全科醫(yī)生對1例抑郁狀態(tài)患者的家庭治療

姜岳，李杰

家庭治療，又被稱為家庭心理治療，是指針對家庭（成員）的心理問題而施行的團體心理治療［1］。其以一個家庭的心理功能表現(xiàn)為出發(fā)點，針對家庭心理功能（包括家庭結構、組織、溝通、情感、角色扮演、成員間聯(lián)盟關系及家庭認同等）出現(xiàn)的異常，在家人自行改善或糾正困難時，由專業(yè)人員運用家庭治療的理論與方法予以解決，以改進家庭心理功能和解決家庭心理問題［2］。全科醫(yī)生在日常診療活動中，不可避免地會遇到因家庭問題引起的就醫(yī)行為，全科醫(yī)生應發(fā)揮自身優(yōu)勢，應用特有的家庭醫(yī)學理論，適時提供幫助。本案例中，患者因家庭事件爭吵后出現(xiàn)一系列癥狀，筆者團隊通過評估后為其實施了家庭治療，取得了較好的療效。

1 病例簡介

患者左某，女，51歲，從事文書工作，主因“食欲不振，情緒低落，乏力10 d”于2021年2月來社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科診室就診?，F(xiàn)病史：患者10 d前情緒波動后出現(xiàn)食欲不振，持續(xù)至今，伴情緒低落及乏力，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無頭暈、頭疼，無吞咽困難?；颊呙咳杖惋嬍沉可伲魇臣s150 g/d，飲食結構合理，多次飲酒。否認近期節(jié)食史，否認用藥史。近兩天情緒再次波動后癥狀加重，遂就診于我院?；颊甙l(fā)病以來飲食差，入睡困難，大小便正常，體質(zhì)量減輕1.5 kg。既往史：患者既往體健，否認其他病史，否認流行病學史，否認食物藥物過敏史，否認精神病及心理病史。日常血壓較低，波動于 90～100/50～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。體格檢查：血壓97/58 mm Hg，神清語利，甲狀腺無腫大，心、肺、腹未見明顯異常體征。精神檢查：患者營養(yǎng)狀況一般，身材勻稱，精神差，易嘆氣；時間、地點及人物定向力正常；語量及語速正常，有邏輯性；思維活動正常，感知覺正常，注意力集中，智力和記憶力正常，自知力和判斷力存在。實驗室檢查：心電圖檢查未見明顯異常，患者拒絕進一步檢查。

2 診療過程

應用RICE（Reason、Ideas、Concern、Expect）原則［3］進行開放式詢問得知，患者因食欲不振、心情低落、乏力等癥狀就診，自認為癥狀與家庭問題有關，擔心引起其他并發(fā)癥，期望緩解癥狀并改善家庭關系。初步了解到患者存在家庭問題，全科醫(yī)生進一步在充裕的時間段單獨預約患者以深入了解具體情況。

2.1 家庭問題評估 患者對其家庭問題的描述為：患者和丈夫三弟的妻子關系不和，故春節(jié)期間患者的丈夫獨自前往三弟家祝賀新春，三弟妻子詢問患者丈夫為何患者沒來而使患者的丈夫難堪，回家后與患者產(chǎn)生爭吵。但患者認為三弟妻子的問候是故意所為，丈夫不應該就這個問題爭吵。夫妻雙方爭吵后患者情緒持續(xù)不穩(wěn)定，因此食欲不振、情緒低落。通過深入了解丈夫的家族情況得知：患者的丈夫共有三兄弟，共同照顧母親，丈夫為人熱情，心地善良，三兄弟之間關系融洽。患者本人比較認可三弟，但對三弟妻子存在不滿?；颊哒J為三弟妻子性格比較孤僻，與家里諸多人關系不和，與患者關系僵硬。

家庭評估：患者家庭既往夫妻和睦，沒有較大的夫妻矛盾。此次患者不適癥狀與家庭生活事件相關，通過深入交流后得知，該家庭生活事件涉及家族外部成員，問題牽扯復雜。在處理患者所呈現(xiàn)的此類問題時，全科醫(yī)生在決定是否干預前需要考慮倫理問題，并且界定問題的延伸層面。故而可以應用PRACTICE評估模型［4］進行家庭評估，具體見表1。

表1 應用PRACTICE評估模型進行家庭評估Table 1 PRACTICE model for family assessment

2.2 心理評估 患者情緒波動明顯，談及家庭事件時較為激動，且相關情緒問題持續(xù)存在，嚴重影響日常生活狀態(tài)，表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、乏力、入睡困難等，故采用基層常用的抑郁篩查量表（PHQ-9）［5］進行心理狀態(tài)評估。該患者PHQ-9評分為14分。

