溫陽(yáng)法在惡性腫瘤中的應(yīng)用思考

周小芳，柴可群，余志紅

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053；2.浙江省立同德醫(yī)院腫瘤科，浙江杭州 310012

惡性腫瘤作為威脅生命的疾病，一直受到廣泛重視。目前治療常以手術(shù)、化療、放療、免疫治療等綜合治療為主，但治療引起的不良反應(yīng)影響患者的生存質(zhì)量，甚至影響治療效果。研究表明，中藥及其有效成分在改善癥狀、調(diào)節(jié)免疫功能、增效減毒和提高患者生存質(zhì)量等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[1-2]。中醫(yī)藥抗腫瘤的發(fā)展可追溯上千年，中醫(yī)并無(wú)“腫瘤”病名，根據(jù)其癥狀描述，當(dāng)屬“積聚”“癥瘕”等范疇，早期醫(yī)家抗腫瘤多注重清熱解毒、活血化瘀等攻邪治法，隨后轉(zhuǎn)化為攻補(bǔ)兼施，溫陽(yáng)作為扶正的治法之一，在腫瘤的應(yīng)用中越來越多，溫陽(yáng)即恢復(fù)人體的陽(yáng)氣，扶正以固本。臨床中，越來越多腫瘤晚期患者出現(xiàn)陽(yáng)虛的癥狀，因此溫陽(yáng)法在腫瘤治療的研究中也逐漸深入。目前研究表明，溫陽(yáng)藥、方通過誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的分化和凋亡、調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境、影響腫瘤細(xì)胞周期等生物學(xué)行為，阻止腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、侵襲及轉(zhuǎn)移[3-7]。為闡明溫陽(yáng)在腫瘤治療中的意義，對(duì)其治療思路總結(jié)如下。

1 陽(yáng)虛致瘤的病機(jī)闡述

中醫(yī)歷來重視陰陽(yáng)平衡，認(rèn)為人體正常生命活動(dòng)是陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一運(yùn)動(dòng)的結(jié)果和表現(xiàn)，陰陽(yáng)平衡是生存的基本條件?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣?yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！标?yáng)氣作為維持人體生命活動(dòng)的重要條件，具有防御外邪、溫煦、固攝及氣化作用。腎陽(yáng)不足，無(wú)法溫煦形體，氣化水液；脾陽(yáng)不足則水谷精微運(yùn)化受阻，無(wú)以生化氣血；肺陽(yáng)不足則通調(diào)水道、宣發(fā)降濁功能失司；心陽(yáng)不足則血脈無(wú)法濡養(yǎng)全身；肝陽(yáng)不足則無(wú)法條達(dá)氣血。

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有“陽(yáng)化氣，陰成形”的說法，闡述了陰陽(yáng)各自的生理功能，指出多種疾病的病因病機(jī)，惡性腫瘤便是其中之一[8]。陽(yáng)氣的溫煦或推動(dòng)力不足，導(dǎo)致痰飲、水濕、瘀血等陰性物質(zhì)聚集于某一部位，日久形成結(jié)塊。從腫瘤發(fā)病年齡分布特點(diǎn)來看，40 歲以后腫瘤發(fā)病率呈快速增長(zhǎng)。40 歲之后出現(xiàn)腫瘤高發(fā)也正是體內(nèi)陽(yáng)氣逐漸衰弱導(dǎo)致，且陽(yáng)虛體質(zhì)的患者腫瘤發(fā)病率高于其他體質(zhì)患者[9]。根據(jù)其癥狀及臨床表現(xiàn)，惡性腫瘤歸屬中醫(yī)學(xué)里“腸覃”“積聚”“癥瘕”等范疇，《靈樞·水脹》云：“腸覃者，寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相博，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃成……”客觀反映腸覃主要由于陽(yáng)氣不足，受到寒邪侵襲，導(dǎo)致氣血凝滯，日久成積。根據(jù)特點(diǎn)及癥狀表現(xiàn)，腸覃對(duì)應(yīng)現(xiàn)代腸道腫瘤，由“大如雞卵”發(fā)展為“懷子之狀”，符合腫瘤的慢性生長(zhǎng)過程?！动彲兘?jīng)驗(yàn)全書》云：“乳巖者，此毒陰極陽(yáng)衰，奈虛陽(yáng)積而與血無(wú)陽(yáng)，安能散？故此血滲于心經(jīng)即生此疾?！闭J(rèn)為乳巖的病機(jī)是陽(yáng)氣不足，導(dǎo)致陰寒過盛，寒痰凝聚而形成，同時(shí)，竇默還提出早治早愈的診治思想，認(rèn)為“早治得生，若不治，內(nèi)潰肉爛見五臟而死”，這與現(xiàn)代“三早”方針防治腫瘤相一致。名醫(yī)趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·噎嗝論》記載反胃系的病機(jī)為腎陽(yáng)虧虛，當(dāng)以引火歸元，同時(shí)溫陽(yáng)散寒，先以八味地黃丸補(bǔ)命門火，以扶脾土，徐以附子理中湯理中焦。何新慧等[10]收集有關(guān)積聚、癥瘕的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)氣虛衰是主要的致病因素之一。周岱翰教授認(rèn)為肺癌早期痰、瘀、毒皆因正虛而生，本質(zhì)屬于陰邪，善用香砂六君子湯、二陳湯加減以甘溫益氣，隨著病情遷延，日久傷精耗氣，肺、脾、腎俱虛，常用真武湯、四逆湯加減化裁[11]?？梢?，陽(yáng)虛推動(dòng)無(wú)力，溫煦功能減退，水濕、痰濁、寒凝等病理產(chǎn)物積聚，血液循環(huán)受阻，給腫瘤的生長(zhǎng)發(fā)展創(chuàng)造了有利的環(huán)境。

