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心不涉及住院業(yè)務，沒有床位。因此，模型構建遵循簡便易得、連續(xù)規(guī)范的原則，在查閱文獻和咨詢專家的基礎上，確定反映社區(qū)衛(wèi)生服務中心規(guī)模的四類指標（表1）。

表1 政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構規(guī)模界定指標Table 1 Scale definition indicators of government-run community health service institutions

（2）分類核定每當量人力補償標準和每當量非人力補償標準。2019年政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心實行新政府會計制度，機構在財務會計中首次采用權責發(fā)生制進行固定資產折舊、無形資產攤銷等工作，為成本測算奠定了良好基礎。社區(qū)衛(wèi)生服務主要為人員投入，根據成本類別可將成本劃分為人力成本與非人力成本，進一步細化財政補償標準，測算出對應的人力補償標準和非人力補償標準，確定政府財政用于補償當量人力成本和非人力成本的投入所需。其中，人力成本包含醫(yī)療人員經費、公共衛(wèi)生人員經費和管理人員經費；非人力成本為人員經費以外的成本，包含固定資產折舊費、無形資產攤銷費、提取醫(yī)療基金、衛(wèi)生材料費和其他運行費用等。隨著基本藥物制度改革的深入推進，政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構取消了藥品加成；基本建設、設備購置一般由財政專項進行補助，各機構間差異較大；離退休人員經費每年撥款額相對固定。為了保障財政補償測算模型的穩(wěn)定性，基本建設、設備購置、離退休人員經費、藥品費及單收費的衛(wèi)生材料費不計入成本測算（表2）。

表2 人力成本和非人力成本測算范圍Table 2 Calculation range of labor cost and non-labor cost

（3）每當量財政補償標準。根據各規(guī)模級別下機構測定的每當量成本，確定區(qū)域內各規(guī)模級別機構的每當量補償標準。計算公式為：其中，PG表示同規(guī)模機構的每當量補償標準，CG表示同規(guī)模機構的測算成本合計，DG表示同規(guī)模機構財政待補償的當量合計。

2.1.3 調節(jié)系數 在查閱文獻（表3）［13-17］和咨詢專家的基礎上，根據數據的可得性、操作的可重復性原則，主要從服務效率、服務質量、動態(tài)調節(jié)系數等方面綜合考慮核定財政補償折算系數（T），通過設置差異化的調節(jié)系數，以各規(guī)模級別下機構的平均分為基準，獎優(yōu)罰劣，對服務產出提出更高的要求。（1）服務效率：工作當量系數=∑（基本醫(yī)療量×標準當量值+公共衛(wèi)生量×標準當量值）÷機構年末在職職工數÷各規(guī)模級別下的人均工作量；服務人口系數=機構服務人口數÷機構年末在職職工數÷各規(guī)模級別下的人均服務人口數。（2）服務質量：績效考核結果；滿意度系數=機構滿意度÷各規(guī)模級別下的機構平均服務滿意度。（3）動態(tài)調節(jié)系數：區(qū)域人均國內生產總值（GDP）、政策傾斜系數等，各地財政部門可根據區(qū)域衛(wèi)生政策、機構實際情況設置相應的動態(tài)調節(jié)系數。

2.1.4 財政補償測算額 我國補償政策明確指出，基本醫(yī)療服務原則上通過醫(yī)療保險和個人付費兩個渠道進行補償，即按照服務收費補償，因政策原因造成的基本醫(yī)療服務虧損，上述兩個渠道補償后仍有不足的部分，可統(tǒng)籌考慮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的整體收支情況給予補助。因此，測算的財政補償額進一步扣減了醫(yī)療收入。

最終確定單個機構財政補償測算額為：z=D×PG×T-I。其中，D表示機構財政待補償的服務當量，PG表示該機構規(guī)模級別下的每當量補償標準，T表示調節(jié)系數，I表示醫(yī)療收入（不含藥品和衛(wèi)生材料）。區(qū)域財政補償測算額為：