2.3 綜合評估結果 該患者病情涉及層面較廣，須從“以人為中心”的全科醫(yī)學原則出發(fā)，從生物-心理-社會醫(yī)學角度對患者現(xiàn)有問題進行綜合分析［6］。此患者癥狀尚未達到疾病診斷的標準，但是患者的健康問題明顯，存在未分化的癥狀，已影響到患者的日常生活，可用基層醫(yī)療國際分類（international classification of primary care，ICPC）［7］評估患者的健康問題。結果顯示：生物方面，患者主要存在功能性消化不良、睡眠障礙；心理方面，為中度抑郁狀態(tài)；社會方面，與伴侶的關系存在問題（夫妻吵架），與家人的關系問題（妯娌關系不和）。同時通過PRACTICE評估模型評估后可知，患者家庭應對壓力尚可，家庭生態(tài)學相對和諧，故而可以考慮實施家庭治療。

2.4 治療方案

2.4.1 生物方面 增加散步等運動，進食容易消化的食物，可少量多餐，睡前可以聽一些舒緩的音樂。早晨及中午各服用1片氟哌噻噸美利曲辛片，以改善中度抑郁狀態(tài)［5］。

2.4.2 心理方面 站在患者立場，換位（移情）理解患者的處境、心情，表達對患者所面臨問題的理解和同情。安慰患者，告知其食欲不振、情緒低落是由于家庭問題引起的抑郁情緒所致，目前并未引起嚴重心理疾病，消除患者疑慮。告知患者目前問題有解決辦法，全科醫(yī)生會一直提供幫助。（1）積極傾聽，給予患者足夠的時間述說問題，通過耐心傾聽，讓患者感受到醫(yī)生對自己的關心和理解。（2）引導患者覺察自己的情緒，并鼓勵患者表達情緒，以減輕苦惱和心理壓抑程度。（3）進行疾病健康教育，使患者客觀地認識和了解自身的心理或精神問題，從而積極、樂觀地面對疾病。（4）增強患者的信心，鼓勵其通過多種方式進行自我調(diào)節(jié)，幫助患者找到配合常規(guī)治療和保持良好社會功能之間的平衡點［3，6］。依據(jù)認知行為理論（CBT）［8］改變患者認知，干預其行為，且可在后續(xù)隨訪中多次應用CBT理論對患者進行治療：告知患者，與丈夫之間的爭吵雖然令人惱怒，但暴露問題才能真正解決問題，讓患者認識到爭吵本身是一種暴露問題和解決問題的方式，其背后隱藏的情緒并不是爭吵的本意?；颊邔Υ藛栴}有自己的看法，不愿意遷就丈夫的意見，應讓患者明白這是獨立表達想法的良好表現(xiàn)，并鼓勵患者及時就醫(yī)，對病情進行早干預，以避免引起嚴重的生理疾病。

2.4.3 社會方面 全科醫(yī)生通過家庭評估后決定介入家庭治療，主要應用薩提亞家庭治療模式［9］。薩提亞家庭治療模式由維吉尼亞?薩提亞（Virginia Satir）創(chuàng)建。該模式認為家庭治療的主要目標在于整合家庭內(nèi)外資源，幫助患者做出選擇、構建更有效的溝通模式、學習管理情緒，最終達到“身心整合，內(nèi)外一致”的狀態(tài)。該治療模式包含較多干預技術和方法，運用較多的有“冰山”隱喻、溝通姿態(tài)、互動成分干預技術、家庭生活編年史和家庭重塑等。考慮本例患者的需求，全科醫(yī)生主要應用溝通姿態(tài)和互動成分干預技術來介入治療。薩提亞把溝通姿態(tài)分為表里一致（congruence）、討好（placating）、指責（blaming）、超理智（super reasonable）、打岔（being irrelevant）5種類型。其中表里一致是健康的溝通方式，具有直接、清晰和坦誠的特點；討好以犧牲自我價值為代價，曲意迎合他人；指責意味著藐視他人，把自己的責任推卸給他人；超理智者通常過分謹慎，保持非人性的客觀，太講原則，過于僵化；打岔是超理智的對立面，打岔者企圖將別人的注意力從正在討論的話題上引開，不斷變換想法，不表示明確的立場，唯恐得罪他人?；映煞指深A技術關注人們在交流溝通時信息和情緒的組合模式或序列，并通過干預調(diào)整使交流溝通更健康、更充分、更科學［9］。