2 治則治法

2.1 健脾益氣，以溫脾陽(yáng)

化療是惡性腫瘤的治療方式之一，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)亦殺傷正常細(xì)胞，且消化道反應(yīng)是化療后常見不良反應(yīng)，可影響患者的生活質(zhì)量。脾為后天之本，氣血生化之源，人體的氣血生成、運(yùn)行均有賴于脾陽(yáng)的充足，化療藥物性味多為苦寒，易傷脾陽(yáng)，脾陽(yáng)功能失司，則清陽(yáng)不升，濁陰不降，往往臨床見神疲乏力、食欲不振、腹瀉、腹脹等表現(xiàn)?！毒霸廊珪しe聚》明確指出：“凡肝脾不足及虛弱失調(diào)之人有積聚之病，蓋脾虛則中焦不運(yùn)，腎虛則下焦不化，正氣不行則邪滯得以居之?！币虼耍私∑⒁鏆?，甘溫益氣鼓舞脾胃升發(fā)之氣，以此調(diào)節(jié)人體的內(nèi)在環(huán)境，調(diào)動(dòng)抗邪的能力，防止腫瘤發(fā)生、增殖、轉(zhuǎn)移。臨床常用補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)，臨證中，若脾陽(yáng)不足較甚者，見納差、喜溫、手腳冰涼、大便偏溏等，常用吳茱萸、肉桂、干姜等品；若見腹脹、腹瀉明顯者，常用升麻、柴胡、防風(fēng)升脾陽(yáng)，炒麥芽、炒雞內(nèi)金消食和胃，同調(diào)脾胃升降之職。

2.2 溫陽(yáng)補(bǔ)腎，以補(bǔ)元?dú)?/h3>

腎陽(yáng)命門之火為陽(yáng)氣之根本，腎陽(yáng)充盛，則全身機(jī)體得以溫煦。腫瘤患者素體陽(yáng)虛，責(zé)之放療、化療等治療手段，正氣更虛，脾虛不運(yùn)，則腎陽(yáng)衰微，在腫瘤治療過程中，宜運(yùn)用溫補(bǔ)腎陽(yáng)的方法以扶助正氣，從而改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，緩解癥狀，防復(fù)防變。予以巴戟天、淫羊藿、桑寄生、鎖陽(yáng)等溫平之劑溫化體內(nèi)陰寒，資助氣血化生，在一定程度上起到養(yǎng)正消積的作用[12-13]。病情輕者，則以單藥為用，以巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉、干姜、附子依次為用，當(dāng)病情危重時(shí)，則配附子合干姜以溫補(bǔ)通陽(yáng)。《醫(yī)貫·陰陽(yáng)論》曰：“陽(yáng)根于陰，陰根于陽(yáng)；無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化?！标?yáng)虛日久，陽(yáng)損及陰，腎陰不足，故見形體消瘦，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅脈細(xì)等表現(xiàn)，酌情配伍熟地黃、制黃精、山茱萸、女貞子、枸杞子等品，寓陰中求陽(yáng)；當(dāng)病機(jī)復(fù)雜者，常以藥對(duì)形式使用，如淫羊藿配枸杞子，起溫補(bǔ)肝腎之用，甚者加用桑椹或菟絲子增加其溫補(bǔ)之力或陰中求陽(yáng)之效。