2.2 財政補償預算模型 在財政補償測算模型的基礎上，構建基于當量法的財政補償預算模型。財政補償預算模型可在機構每年年初確定，用于政府部門對機構的預算撥款，財政補償預算模型主要通過預測財政待補償的服務當量和每當量補償標準核定而得?！秶裔t(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術規(guī)范》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號）指出，在進行DIP預算點值計算時，通?；谇?年的總費用，采用加權平均的方式對前3年總費用賦予權重。本研究基于DIP預算點值的思路，利用加權平均的方式預算社區(qū)衛(wèi)生服務財政補償情況。財政補償預算框架見圖2。

圖2 財政補償預算框架Figure 2 Financial compensation budget framework

（2）預算每當量補償標準：預算每當量補償標準將同規(guī)模級別下的機構作為測算整體，其年度測算成本采用加權平均的方式計算。公式為：其中，PG'表示同規(guī)模級別下社區(qū)衛(wèi)生服務每當量補償標準，CGi表示第i年同規(guī)模級別機構測算的成本合計，DG'表示同規(guī)模級別下機構預算財政待補償的服務當量合計，CPI表示消費者物價指數。

（3）預算調節(jié)系數：T'=∑（Ti×fi）。其中，T'表示預算調節(jié)系數，Ti表示第i年機構調節(jié)系數，fi表示第i年賦予的權重。

（4）預算財政補償額，預算醫(yī)療收入（不含藥品、衛(wèi)生材料）為：。其中，I'表示預算醫(yī)療收入（不含藥品、衛(wèi)生材料），b表示醫(yī)療收入平均增長率，Ii表示第i年機構醫(yī)療收入。公式③與公式④適用范圍與預算財政待補償的服務當量一致。

最終確定單個機構財政預算補償為：z'=D'×PG'×T'-I'。區(qū)域財政預算補償額度為：

3 模型評價

3.1 資料來源 以2019—2021年北京市某區(qū)14家政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含下設的社區(qū)衛(wèi)生服務站）為研究對象，基于當量法財政補償模型對14家機構進行財政補償測算。其中，2019—2021年財務數據主要來自各機構《衛(wèi)生財務報表-基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收入費用盈余明細表》；基本醫(yī)療服務項目及服務量數據由各機構從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中導出，公共衛(wèi)生項目及服務量數據由各機構在婦幼保健、慢性病管理等系統(tǒng)導出后手工填報。

3.2 評價結果 根據選用的規(guī)模指標，將14家政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構分為三級規(guī)模。其中，S1、S2為第一級規(guī)模，S3～S7為第二級規(guī)模，其余7家機構為第三級規(guī)模。2019—2021年，14家機構財政待補償當量呈先下降后增長趨勢，總體來看，機構平均服務當量合計由62.77萬當量增至131.02萬當量（表4）。分別取各規(guī)模級別下每當量人力成本均值作為每當量人力補償標準，取各規(guī)模級別下每當量非人力成本均值作為每當量非人力補償標準。2021年三級規(guī)模的每當量補償標準為31.99～42.97元/當量（表5）。2021年平均每家機構測算的財政補償額為4 596.10萬元，各機構平均實際補助收入為4 454.68萬元，實際值略低于測算的財政補償額（表6）。2021年CPI為1.01，2022年14家機構平均預算服務當量為113.99萬當量，平均預算財政補償為5 023.43萬元（表7）。

表4 2019—2021年14家社區(qū)衛(wèi)生服務機構的財政待補償當量（萬當量）Table 4 Financial compensation equivalents to be compensated for 14 community health institutions in 2019—2021

表5 2019—2021年14家社區(qū)衛(wèi)生服務機構各規(guī)模級別的每當量補償標準（元/當量）Table 5 Compensation standard of each equivalent for each scale level of 14 community health service institutions in 2019—2021

表6 2019—2021年14家社區(qū)衛(wèi)生服務機構的財政補償額和實際財政補助收入測算值（萬元）Table 6 Calculated financial compensation amount and actual financial subsidy income of 14 community health service institutions in 2019—2021

表7 2022年14家社區(qū)衛(wèi)生服務機構的財政補償預算值Table 7 Budgeted financial compensation amount for 14 community health service institutions in 2022

