早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的管理及改善子宮內(nèi)膜容受性的機(jī)制

陳學(xué)梅，王修竹，劉雪梅

1.濱州醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，山東煙臺(tái) 264100；2.濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東濰坊 261053；3.煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，山東煙臺(tái) 264099

垂體降調(diào)節(jié)在體外受精（in vitro fertilization，IVF）超促排卵中發(fā)揮重要作用，能有效預(yù)防早發(fā)內(nèi)源性黃體生成素（luteinizing hormone，LH）峰，促進(jìn)卵泡同步化發(fā)育，提高臨床妊娠率。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRH-a）是最主要的降調(diào)節(jié)藥物。1984 年，GnRH-a 首次應(yīng)用于IVF 的卵巢控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）中，有短效和長(zhǎng)效兩種制劑。短效GnRH-a 長(zhǎng)方案曾因其高獲卵數(shù)和臨床妊娠率成為國(guó)內(nèi)很多生殖中心的首選方案。近年來(lái)，大量研究發(fā)現(xiàn)早卵泡期長(zhǎng)效GnRH-a長(zhǎng)方案通過(guò)改善子宮內(nèi)膜容受性、盆腔微環(huán)境，更能提高胚胎種植率及臨床妊娠率[1]。另外，早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案僅需注射一次GnRH-a，減少短效長(zhǎng)方案每日注射的痛苦。目前，國(guó)內(nèi)多數(shù)生殖中心將早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案作為輔助生殖技術(shù)的首選促排卵方案。但本方案的關(guān)鍵環(huán)節(jié)不易掌控，其改善子宮內(nèi)膜容受性的機(jī)制尚不清楚。本文將針對(duì)早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)及其對(duì)改善子宮內(nèi)膜容受性的機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案的選擇及適用人群

選擇最佳的促排方案時(shí)需考慮多方面的因素：包括年齡、卵巢儲(chǔ)備功能、卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）發(fā)生率、臨床妊娠率和經(jīng)濟(jì)成本等。竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle count，AFC）和抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）因簡(jiǎn)單實(shí)用、準(zhǔn)確的特點(diǎn)成為臨床上評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的主要指標(biāo)。

1.1 卵巢正常反應(yīng)

當(dāng)AFC 5～7 個(gè)、AMH>1.2ng/ml 時(shí)，卵巢儲(chǔ)備正常（normal ovarian reserve，NOR）[2]。既往NOR患者的促排卵方案多用短效GnRH-a 長(zhǎng)方案和拮抗劑方案。2017 年的Meta 分析顯示GnRH-a 長(zhǎng)方案與拮抗劑方案的臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率和流產(chǎn)率均無(wú)差異，但拮抗劑方案可降低OHSS 的發(fā)生率[3]。近年來(lái)，生殖專家越來(lái)越關(guān)注早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案在IVF 促排卵中的應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)NOR 患者中，早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案相較于拮抗劑方案有更高的臨床妊娠率和胚胎種植率[4-6]。此外，有學(xué)者比較早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案與黃體期短效長(zhǎng)方案的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案可顯著提高獲卵數(shù)、胚胎種植率和臨床妊娠率，流產(chǎn)率和OHSS 發(fā)生率無(wú)顯著變化[7]。由此可見(jiàn)，早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案是NOR 患者的一個(gè)理想的促排方案。

1.2 卵巢低反應(yīng)

