穿刺沖洗術(shù)治療哺乳期乳腺膿腫182例療效觀察及治療后哺乳結(jié)局分析

李帥, 張彥武, 牛耀東, 王璐, 王濤

母乳是嬰兒理想的天然食物, 母乳喂養(yǎng)無(wú)論是對(duì)產(chǎn)婦的健康還是嬰兒的成長(zhǎng)都具有重要的意義[1］, 然而我國(guó)6月齡內(nèi)嬰兒母乳喂養(yǎng)率僅為28%[2］, 有研究指出乳腺膿腫是導(dǎo)致哺乳期女性停止哺乳的關(guān)鍵因素之一[3］。乳腺膿腫的治療臨床中多采用有效引流結(jié)合抗生素的方法, 傳統(tǒng)的引流方法為膿腫切開引流術(shù), 該術(shù)式雖然簡(jiǎn)單、有效, 但存在創(chuàng)傷大、換藥頻繁、換藥痛苦大、切開愈合時(shí)間長(zhǎng)、回奶率高等問題。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步, 超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗術(shù)在臨床中不斷推廣, 目前國(guó)內(nèi)外已有大量研究證實(shí)了該術(shù)式的臨床優(yōu)勢(shì)。然而, 筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)該術(shù)式仍存在著治療后部分病人不能繼續(xù)哺乳的問題, 本研究旨在通過回顧性分析超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗術(shù)治療的哺乳期乳腺膿腫病人的臨床資料, 評(píng)價(jià)該術(shù)式的有效性并分析影響治療后病人回奶的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為病例對(duì)照研究, 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第7版《黃家駟外科學(xué)》[4］哺乳期乳腺膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）入院前母乳喂養(yǎng)；（3）入院后首次治療為超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗術(shù)；（4）簽署知情同意書；（5）臨床資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療期間自動(dòng)出院者；（2）膿腫破潰形成瘺管或竇道者。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn), 收集2017年1月至2020年12月由鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的哺乳期乳腺膿腫病人182例, 年齡（28.8±4.1）歲, 范圍為18～45歲。哺乳結(jié)局根據(jù)治療后是否回奶, 分為回奶組和繼續(xù)母乳喂養(yǎng)組, 其中回奶組27例（14.8%）, 繼續(xù)母乳喂養(yǎng)組155例（85.2%）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 治療方法穿刺操作前進(jìn)行乳腺超聲檢查, 觀察、測(cè)量并記錄膿腔大小、位置和內(nèi)部回聲等情況。病人取平臥位, 充分暴露乳房, 局部皮膚碘伏消毒、鋪無(wú)菌巾, 選取遠(yuǎn)離乳頭乳暈區(qū)且靠近膿腔邊緣為穿刺點(diǎn)（避免選擇皮膚紅腫、皮膚變薄位置）。使用10 MHz超聲探頭, 套一次性使用無(wú)菌保護(hù)罩, 并使用醫(yī)用消毒超聲耦合劑無(wú)菌型。1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后, 在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮用20 mL注射器針頭進(jìn)行穿刺（對(duì)于膿腔較大、濃汁稠厚、壞死物質(zhì)較多等細(xì)針難以充分引流的病例, 選取2.5×200型號(hào)吸脂針）, 穿刺針進(jìn)入膿腔, 完全抽吸膿液, 用生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔直至沖洗液變清涼, 拔出針頭, 局部皮膚再次消毒后, 無(wú)菌紗布覆蓋針眼后加壓包扎。抽出的膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn), 以便后續(xù)指導(dǎo)抗生素使用。穿刺后1～2 d, 依據(jù)病人體溫、患乳局部體征和超聲復(fù)查膿腔情況確定是否重復(fù)穿刺。治療期間聯(lián)合抗生素治療, 并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素使用。

1.3 臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)[4-5］（1）患處皮膚紅腫及疼痛消失、體溫持續(xù)正常；（2）無(wú)穿刺液或?yàn)榉悄撔砸后w；（3）隨訪1個(gè)月癥狀及體征無(wú)反復(fù)。

