護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在抑郁癥患者血糖管理中的應(yīng)用

錢國(guó)英，陳海勤，沈鑫華，鐘華，朱洪燕，陳浙麗

1.湖州市第三人民醫(yī)院心身科，浙江湖州 313000；2.湖州市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江湖州 313000；3.湖州市第三人民醫(yī)院老年精神科，浙江湖州 313000

抑郁癥患者合并 2 型糖尿病的發(fā)病率高達(dá)28%[1]。抑郁癥患者情緒低落，學(xué)習(xí)記憶力差，對(duì)外界缺乏興趣，運(yùn)動(dòng)量減少，依從性差，進(jìn)食量小，甚至出現(xiàn)不進(jìn)食、不運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而造成血糖波動(dòng)甚至難以管理[2-3]。糖尿病患者罹患抑郁的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群高2～3 倍，反之，抑郁也會(huì)使2 型糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)增加60%。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式由美國(guó)率先提出，由多個(gè)學(xué)科專家組成討論組，針對(duì)患者各系統(tǒng)疾病，通過(guò)定期會(huì)議討論，提出適合患者的臨床治療模式，繼而由相關(guān)多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案[4]。我國(guó)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理模式的研究對(duì)象主要集中在血液透析[5]、缺血性腦卒中[6]、妊娠期糖尿病[7-8]等患者，在抑郁癥合并2 型糖尿病患者中應(yīng)用較少。本研究旨在探討護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在抑郁癥患者血糖管理中的應(yīng)用效果，為抑郁癥合并2 型糖尿病患者的血糖管理提供新思路。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用連續(xù)入組的方法，選取2019 年8 月至2020 年10 月就診于湖州市第三人民醫(yī)院的抑郁癥合并2 型糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)中國(guó)精神障礙分類與 ICD-10 診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為抑郁癥者；②符合世界衛(wèi)生組織2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③3 個(gè)月內(nèi)未服用抗精神疾病藥物者；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①語(yǔ)言、聽力嚴(yán)重受損，不能配合者；②伴發(fā)其他嚴(yán)重軀體疾病；③伴精神癥狀患者；④妊娠期糖尿病患者。本研究獲得湖州市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：HZSY：AF-47），所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，由心身科護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)及心理護(hù)理，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖情況，指導(dǎo)患者飲食及運(yùn)動(dòng)。對(duì)照組患者干預(yù)時(shí)間為14d。