卵巢低反應(yīng)（poor ovarian response，POR）是目前輔助生殖技術(shù)面臨的難題之一，其發(fā)生率為9%～24%[8]，主要表現(xiàn)為卵巢刺激周期發(fā)育的卵泡少、促性腺激素（gonadotropin，Gn）用量多、周期取消率高、獲卵數(shù)少和臨床妊娠率低。為更好地定義POR，2011 年歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會(huì)制定博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)：①高齡女性（≥40 歲）或有其他POR 的危險(xiǎn)因素；②既往有過(guò)POR 史（常規(guī)方案獲卵≤3 個(gè)）；③異常卵巢儲(chǔ)備實(shí)驗(yàn)（ovarian reserve test，ORT），AFC<7 個(gè)或AMH<1.1ng/ml。POR 需至少滿足以上3項(xiàng)中的兩項(xiàng)[9]。因博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)有一定的局限性，因此，2016 年制定波塞冬標(biāo)準(zhǔn)，并更改POR 的定義且提出“低預(yù)后”的概念，根據(jù)年齡、AMH、AFC 將POR 患者分成四組[8,10]。①1 組：患者<35 歲，卵巢儲(chǔ)備好（AFC≥5 個(gè)，AMH≥1.2ng/ml），但POR；②2組：患者≥35 歲，卵巢儲(chǔ)備好（AFC≥5，AMH≥1.2ng/ml），但POR；③3 組：患者<35 歲，卵巢儲(chǔ)備低（AFC<5 個(gè)，AMH<1.2ng/ml）；④ 4 組：患者≥35 歲，卵巢儲(chǔ)備低（AFC<5 個(gè)，AMH<1.2ng/ml）。波塞冬標(biāo)準(zhǔn)還提出卵巢不良反應(yīng)的兩個(gè)新分類，即次優(yōu)反應(yīng)（獲卵數(shù)4～9 個(gè)）和低反應(yīng)（需要更大劑量和更長(zhǎng)時(shí)間去獲得足夠數(shù)目的卵子）；且把高齡對(duì)非整倍體的影響具體到35 歲，區(qū)分真性和假性卵巢低儲(chǔ)備患者，更加倡導(dǎo)對(duì)低反應(yīng)人群的細(xì)分[10]。由于POR 患者的助孕結(jié)局不良，如何在IVF 助孕過(guò)程中選擇合適的COH 方案來(lái)獲得更多的可用胚胎，同時(shí)改善子宮內(nèi)膜容受性是目前治療POR 患者的關(guān)鍵。Li 等[11]研究表明在波塞冬1 組患者中早卵泡期長(zhǎng)效GnRH-a 長(zhǎng)方案較拮抗劑方案有更高的臨床妊娠率和活產(chǎn)率。李歡等[12]研究發(fā)現(xiàn)早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案可提高波塞冬2 組POR 患者的獲卵數(shù)、臨床妊娠率和活產(chǎn)率?？聫埣t等[13]研究提示<40 歲的POR 患者也可選擇早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案助孕，但≥40 歲的POR 女性選擇此方案時(shí)需慎重；Gn 用量大、時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)和精神雙重壓力可增加患者的心理壓力和焦慮，不利于妊娠結(jié)局?？傊?，早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案可提高年輕POR 患者的臨床妊娠率，高齡患者需慎重選擇。

1.3 卵巢高反應(yīng)

卵巢高反應(yīng)（high ovarian response，HOR）主要表現(xiàn)為對(duì)常規(guī)劑量Gn 的過(guò)度反應(yīng)，由于多卵泡募集、發(fā)育、雌激素異常增高，導(dǎo)致OHSS 的發(fā)生率增高[14]。HOR 無(wú)明確的定義和共識(shí)，目前國(guó)內(nèi)常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在控制性卵巢刺激中發(fā)育卵泡數(shù)>20個(gè)，雌二醇峰值>4000ng/L（14 640pmol/L），和（或）獲卵數(shù)>15 個(gè)[2]。OHSS 是HOR 中最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。輕者影響患者的妊娠結(jié)局，重者危及患者的生命安全。因此，在進(jìn)行促排卵過(guò)程中如何保證有效卵泡發(fā)育的基礎(chǔ)上預(yù)防和減少OHSS 的發(fā)生尤為重要。既往研究表明拮抗劑方案是HOR 患者的主流方案，拮抗劑方案較標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案OHSS 發(fā)生率更低，且臨床妊娠率無(wú)顯著差異。近年來(lái)隨著早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案的應(yīng)用，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)HOR 患者運(yùn)用此方案可能獲益。許定飛等[15]研究表明在多囊卵巢綜合征患者中早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案較拮抗劑方案胚胎種植率和臨床妊娠率更高，但獲卵數(shù)及OHSS 發(fā)生率無(wú)顯著差異。郝苗苗等[16]研究也證實(shí)早卵泡期長(zhǎng)方案較黃體期長(zhǎng)方案有更高的臨床妊娠率和胚胎種植率。趙志明等[17]研究發(fā)現(xiàn)早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案較拮抗劑方案、黃體期長(zhǎng)方案有更高的臨床妊娠率、優(yōu)胚率和胚胎種植率。另外，李真等[18]研究表明早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案較拮抗劑方案新鮮周期臨床妊娠率更高，但中重度OHSS 的發(fā)生率更高?？傊?，HOR 患者促排卵過(guò)程中易發(fā)生OHSS，促排卵方案的選擇要在提高臨床妊娠率和降低OHSS 發(fā)生率中找到平衡點(diǎn)，選擇最佳的促排卵方案。