（1）初次就診：家庭治療的前提是營造良好的醫(yī)患關系，患者及家屬對全科醫(yī)生要充分信任。所以醫(yī)生要努力與患者及其家庭建立良好的信任關系，醫(yī)生除了依靠自身的人格魅力和職業(yè)技能外，還必須具有足夠的敏感性，掌握良好的交流技巧。全科醫(yī)生因工作本身特殊性、與患者家庭簽約等關系存在，可以獲得和維持與患者及其家屬間的良好信任關系。另外，全科醫(yī)生與患者之間的長期信任關系也是患者尋求幫助的緣由和治療的基礎。因為本案例中患者與全科醫(yī)生有良好的信任關系，故此階段在治療中可以酌情跳過。

（2）界定問題：通過傾聽患者的敘述得知，患者此次家庭問題是以患者與三弟妻子的矛盾為基礎，在春節(jié)特殊時期發(fā)生，患者與丈夫?qū)μ接H事件的價值取向不同為內(nèi)在原因，行為不一致為外在原因。由于患者與三弟妻子的矛盾由來已久，且在此次家庭生活事件發(fā)生之前并未過度影響患者情緒，再加上全科醫(yī)生對于三弟妻子不了解，同時考慮倫理問題等，所以此次主要解決患者與丈夫之間的矛盾，而不涉及患者與三弟妻子之間的矛盾。

（3）治療干預：穩(wěn)定患者情緒，預約患者攜其丈夫當天下午一起就診。讓患者及其丈夫就此次家庭生活事件發(fā)表看法，期間應用溝通姿態(tài)分析得知妻子以指責和打岔為主，丈夫最初以討好和打岔為主，其后以指責和超理智為主。告知患者及其丈夫正確的溝通姿態(tài)后，雙方在后續(xù)溝通過程中均有所改善。繼續(xù)以互動成分干預，剝離信息表達和情緒表達，在信息表達中雙方就此次家庭生活事件達成和解；在情緒表達中，患者渴求理解和支持，丈夫希望得到尊重，也希望妻子更通情達理。在治療過程中雙方情緒波動有明顯變化：①雙方避諱談及問題，問題訴說淺嘗輒止；②妻子敞開心扉，但丈夫仍然有所閃避；③雙方情緒激動，問題完全暴露；④告知溝通姿態(tài)后，雙方冷靜分析后情緒稍緩解；⑤應用互動成分干預后雙方情緒穩(wěn)定。通過此次家庭治療干預，雙方就爭吵的家庭生活事件達成和解，家庭治療初步成功，需要繼續(xù)觀察后續(xù)情況。若效果不佳，必要時多次、多階段治療。

（4）隨訪：預約患者及丈夫在兩周后一起進行“面對面”隨訪。

2.5 隨訪結果 患者兩周后攜丈夫一同隨訪，通過訪談得知兩人關系恢復正常，消除了隔閡，患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，食欲和睡眠好轉(zhuǎn)，重新評估PHQ-9得分為5分，繼續(xù)目前治療方案，酌情停用氟哌噻噸美利曲辛片，同時為患者丈夫進行慢性病診療。重新評估后得出，目前患者家庭關系和諧，交流溝通科學有效，可結束家庭治療，建議今后在遇到家庭矛盾時，認清客觀事實，必要時向全科醫(yī)生尋求醫(yī)療幫助。

3 討論

3.1 全科醫(yī)生介入家庭問題及實施家庭治療的必要性 對于全科醫(yī)生來說，在社區(qū)衛(wèi)生服務中處理家庭問題集中體現(xiàn)了生物-心理-社會醫(yī)學模式的運用，全科醫(yī)生需要重視健康和疾病與患者人格、生活方式、自然環(huán)境和人際關系之間的強有力關系，理解人際關系對于疾病有強大的影響［10］。面對疾病時，不僅患者需要角色適應，患者家屬也需要角色適應，患者家屬對患者負有日常照顧、情感關懷、經(jīng)濟支持等責任，并且這些責任無法被醫(yī)生提供的醫(yī)療服務所替代。在慢性病管理中，越來越多的學者將家屬參與引入治療方案，且已取得不錯的療效［4］。但是事情都具有雙面性，家庭和疾病有良性互動的同時，不可避免地也會出現(xiàn)惡性影響。部分患者的健康問題不可避免地涉及其背后的家庭問題，往往需要在解決家庭問題的前提下才能真正有效地改善患者的健康問題，如本案例中由于家庭問題引發(fā)的情緒狀態(tài)問題。目前有家庭治療師的存在，那么為什么是全科醫(yī)生來實施家庭治療呢？全科醫(yī)生與家庭治療師的區(qū)別在于：全科醫(yī)生與家庭簽約，作為家庭的朋友，全科醫(yī)生在幫助一個家庭改變的同時還對家庭成員進行其他疾病診療；結束治療后，家庭治療師對于家庭沒有后續(xù)責任，而全科醫(yī)生對于家庭成員的責任是無止境的、全方位的照顧［10］。