2.3 溫陽(yáng)散寒，通絡(luò)止痛

《靈樞·百病始生》：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也”；《素問玄機(jī)原病式》曰：“癥瘕頹疝……皆屬于寒”，由此看出，腫瘤多與寒積相關(guān)。陽(yáng)氣缺損，寒氣易侵襲，陽(yáng)虛寒凝是部分腫瘤發(fā)生的根本原因。遵于《素問·至真要大論》“損者益之……寒者溫之”旨義，當(dāng)以溫陽(yáng)散寒?！锻馀_(tái)秘要》中治療積聚的烏頭丸也主要由烏頭、干姜、桂心、附子、蜀椒等溫陽(yáng)藥組成。清代《王旭高醫(yī)案·積聚門》提出“積聚之證，大抵寒多熱少，虛多實(shí)少，桂枝、肉桂、吳茱萸為積聚之要藥”。陽(yáng)氣得溫則運(yùn)行得當(dāng)，氣血流通。由于癌腫的長(zhǎng)期消耗和根治性治療后，以正虛為主，局部實(shí)邪為甚，治法宜四法并用，重在溫陽(yáng)，取溫陽(yáng)通絡(luò)以散寒防變之意[14]，且癌性疼痛多為陽(yáng)氣不足，寒氣內(nèi)生，則血脈攣縮拘急，氣血不暢，常擬桂枝、薤白、小茴香、沉香、肉桂、吳茱萸等藥物溫陽(yáng)行氣散寒止痛。

2.4 溫化痰瘀，以消陰毒

痰飲由肺、脾、腎及三焦功能紊亂，致津液代謝失常所致，且隨人體的氣、血、津、液輸布，往往痰液與瘀血相互交雜停于某一部位為病，自古即有“百病多由痰作祟”的說法。在臨床中，消化道腫瘤、肝癌、乳腺癌等實(shí)體瘤，可在病變位置觸及包塊。腫瘤并發(fā)心包積液、胸腹水等，或心下胃脘部悶堵，嘔吐清水痰涎，舌苔膩或滑，脈沉或滑等癥狀，皆屬于“痰飲”范疇。張仲景認(rèn)為“夫人之多痰，悉由中虛而然，蓋痰即水也。其本在腎，其標(biāo)在脾”，所以溫化痰飲法建立在健脾補(bǔ)腎法的基礎(chǔ)之上，腫瘤早期，常擬六君子湯加減健脾益氣，配伍桂枝、肉桂以溫陽(yáng)散寒，化痰祛濕；急重癥期，取真武湯、四逆輩之意，達(dá)到溫陽(yáng)固本，利水泄?jié)帷Ｍ瑫r(shí)注重瘀血與痰濁之間的關(guān)系，痰濁導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，血行不暢，阻滯經(jīng)絡(luò)，痰瘀互結(jié)致病程纏綿難解，日久結(jié)塊，通過化痰瘀以散結(jié)，且腫瘤為“陰成形太過”的病理產(chǎn)物，治療應(yīng)溫化痰飲，溫血行瘀，兼解毒散結(jié)，多用行氣溫補(bǔ)藥物，如木香、半夏、肉桂、太子參、陳皮等藥物。