1.4 隨訪方法隨訪主要采用門診復(fù)查和電話相結(jié)合的方式進(jìn)行。出院1月后隨訪1次, 隨訪內(nèi)容包括：（1）是否繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；（2）乳房局部癥狀及體征有無(wú)反復(fù)。末次隨訪時(shí)間為2021年1月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。病觀測(cè)資料均為分類變量, 采用例（%）表示。首先采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析, 然后將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及臨床上可能有意義的變量作為因變量納入logistic回歸模型, 分析各因素與哺乳結(jié)局的關(guān)系。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果和哺乳結(jié)局在182例哺乳期乳腺膿腫病人中, 165例通過超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺沖洗術(shù)聯(lián)合抗生素治愈, 治愈率90.7%（165/182）, 其中1次穿刺治愈27例, 2次穿刺治愈30例, 3次穿刺治愈38例, 4次穿刺治愈15例, 5次穿刺治愈20例, 6次及以上穿刺治愈35例。17例病人因病情復(fù)雜, 在經(jīng)過超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗治療后續(xù)貫進(jìn)行了膿腫切開引流術(shù)（6例）、置管引流術(shù)（10例）、真空輔助旋切微創(chuàng)術(shù)（1例）。治療后回奶27例, 回奶率14.8%（27/182）, 繼續(xù)母乳喂養(yǎng)155例, 繼續(xù)母乳喂養(yǎng)率85.2%（155/182）。

2.2 治療后哺乳結(jié)局影響因素的單因素分析列舉了產(chǎn)次等多個(gè)因素, 對(duì)治療后哺乳結(jié)局（繼續(xù)哺乳或回奶）進(jìn)行單因素分析。分析結(jié)果顯示, 產(chǎn)后時(shí)間、膿腫位置、穿刺次數(shù)均與回奶密切關(guān)聯(lián)（P＜0.05）, 見表1。

2.3 治療后哺乳結(jié)局影響因素的多因素分析建立非條件logistic回歸模型, 以本研究資料為樣本, 以治療后哺乳結(jié)局為應(yīng)變量, 賦值1=回奶, 0=繼續(xù)哺乳。以表1單因素分析中P＜0.10的指標(biāo)/因素為自變量, 共4個(gè)。各變量賦值見表2?；貧w過程采用逐步后退法, 以進(jìn)行自變量的選擇和剔除, 設(shè)定α剔除=0.10,α入選=0.05?；貧w結(jié)果：中央?yún)^(qū)膿腫、膿腔≥5 cm、增加穿刺次數(shù)、穿刺后改行其他治療是治療后回奶的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）, 而產(chǎn)后時(shí)間長(zhǎng)是哺乳期乳腺膿腫治療后回奶的獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05）。

表1 影響哺乳期乳腺膿腫病人哺乳結(jié)局的單因素分析結(jié)果

表2 影響哺乳期乳腺膿腫病人哺乳結(jié)局的多因素logistic回歸分析

3 討論

乳腺膿腫多是由急性炎癥型乳腺炎未及時(shí)治療或治療不恰當(dāng)進(jìn)展而來(lái)。研究表明, 9%～33%的哺乳期女性曾患急性乳腺炎, 其中5%～11%的病人最終會(huì)發(fā)展成乳腺膿腫。Karstrup等[6］于1990年首次報(bào)道了超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺的微創(chuàng)術(shù)式治療乳腺膿腫。隨著微創(chuàng)理念的提升和超聲技術(shù)的進(jìn)步, 越來(lái)越多的醫(yī)生開展超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺沖洗術(shù)治療哺乳期乳腺膿腫。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)比較超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗與切開引流治療乳腺膿腫的Meta分析指出：與傳統(tǒng)切開引流手術(shù)相比, 超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗治療乳腺膿腫有更高的治愈率和有效率、更短的愈合時(shí)間、更小的手術(shù)瘢痕和更少的術(shù)后并發(fā)癥[7］。本研究顯示：通過超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺沖洗術(shù)治療的治愈率為90.7%（165/182）, 其中14.8%病人通過1次穿刺治療達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn), 70.9%病人通過5次以內(nèi)穿刺達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn), 進(jìn)一步證實(shí)了超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗術(shù)的臨床有效性。17例病人因病情復(fù)雜, 在經(jīng)過一次超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗治療后更換治療方案, 其中6例治療期間合并皮膚破潰續(xù)貫進(jìn)行了膿腔切開引流術(shù), 10例治療期間合并嚴(yán)重的乳汁內(nèi)瘺續(xù)貫進(jìn)行了置管引流術(shù), 1例因膿腔慢性化及纖維素性假膜形成續(xù)貫進(jìn)行了真空輔助旋切微創(chuàng)術(shù)。Li、Ma[8］報(bào)道中央型膿腫、膿腔大于50 mL、3次以上的穿刺以及治療周期超過14 d是超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗術(shù)治療乳腺膿腫失敗的危險(xiǎn)因素, Rigourd等[9］認(rèn)為膿腔體積大、治療延誤增加傳統(tǒng)手術(shù)治療乳腺膿腫可能, 但基于超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗技術(shù)治療后的繼續(xù)哺乳優(yōu)勢(shì), 不能因此放棄這一臨床技術(shù)的應(yīng)用。