2 降調(diào)劑量的選擇

早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案在月經(jīng)第2～4 天單次肌內(nèi)注射3.75mg 長(zhǎng)效曲普瑞林降調(diào)節(jié)，1 個(gè)月后達(dá)垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)給予Gn 啟動(dòng)促排卵。長(zhǎng)效GnRH-a 的常規(guī)注射劑量為3.75mg，研究發(fā)現(xiàn)，半劑量、1/3 劑量的GnRH-a 也能達(dá)到同樣的降調(diào)效果[19-20]。王蕓等[20]分析早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案全劑量、半劑量和1/3 劑量降調(diào)的IVF 臨床結(jié)局，發(fā)現(xiàn)各組的臨床妊娠率和胚胎種植率無(wú)顯著差異，但1/3 劑量組可縮短Gn 天數(shù)和降低用量，對(duì)患者來(lái)說(shuō)性價(jià)比更高，既能降低垂體的過(guò)度抑制，又能減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

3 Gn 啟動(dòng)時(shí)機(jī)的選擇

垂體降調(diào)后恰當(dāng)?shù)腉n 啟動(dòng)時(shí)機(jī)對(duì)妊娠結(jié)局至關(guān)重要。啟動(dòng)過(guò)早，垂體抑制過(guò)深，增加Gn 用量；啟動(dòng)過(guò)晚，LH 已恢復(fù)，達(dá)不到理想效果。早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案啟動(dòng)Gn 時(shí)需考慮的因素較多，包括降調(diào)節(jié)天數(shù)、LH 水平、雌二醇水平及卵泡直徑等[1]。有學(xué)者認(rèn)為適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)降調(diào)時(shí)間能夠增加卵巢對(duì)外源性Gn 的敏感性，減少Gn 用量，避開(kāi)卵泡發(fā)育的平臺(tái)期，改善妊娠結(jié)局。GnRH-a 注射后3～4 周卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）開(kāi)始升高，卵泡逐漸被募集；6～7 周后雌二醇開(kāi)始升高，顆粒細(xì)胞上的FSH 受體逐漸增加；GnRH-a 對(duì)LH 的抑制作用可持續(xù)至降調(diào)7～8 周后[1]。因個(gè)體差異，每位患者對(duì)GnRH-a 的敏感性不同，從而出現(xiàn)不同的降調(diào)時(shí)間。目前早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案多在降調(diào)后28～39d 啟動(dòng)，最佳啟動(dòng)時(shí)機(jī)是降調(diào)后36～39d。Gn啟動(dòng)時(shí)機(jī)現(xiàn)無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)個(gè)體化評(píng)估。

4 啟動(dòng)劑量的選擇

Gn 啟動(dòng)劑量受患者的年齡、AMH、AFC、基礎(chǔ)FSH、體質(zhì)量指數(shù)、既往卵巢反應(yīng)等因素影響。其中，年齡、AMH、體質(zhì)量指數(shù)及既往卵巢反應(yīng)是著重考量的因素[2]。若Gn 啟動(dòng)劑量過(guò)低，募集卵泡少，獲卵數(shù)少，周期取消率升高；Gn 啟動(dòng)劑量過(guò)大，會(huì)增加OHSS 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，高水平雌二醇也會(huì)影響子宮內(nèi)膜容受性。2020 年《輔助生殖領(lǐng)域拮抗劑方案標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用專家共識(shí)》[2]推薦，HOR 人群Gn 啟動(dòng)劑量為100～150U，150U 啟動(dòng)有更高的獲卵率但也增加了OHSS 發(fā)生率；NOR 人群Gn 啟動(dòng)劑量為150～225U；POR 人群?jiǎn)?dòng)劑量為150～300U。早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案的卵泡同步性良好，啟動(dòng)劑量可適當(dāng)減少。通常常規(guī)COH 最佳的獲卵數(shù)為5～15 枚，獲卵數(shù)少周期取消率高，妊娠率低，獲卵數(shù)過(guò)多則OHSS 發(fā)生率增加。每個(gè)人卵巢對(duì)Gn 的敏感性不同，應(yīng)個(gè)性化給予Gn 劑量，在保證獲卵數(shù)的基礎(chǔ)上盡量降低OHSS 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