3 病案兩則

張某，女，76 歲，2021 年12 月29 日初診，患者2021 年9 月27 日腹部CT 提示直腸中段腫瘤，伴肝右葉多發(fā)轉(zhuǎn)移。2021 年12 月7 日全腹部CT 提示直腸中段局部腸壁增厚，約15mm，管腔狹小，內(nèi)緣不規(guī)則，漿膜面毛糙，周圍系膜內(nèi)兼散在小淋巴結(jié)，最大病灶位于肝臟S1、5、6、8 交界區(qū)，最大約56mm。癌胚抗原33.9μg/ml；糖類抗原125 150.9U/ml；糖類抗原199 304.0U/ml，行化療5 次（卡倍他濱+奧沙利鉑+貝伐珠單抗），因患者無(wú)法耐受改為雷替曲塞+奧沙利鉑+貝伐珠單抗，末次化療時(shí)間2021 年12 月6日。中醫(yī)四診：患者輪椅推入門診，形體消瘦，全身乏力，足部水腫，四肢末端麻木感，納差，難寐，舌淡紅，苔白膩，左關(guān)無(wú)力，脈沉。西醫(yī)診斷：直腸惡性腫瘤；肝繼發(fā)惡性腫瘤。中醫(yī)診斷：腸癌，陽(yáng)虛痰凝。處方：太子參30g，補(bǔ)骨脂30g，淫羊藿30g，枸杞子30g，桑椹30g，當(dāng)歸30g，蒲公英30g，藤梨根18g，野葡萄根18g，水楊梅根18g，虎杖18g，玉米須18g，白術(shù)18g，茯苓12g，竹茹12g。7 劑，每日1 劑，早晚各1 次，水煎服。

2022 年1 月5 日二診：訴腳腫、乏力較前改善，四肢末梢仍有麻木感，舌淡紅，苔白膩，左關(guān)無(wú)力，脈沉，余癥狀基本同前，原方去茯苓、白術(shù)、玉米須，改豬苓12g，補(bǔ)骨脂改桑寄生30g，加蜈蚣5 條，生雞內(nèi)金30g。共14 劑，每日1 劑，早晚各1 次，水煎服。

2022 年1 月19 日三診：患者自訴四肢末梢麻木感好轉(zhuǎn)，水腫基本好轉(zhuǎn)，飲食尚可，舌淡紅，苔白，左寸、右關(guān)無(wú)力，脈沉。遂二診方加減繼服，隨診時(shí)患者生活質(zhì)量提高，納寐可。

按：惡性腫瘤的主要病機(jī)為陽(yáng)氣虧虛，痰瘀毒堆積而成，再責(zé)之該患者化療后陽(yáng)氣虧損更甚，出現(xiàn)四肢末梢麻木、水腫等癥狀，根據(jù)《四圣心源·中風(fēng)根原》曰：“陽(yáng)虧土濕，中氣不能四達(dá)，四肢經(jīng)絡(luò)，凝澀不運(yùn)，衛(wèi)氣阻梗，則生麻木”，化療損耗脾陽(yáng)，陽(yáng)虛則寒，寒則血凝澀；脾虛則不運(yùn)，久瘀入絡(luò)，可見手腳麻木。脾腎陽(yáng)虛虧虛，則水液代謝失常，可見足部浮腫。初診則以補(bǔ)骨脂、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)，太子參補(bǔ)益脾氣又制約溫燥?！吧蒲a(bǔ)陽(yáng)者，于陰中求陽(yáng)”，則配伍枸杞子、桑椹補(bǔ)益肝腎兼增加溫補(bǔ)之力，白術(shù)、茯苓、玉米須加大利水兼顧護(hù)脾氣，蒲公英、藤梨根、野葡萄根、水楊梅根等藥物化痰解毒，認(rèn)為“痰毒”是消化道腫瘤發(fā)展的關(guān)鍵因素，癌毒未清，病情反復(fù)，治療上當(dāng)以扶正祛邪。研究表明，解毒三根湯（虎杖、藤梨根、水楊梅根）可通過調(diào)控腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞抑制腫瘤細(xì)胞遷移侵襲[15-16]。二診時(shí)，患者乏力、水腫明顯改善，陽(yáng)氣得復(fù)，更改桑寄生，溫平之劑者，緩緩補(bǔ)之；白術(shù)、茯苓、玉米須更改為豬苓甘淡利水，加用蜈蚣攻毒散結(jié)通絡(luò)。三診時(shí)，患者水腫、麻木較前明顯好轉(zhuǎn)，遂予二診方加減繼服。

應(yīng)某，女，66 歲，2020 年10 月26 日初診，患者2020 年5 月19 日胃鏡檢查提示胃癌，病理報(bào)告提示腺癌，2020 年5 月26 日行胃大部切除術(shù),術(shù)后體質(zhì)較差未行化療。中醫(yī)四診：形體消瘦，面色白，全身乏力，四肢畏寒，食后易腹脹，大便偏溏，舌淡紅，苔薄膩，脈沉偏數(shù)。西醫(yī)診斷：胃惡性腫瘤。中醫(yī)診斷：胃癌，脾腎陽(yáng)虛。處方：太子參45g，巴戟天30g，附子21g，益智仁30g，當(dāng)歸30g，膽南星12g，無(wú)花果30g，蒲公英30g，天冬15g，佛手12g，蜜甘草12g，共14 劑，每日1 劑，早晚各1 次，水煎服。