1.2.2 試驗(yàn)組 ①組建多學(xué)科協(xié)作干預(yù)團(tuán)隊(duì)。以抑郁癥伴2 型糖尿病患者為中心，團(tuán)隊(duì)成員包括患者及主要照顧者、心身科醫(yī)生、心身科護(hù)士、內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士、心理治療師、營(yíng)養(yǎng)師等。團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人由心身科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，制定計(jì)劃，負(fù)責(zé)監(jiān)督項(xiàng)目實(shí)施、干預(yù)、協(xié)調(diào)各學(xué)科；心身科醫(yī)生負(fù)責(zé)抑郁癥的診療；心身科護(hù)士負(fù)責(zé)病情評(píng)估和健康教育，資料收集的核對(duì)和完善；內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)糖尿病的診治；糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)糖尿病健康宣教和?？圃u(píng)估；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)制定飲食方案；心理治療師負(fù)責(zé)心理評(píng)估及開展心理治療。②制定抑郁癥伴2 型糖尿病患者的多學(xué)科干預(yù)方案。根據(jù)抑郁癥合并2 型糖尿病影響因素和干預(yù)的研究現(xiàn)狀[9]及診療難點(diǎn)[10]，通過(guò)專家咨詢及課題組討論，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定患者的評(píng)估內(nèi)容及護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)將評(píng)估結(jié)果反饋給多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)結(jié)合患者的自身資源及健康需求制定個(gè)性化干預(yù)方案，護(hù)士督查和部分干預(yù)，團(tuán)隊(duì)根據(jù)干預(yù)效果實(shí)時(shí)調(diào)整方案，護(hù)士持續(xù)追蹤，不斷改進(jìn)，直至病情緩解。護(hù)士長(zhǎng)主持每周一下午例會(huì)，各人員匯報(bào)上周工作中重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，進(jìn)行合理調(diào)整。③培訓(xùn)及考核。通過(guò)檢索文獻(xiàn)、臨床調(diào)查、專家咨詢等方法，制定培訓(xùn)計(jì)劃，參加考核人員為多學(xué)科協(xié)作干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括抑郁癥的治療及康復(fù)、糖尿病的治療及康復(fù)、共病知識(shí)的健康教育、心理評(píng)估及心理干預(yù)等，以理論結(jié)合工作、小組討論、情境模擬教學(xué)、結(jié)構(gòu)化案例等多形式進(jìn)行技能培訓(xùn)，每周2 次，共8 次。培訓(xùn)結(jié)束后組織理論考試及實(shí)操考試，80 分以上為合格。④實(shí)施護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作干預(yù)方案。護(hù)士人員在做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理后，再對(duì)患者用藥后進(jìn)行評(píng)估，講解藥物的作用及不良反應(yīng)、抑郁癥與高血糖的相關(guān)性知識(shí)。護(hù)士做好以上工作之后再進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作干預(yù)，具體方法如下：心身科護(hù)士發(fā)放健康管理手冊(cè)，對(duì)患者實(shí)施情感支持，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)應(yīng)用各種社會(huì)支持系統(tǒng)，幫助患者改變對(duì)不良生活事件的應(yīng)對(duì)方式，鼓勵(lì)患者培養(yǎng)積極的興趣愛好，增加日常活動(dòng)和人際交往。同時(shí)，通過(guò)開展健康教育講座、角色扮演等活動(dòng)，指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)情緒、學(xué)會(huì)自我管理。整個(gè)管理團(tuán)隊(duì)以心身科護(hù)士為樞紐，收集匯總各學(xué)科資料，建立健康檔案管理，監(jiān)測(cè)患者存在問(wèn)題，反饋給各?？?，促進(jìn)多學(xué)科之間的溝通、協(xié)調(diào)、轉(zhuǎn)介和反饋等工作。內(nèi)分泌科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行糖尿病的治療及健康知識(shí)講解，包括糖尿病的發(fā)病原因、治療方法等。糖尿病?？谱o(hù)士教會(huì)患者便攜式血糖儀、胰島素筆的使用方法，同時(shí)講解血糖儀的應(yīng)用注意事項(xiàng)，并告知其做好血糖記錄的重要性，告知患者影響血糖的因素，教會(huì)患者識(shí)別低血糖及處理方法。在了解患者生活方式、既往運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及工作性質(zhì)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的年齡、焦慮和抑郁程度制定運(yùn)動(dòng)方案，包括運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)事項(xiàng)。試驗(yàn)組患者干預(yù)時(shí)間為14d。

1.3 評(píng)價(jià)工具

①一般資料調(diào)查表由研究者查閱文獻(xiàn)后自行設(shè)計(jì)。②血糖評(píng)價(jià)：采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者的空腹血糖、餐后2h 血糖。③糖尿病自我管理行為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病自我管理行為量表（summary of diabetes self-care activity，SDSCA）包括飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)囑用藥和足部護(hù)理5 個(gè)方面，共12 個(gè)問(wèn)題。按照行為在每周發(fā)生的天數(shù)，采用0～7 分計(jì)分。分值越高，代表患者的自我管理行為越好。④抑郁和焦慮程度評(píng)價(jià)：抑郁采用漢密爾頓抑郁量表進(jìn)行評(píng)定，總計(jì)17 項(xiàng)，<7 分為無(wú)抑郁，7～16 分為可能輕度抑郁，17～23 分為肯定有抑郁，>24 分為重度抑郁。焦慮采用漢密爾頓焦慮量表進(jìn)行評(píng)定，總計(jì)14 項(xiàng)，0～6 分為無(wú)焦慮，7～13 分為可能有焦慮，14～20 分肯定有焦慮，21～28 分為明顯焦慮，≥29 分為嚴(yán)重焦慮。

1.4 資料收集方法

調(diào)查前研究團(tuán)隊(duì)制定培訓(xùn)手冊(cè)，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查中涉及的指導(dǎo)語(yǔ)及評(píng)級(jí)指標(biāo)。心身科護(hù)士收集干預(yù)前患者一般資料，心理治療師負(fù)責(zé)干預(yù)前后抑郁及焦慮量表評(píng)估，糖尿病護(hù)士收集干預(yù)前后空腹及餐后2h 血糖、自我管理行為評(píng)分。最后2 名研究員匯總資料并雙人復(fù)核，錄入數(shù)據(jù)。所有問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并收回，發(fā)放115 份，其中11 份未填寫完整。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

共104 例患者納入研究，對(duì)照組干預(yù)后第7 天，1 例患者因家庭關(guān)系出院失訪，51 例完成試驗(yàn)，試驗(yàn)組干預(yù)后第5 天，1 例患者因工作出院失訪退出研究，51 例完成試驗(yàn)。兩組患者的年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、患病年限等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[n（%）]