3.2 全科醫(yī)生在家庭干預方面的優(yōu)勢和難點 在患者尋求健康支持過程中，因患者與全科醫(yī)生有良好的醫(yī)患關系基礎，患者更有可能充分暴露健康問題背后的其他原因。全科醫(yī)療是可及的、方便的基層醫(yī)療照顧，社區(qū)中的每個家庭都是其服務對象，地理位置、使用方便、關系親切、結果有效性方面均是全科醫(yī)生進行家庭評估和治療的優(yōu)勢。因全科醫(yī)學連續(xù)性照顧的性質(zhì)，全科醫(yī)生可以及時發(fā)現(xiàn)疾病，對家庭健康、家庭各個周期階段進行預見性指導，且其與患者家庭相對固定的服務關系有助于提高家庭治療的預后效果［10］。全科醫(yī)生也是家庭醫(yī)生，區(qū)別于普通醫(yī)生的不僅是其可以提供方便、可及的醫(yī)療服務，更在于其提供的照顧和安慰是得天獨厚的。同時，全科醫(yī)生所提供的照顧和安慰又是基于醫(yī)學理論和醫(yī)療服務的，其照顧和安慰更具有科學性、有效性和信服力。值得一提的是，全科醫(yī)生在可及性、便捷性、持續(xù)性等方面也明顯優(yōu)于家庭治療師。由于出現(xiàn)家庭問題的患者往往以軀體化癥狀為主訴就診，而全科醫(yī)生掌握一定的家庭評估和治療技巧，有助于其在解決患者軀體疾病的同時干預家庭問題，一站式解決多重問題。

根據(jù)全科醫(yī)生提供以家庭為單位的服務時對家庭的干預程度可將其分為5個層級，最高等級為家庭治療，但提供家庭治療服務的全科醫(yī)生須接受專門的訓練，而且家庭問題也是臨床中難以暴露和治療的部分，須注意方式方法，避免激化家庭矛盾［4］。家庭治療在目前的全科醫(yī)學領域應用尚不成熟，且在全科醫(yī)療服務中，對于家庭治療并無過多要求，也無相關政策支持和績效激勵等。在繁忙的全科醫(yī)療工作中，實施家庭治療需要全科醫(yī)生自身具有高度的責任感，抽出額外的時間實施治療，且需要有高度信任的醫(yī)患關系為基礎。另一方面，實施家庭治療過程中所涉及的倫理問題尚有爭議，需要在介入治療前充分評估。

3.3 目前全科醫(yī)生在家庭治療方面的不足之處及改進意見目前，全科醫(yī)學仍處于普及階段，雖然已經(jīng)有家庭評估和治療的相關理論，但是在實踐中并未真正做到以家庭為單位的健康照顧，家庭治療在國內(nèi)全科醫(yī)生中認可度不高。根據(jù)相關文件，目前的家庭醫(yī)生簽約服務并未涉及家庭評估、家庭治療的內(nèi)容，難以解決疾病背后的家庭問題［11］。未來我國應該借鑒國外相對成熟的經(jīng)驗，更進一步挖掘全科醫(yī)學的深度，拓展全科醫(yī)學的學術范疇，做到真正意義上的以家庭為單位的健康管理。

因此，有必要提高全科醫(yī)生對就診患者存在家庭問題的敏感性認識，培訓全科醫(yī)生掌握家庭問題評估和干預的技能，在患者暴露出家庭問題或者有比較復雜的健康問題時，能深入探討患者疾病背后的家庭關系和社會背景所造成的影響，發(fā)揮全科醫(yī)生的專業(yè)技能和綜合協(xié)調(diào)的職責，與患者家庭成員一起促進家庭問題的解決；培訓全科醫(yī)生熟練應用生物-心理-社會醫(yī)學模式的相關技能，發(fā)現(xiàn)家庭問題并及時進行家庭治療，必要時轉(zhuǎn)診相關專科進行協(xié)助。

作者貢獻：李杰對就診者進行接診、評估和治療，撰寫論文，并對文章負責；姜岳對全文質(zhì)量進行把控。

本文無利益沖突。