另外, 有研究表明：哺乳期乳腺膿腫在選擇術(shù)式方面, 膿腔的大小是重要的影響因素[10-11］, Eryilmaz等[12］認(rèn)為長(zhǎng)徑小于5 cm的膿腫更適合穿刺沖洗術(shù)。富澤龍、張承玉[13］認(rèn)為除了膿腔大小外還應(yīng)考慮其他因素綜合選擇治療方式。本研究對(duì)于膿腔較大、濃汁稠厚、壞死物質(zhì)較多等細(xì)針難以充分引流的病例, 選取吸脂針（型號(hào)：25×200）進(jìn)行膿腔穿刺沖洗, 取得較好的效果, 研究顯示：膿腔長(zhǎng)徑＜5 cm的病例治愈率91.7%（77/84）, 膿腔長(zhǎng)徑≥5 cm的病例治愈率89.8%（88/98）, 兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

傳統(tǒng)切開引流術(shù)治療乳房膿腫回奶率高, 國(guó)內(nèi)雷蕾等[14］發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)切開引流術(shù)后病人回奶率為95.8%（46/48）, 超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗術(shù)后回奶率為58.8%（30/51）, 國(guó)外Hussain等[15］研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)切開引流術(shù)后病人回奶率為42.4%（19/27）, 超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗術(shù)后回奶率為17.8%（8/27）。何湘萍等[16］報(bào)道超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗術(shù)后病人回奶率僅為9.4%（75/799）, 這一結(jié)果與國(guó)外Colin等[17］報(bào)道的經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)后9%（7/75）回奶率相似。筆者所在單位鼓勵(lì)哺乳期乳腺膿腫病人在治療期間堅(jiān)持母乳喂養(yǎng), 并給予哺乳指導(dǎo), 本研究結(jié)果顯示經(jīng)穿刺沖洗治療后回奶率為14.8%（27/182）。筆者認(rèn)為穿刺沖洗術(shù)相較傳統(tǒng)切開引流術(shù)回奶率低的原因可能是, 穿刺沖洗術(shù)的應(yīng)用有效的緩解了病人乳房腫脹與疼痛, 且具有切口小、損傷輕、操作痛苦小的優(yōu)勢(shì), 病人就醫(yī)體驗(yàn)良好, 依從性更高, 從而能堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。同時(shí)穿刺切口愈合時(shí)間短, 減少母嬰分離時(shí)間, 更有利于母乳喂養(yǎng)的進(jìn)行。本研究發(fā)現(xiàn)隨著穿刺次數(shù)的增加, 回奶率隨之增高, 這與既往的研究結(jié)果一致[13］。這可能是由于疾病本身嚴(yán)重程度增高、復(fù)雜性大, 增加了穿刺次數(shù)或者穿刺后更改了治療方案, 導(dǎo)致治療周期延長(zhǎng), 增加病人對(duì)哺乳期期間乳腺炎及乳腺膿腫的恐懼感, 從而降低了病人的母乳喂養(yǎng)意愿。本研究還發(fā)現(xiàn)產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生乳腺膿腫的哺乳期女性具有更高的回奶率, 筆者推測(cè), 一方面, 產(chǎn)褥期女性的心理處于一個(gè)脆弱而不穩(wěn)定的狀態(tài)[18］, 在哺乳過程中出現(xiàn)的乳房急性炎癥和膿腫極易使哺乳期女性產(chǎn)生焦慮、緊張的情緒, 不利于母乳喂養(yǎng)的進(jìn)行；另一方面, 產(chǎn)褥期發(fā)生的乳腺膿腫病人多伴有不利于哺乳進(jìn)行的因素, 例如先天性乳頭凹陷、乳管發(fā)育異常和嬰兒舌系帶過短等, 導(dǎo)致早期哺乳困難, 這些都是導(dǎo)致回奶的不利因素。另外, 中央?yún)^(qū)膿腫相較周圍型膿腫, 回奶風(fēng)險(xiǎn)增加, 可能是因?yàn)橹醒雲(yún)^(qū)乳腺膿腫往往累及乳頭乳暈, 患病乳房不能有效疏通乳汁, 從而增加了回奶風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)筆者發(fā)現(xiàn), 膿腔體積增大, 增加了回奶風(fēng)險(xiǎn), 國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道膿腔體積大增加了超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗術(shù)治療乳腺膿腫失敗風(fēng)險(xiǎn)[8-9］, 提示我們體積較大的乳房膿腫增大臨床治愈難度, 也相應(yīng)增加了治療后回奶風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述, 超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗術(shù)對(duì)哺乳期乳腺膿腫病人治療效果良好, 能夠顯著改善回奶情況、提高母乳喂養(yǎng)率, 值得臨床推廣。同時(shí)我們建議, 早期發(fā)現(xiàn)并積極治療哺乳期乳腺炎、乳腺膿腫, 從而改善病人哺乳結(jié)局。