2.2 兩組患者干預(yù)前后的血糖比較

干預(yù)前，兩組患者的空腹血糖和餐后2h 血糖水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的空腹血糖和餐后2h 血糖水平顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的血糖比較（±s，mmol/L）

表2 兩組患者干預(yù)前后的血糖比較（±s，mmol/L）

2.3 兩組患者干預(yù)前后的抑郁和焦慮評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者的抑郁和焦慮評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的抑郁和焦慮評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的焦慮和抑郁評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后的焦慮和抑郁評(píng)分對(duì)比（±s，分）

2.4 兩組患者干預(yù)前后的SDSCA 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者的SDSCA 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的SDSCA各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后的SDSCA 評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組患者干預(yù)前后的SDSCA 評(píng)分比較（±s，分）

3 討論

3.1 護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可有效管理抑郁癥合并2 型糖尿病患者的血糖

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者空腹及餐后2h 血糖均低于對(duì)照組，分析原因可能是患者得到多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的全面評(píng)估和個(gè)性化干預(yù)，心身科、內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科及心理科的聯(lián)動(dòng)為患者提供“一站式”血糖管理，給予更科學(xué)、完善的醫(yī)療照護(hù)。醫(yī)護(hù)人員較少能根據(jù)患者的需求有針對(duì)性地指導(dǎo)，是血糖控制難度大的主要原因。本研究中護(hù)士對(duì)其制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃并給予指導(dǎo)，集體干預(yù)的主題選定也是患者的共性問(wèn)題，充分體現(xiàn)干預(yù)的針對(duì)性。通過(guò)心身科護(hù)士的健康管理手冊(cè)進(jìn)行落實(shí)和反饋，達(dá)到多個(gè)科室共同管理患者的效果。

3.2 護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可有效改善抑郁癥合并2 型糖尿病患者的焦慮和抑郁程度

本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者的焦慮和抑郁量表評(píng)分在干預(yù)后明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明經(jīng)護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)后患者情緒有效改善，分析可能原因是抑郁癥合并2 型糖尿病患者只有少數(shù)得到心理評(píng)估及后續(xù)干預(yù)。本研究中，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通過(guò)交談、心理測(cè)試等綜合評(píng)估患者的心理特點(diǎn)，向患者講解疾病原因、預(yù)后及注意事項(xiàng)，為其答疑解惑，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，給予心理安慰、情感支持，滿足患者全方位多層次的需求。實(shí)施家屬同步健康教育，調(diào)動(dòng)家庭成員給予患者關(guān)注和理解，監(jiān)督其用藥和運(yùn)動(dòng)。心理治療師根據(jù)患者自身資源選擇合適的心理治療方案，提高干預(yù)的專業(yè)性，音樂治療通過(guò)深呼吸、聽音樂、靜坐等穩(wěn)定情緒。

3.3 護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可有效提升抑郁癥合并糖尿病患者的自我管理能力

本研究顯示試驗(yàn)組患者的自我管理能力明顯提高。分析原因：護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，共病相關(guān)知識(shí)豐富，患者主動(dòng)參與，根據(jù)其需求、偏好、資源提供個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃；強(qiáng)化健康教育、家庭社會(huì)給予支持，促進(jìn)醫(yī)護(hù)、患者、家屬的交流，提高患者的參與度和依從性。增加患者之間的良性互動(dòng)，請(qǐng)自我管理做得好的患者分享自己的管理方法，起到良好的榜樣效應(yīng)。通過(guò)以上多方面的合作，患者獲得更多疾病知識(shí)和社會(huì)支持，提高自我管理能力。

與常規(guī)管理模式相比，護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，護(hù)士充當(dāng)患者與不同專業(yè)人員之間的協(xié)調(diào)者，可打破時(shí)間上的壁壘，發(fā)揮各科專長(zhǎng)，致力于優(yōu)化多學(xué)科協(xié)作的方案。團(tuán)隊(duì)成員間通過(guò)知識(shí)和技能互補(bǔ)，為患者提供全面照顧和高質(zhì)量護(hù)理，改善血糖控制和焦慮、抑郁程度，提高自我管理能力，從而提高生活質(zhì)量。本研究的不足之處是單中心研究，人力資源有限，干預(yù)時(shí)間短，因此遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)不足。社會(huì)功能恢復(fù)是疾病康復(fù)的終極目標(biāo)，進(jìn)一步研究可聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，觀察此管理模式對(duì)這類群體的遠(yuǎn)期效果。