5 扳機(jī)日的選擇

人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）扳機(jī)日受卵泡直徑大小、激素水平、子宮內(nèi)膜厚度（endometrial thickness，EMT）和優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)等影響[2]。HCG 扳機(jī)日卵泡直徑大小應(yīng)以主導(dǎo)卵泡群比例為主要參考指標(biāo)并兼顧最大卵泡直徑，研究表明HCG 扳機(jī)日≥20mm 的卵泡占比35%、≥18mm 的卵泡占比55%～60%、≥16mm 的卵泡占比80%時(shí)，臨床妊娠率和胚胎種植率提高[21]。有學(xué)者認(rèn)為單個(gè)卵泡直徑在12～19mm 時(shí)進(jìn)行HCG扳機(jī)能獲得較多的成熟卵母細(xì)胞[22]。多項(xiàng)研究表示HCG 扳機(jī)日EMT≥10mm 是妊娠最佳時(shí)機(jī)；HCG 扳機(jī)日EMT 過(guò)低導(dǎo)致臨床妊娠率和活產(chǎn)率下降[23-24]。有學(xué)者認(rèn)為早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案中HCG 扳機(jī)日LH水平在0.5～5.0U／L 有較好的妊娠結(jié)局；過(guò)高的LH水平使妊娠率降低，過(guò)低的LH 水平在增加Gn 用量的同時(shí)也增加OHSS 發(fā)生率[25]?？傊‘?dāng)?shù)腍CG扳機(jī)時(shí)機(jī)是輔助生殖技術(shù)中成功妊娠的關(guān)鍵，扳機(jī)過(guò)早或過(guò)晚均會(huì)影響卵子回收率和成熟度，從而影響胚胎質(zhì)量和臨床妊娠結(jié)局。若HCG 扳機(jī)過(guò)早，卵泡顆粒細(xì)胞上LH 受體不足，不能對(duì)HCG 及時(shí)做出反應(yīng)，且卵丘復(fù)合體緊裹于卵母細(xì)胞，造成獲卵率和卵母細(xì)胞成熟度低；扳機(jī)過(guò)晚易導(dǎo)致卵子老化，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，均影響妊娠結(jié)局。

6 早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案與子宮內(nèi)膜容受性

子宮內(nèi)膜容受性是指內(nèi)膜處于允許胚胎定位、黏附并穿透植入的狀態(tài)。研究表明胚胎反復(fù)種植失敗2/3 的原因是子宮內(nèi)膜容受性不足[26]。影響子宮內(nèi)膜容受性的因素包括母體全身因素、子宮內(nèi)膜因素、宮腔解剖結(jié)構(gòu)改變等。常用的子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)包括超聲影像、形態(tài)學(xué)和分子生物學(xué)指標(biāo)[27]。超聲檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度和形態(tài)，因其無(wú)創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床上評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的最常用指標(biāo)。研究表明HCG 扳機(jī)日EMT 與IVF 臨床妊娠率存在正線性關(guān)系[24,28]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)效GnRH-a 降調(diào)節(jié)可增加HCG 扳機(jī)日EMT[29]。另外，早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案能增加子宮內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量、增強(qiáng)HOXA10 和整合素αvβ3 表達(dá)、調(diào)節(jié)自然殺傷細(xì)胞的活性來(lái)抑制局部炎癥反應(yīng)和自身抗體的產(chǎn)生以提高子宮內(nèi)膜容受性[30]。此外，早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案也可通過(guò)長(zhǎng)期抑制垂體使胞飲突得到更新和修復(fù)、降低體內(nèi)LH 水平來(lái)降低雌激素和雄激素水平，從而改善子宮內(nèi)膜容受性[30]。

綜上所述，早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案適用于多種類型的不孕患者，可通過(guò)改善子宮內(nèi)膜容受性改善IVF臨床妊娠結(jié)局。精確把控早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能更好地發(fā)揮本方案的優(yōu)勢(shì)，改善不孕患者的臨床結(jié)局。