2020 年11 月9 日二診：自訴仍有畏寒肢冷，大便溏。處方以附子增至30g，去無(wú)花果、蒲公英、天冬、佛手，加用香茶菜30g，炒枳殼12g，枸杞子30g，芡實(shí)30g，共14 劑，每日1 劑，早晚各1次，水煎服。

2020 年11 月23 日三診：患者自訴畏寒改善不明顯，大便稍有改善，周身關(guān)節(jié)不適。處方：太子參30g，蜜甘草12g，巴戟天30g，當(dāng)歸30g，附子30g，膽南星12g，腫節(jié)風(fēng)30g，雞內(nèi)金18g，天冬18g，薏苡仁30g，干姜12g，共14 劑，每日1 劑，早晚各1 次，水煎服。

2020 年12 月8 日四診：畏寒肢冷稍有改善，大便成形，遂原方加減服用至2021 年1 月18 日四肢畏寒好轉(zhuǎn)。

按：胃癌的發(fā)病機(jī)制為脾腎陽(yáng)虛，痰濕聚集，兼患者面色白，形體消瘦，四肢畏寒，陽(yáng)虛無(wú)法達(dá)到四肢，元陽(yáng)虛損之象，當(dāng)重用溫陽(yáng)，初診則以巴戟天、益智仁、附子補(bǔ)腎陽(yáng)，太子參補(bǔ)益脾氣，兼助陽(yáng)運(yùn)化全身；配以當(dāng)歸、無(wú)花果、蒲公英、膽南星祛痰化瘀，天冬滋養(yǎng)胃陰，以防溫燥傷陰，佛手疏肝和胃，蜜甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)，畏寒無(wú)明顯改善，說明陽(yáng)虛程度更甚，用藥時(shí)附子增至30g，藥少力專，配伍枸杞子30g，以溫補(bǔ)肝腎或陰中求陽(yáng)之效；無(wú)花果、蒲公英涼性較重，不利于陽(yáng)氣恢復(fù)，當(dāng)去之；加用枳殼、芡實(shí)健脾利濕；三診時(shí)，畏寒改善不明顯，則用四逆湯以求癥消身安，加用雞內(nèi)金消食和胃，以調(diào)升降之職；天冬滋養(yǎng)胃陰；膽南星、腫節(jié)風(fēng)祛風(fēng)化痰通絡(luò)，四診時(shí)畏寒肢冷稍有改善，該師認(rèn)為起效后不予減量、停藥，待身體安和后漸漸少用，以求溫陽(yáng)固本。

4 總結(jié)

惡性腫瘤的發(fā)病過程多由陽(yáng)氣不足，導(dǎo)致水濕、痰凝、瘀血等陰性物質(zhì)產(chǎn)生。目前的治療手段，如化療、靶向治療、免疫治療后使陽(yáng)氣受損，再責(zé)之現(xiàn)代人偏嗜飲食、熬夜等行為損傷陽(yáng)氣，癌癥好發(fā)年齡逐漸年輕化，根據(jù)“治未病”理念，溫陽(yáng)宜早。著手于陽(yáng)氣之根本，通過溫補(bǔ)、溫助陽(yáng)氣的方法達(dá)到散寒、化痰、祛瘀、散結(jié)塊的目的。根據(jù)古代文獻(xiàn)提煉，許多著名醫(yī)家運(yùn)用以溫陽(yáng)為主的治法及組方治療腫瘤，并且藥理學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)，附子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿等溫陽(yáng)類藥物治療腫瘤有確切療效。合理運(yùn)用溫陽(yáng)藥物可有效改善腫瘤患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。但并非在腫瘤治療上一味溫補(bǔ)陽(yáng)氣，而是基于陽(yáng)氣虧虛為腫瘤發(fā)病的病機(jī)之一，根據(jù)患者的病情變化進(jìn)行加減，寒熱并用，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，恢復(fù)氣機(jī)升降，遠(yuǎn)比一味以毒攻毒來得更高明，走得長(zhǎng)遠(yuǎn)。