4 討論

4.1 補償模型的結果與實際情況吻合 本研究以財政補償模型為基礎，通過對14家政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行財政補償測算，發(fā)現2021年平均每家機構測算的財政補償額為4 596.10萬元，平均實際補助收入為4 454.68萬元，實際值略低于測算值，符合社區(qū)衛(wèi)生服務機構當前實際情況。在新型冠狀病毒感染疫情防控期間，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的公共衛(wèi)生服務內涵不斷外延，基層醫(yī)務人員面臨較大壓力，在保障基本醫(yī)療的同時，也承擔了大量的公共衛(wèi)生服務。當前，公共衛(wèi)生服務經費主要按照服務人口進行撥付，無法確切反映機構真實工作負荷，實際財政補償不足。通過當量法財政補償模型進行測算，2019—2021年機構平均服務當量合計由62.77萬當量增至131.02萬當量，在一定程度上體現出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的工作量增加，按照機構實際服務量的多少給予補助，將提高補償的效率和效益。

4.2 探索財政補償新模式 當前社區(qū)衛(wèi)生服務的補償常是通過增加機構財政補償經費來改善社區(qū)衛(wèi)生服務，而我國在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構大力推廣“公益一類財政保障、公益二類績效管理”方案，即基層醫(yī)療衛(wèi)生機構保持公益一類性質不變，明確一類財政保障的范圍，在管理上允許機構實行公益二類事業(yè)單位績效管理，進一步完善了基層運行新機制［18］。本研究積極探索兼顧效率和公平的財政補償機制，根據社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務量和服務項目進行當量法成本測算，基于成本測算結果按照不同規(guī)模類別制定單位財政補償標準，并合理評估機構人員效率、服務質量，從而讓政府有依據“購買”衛(wèi)生服務。這種補償思路不同于政府以往的“增加供給、養(yǎng)人辦事”補償方式，而是以成本測算和績效考核為“抓手”，轉變?yōu)椤罢徺I服務、辦事養(yǎng)人”的新模式，為政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構建立“公益一類財政保障、公益二類績效管理”運行機制提供支持。

4.3 靈活運用調整系數 財政補償能力與機構所在區(qū)域經濟發(fā)展水平、衛(wèi)生政策規(guī)劃有關。一方面，設置調整系數使得政府管理職能與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的管理職能邊界清晰化。政府要做好合理規(guī)劃、加強管理及足額保障工作，包括基礎設施建設、設備購置、公共衛(wèi)生服務經費、離退休人員經費和突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置項目等，經財政核定后給予補償；應由社區(qū)衛(wèi)生服務機構承擔管理職能的部分，如運行成本等，由機構做好成本管控工作。另一方面，增設調節(jié)系數，也使財政補償模型更具有靈活性，調節(jié)系數可綜合考慮區(qū)域經濟發(fā)展需要、地理位置、服務可及性、財政負擔能力、機構規(guī)模類別、政策傾斜等多種因素，各區(qū)域在具體使用時依據實際情況而定，將更好地與本區(qū)衛(wèi)生政策相銜接，提高財政補償測算模型與實際情況的適配度，滿足社區(qū)衛(wèi)生服務的需要，統(tǒng)籌規(guī)劃區(qū)域衛(wèi)生服務發(fā)展，使得財政補償更科學、高效。

4.4 模型的適用性討論 本研究構建了政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構的財政補償測算模型和財政補償預算模型，模型以當量法成本測算為基礎，考慮政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構現狀和服務特點。整套財政補償模型數據主要來源于HIS、衛(wèi)生財務年報和衛(wèi)生統(tǒng)計年報數據，數據規(guī)范且易得，模型操作簡便易行，具有極強的可推廣性，可以為不同服務側重（醫(yī)療服務或公共衛(wèi)生服務）的機構提供統(tǒng)一度量的服務當量，滿足區(qū)域機構財政補償多元化的發(fā)展特點，適用于成本測算基礎相對薄弱、信息化水平有限的衛(wèi)生機構。

作者貢獻：婁翠迪負責數據處理、論文撰寫和論文修訂；趙麗穎負責文章設計、數據審核和論文修訂；程薇負責模型設計、論文修訂和論文質量控制；李媛負責數據收集處理、模型核對；安垿釗、徐訓航負責資料收集與整理。

本文無利益沖突。