帶線Hem-o -lok 牽拉技術(shù)在泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

徐蕭龍 吳正凱 丁宏毅 王力

安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院,淮南市第一人民醫(yī)院泌尿外科，淮南 232007

泌尿外科腹膜后腹腔鏡手術(shù)能直接探查如腎臟、腎上腺、輸尿管等腹膜后器官，具有最大程度降低對(duì)腹腔臟器的干擾，術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間明顯縮短等優(yōu)點(diǎn)。但是后腹腔鏡手術(shù)的局限性在于空間狹小，尤其是體重較大的肥胖患者，腹膜后及腎周脂肪較多，會(huì)使經(jīng)腹膜后途徑處理腎臟腹側(cè)的病變或是需要術(shù)中縫合的操作難度增加，因?yàn)楦鼓ず蟮闹炯澳I周筋膜會(huì)對(duì)術(shù)野產(chǎn)生遮擋［1］。我院泌尿外科于2019 年開(kāi)始對(duì)腹側(cè)腎囊腫、腹側(cè)腎腫瘤及輸尿管上段結(jié)石患者行后腹腔鏡手術(shù)時(shí)，利用帶線Hem-o-lok 將腎周脂肪、腎周筋膜及腹膜外脂肪牽拉，以輔助暴露手術(shù)空間，改善腹膜后腹腔鏡手術(shù)的術(shù)野。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019 年12 月到2022 年12 月收治的腹側(cè)腎囊腫、腹側(cè)腎腫瘤及輸尿管上段結(jié)石行后腹腔鏡手術(shù)治療患者28 例，術(shù)中均使用帶線Hem-o-lok 牽拉技術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

于患者患側(cè)腋后線肋緣下（A 點(diǎn)）切開(kāi)皮膚約2cm，用血管鉗鈍性分開(kāi)腰背筋膜，手指探入分離、置入人工氣囊，擴(kuò)張形成腹膜后腔隙。在手指的引導(dǎo)下分別于患側(cè)腋中線髂棘上約2cm（B點(diǎn)）、患側(cè)前線肋緣下（C 點(diǎn)）穿刺，分別置入直徑10mm、5mm 穿刺套管。在A 點(diǎn)置入10mm 套管，縫合密閉切口，經(jīng)B 點(diǎn)放入腹腔鏡，充盈CO2 維持氣腹壓力約13mmHg，其余兩套管置入相應(yīng)的腔內(nèi)操作器械進(jìn)行腹側(cè)腎囊腫去頂減壓、腹側(cè)腎腫瘤切除縫合或輸尿管上段切開(kāi)取石等相關(guān)的手術(shù)操作。若術(shù)中見(jiàn)患者腹膜外脂肪、腎周脂肪囊或輸尿管周?chē)灸逸^厚，遮擋術(shù)區(qū)影響操作，即制作尾端帶7 號(hào)線的Hem-o-lok，置入腹膜后腔隙鉗夾部分腎周或輸尿管周?chē)炯敖钅?，于腋前線肋緣下（C 點(diǎn)）工作通道靠腹側(cè)直視下穿刺置入腹腔鏡鉤針，鉤針鉤住帶線Hem-o-lok 尾端7 號(hào)線，拉出體外，提拉該7 號(hào)線可見(jiàn)其將過(guò)多的脂肪及筋膜拉向腹側(cè)，線體可壓住部分腹膜外脂肪，成功將術(shù)區(qū)完全暴露，體外用血管鉗鉗夾7號(hào)線尾固定（圖1）。然后進(jìn)行腹側(cè)腎囊腫去頂減壓、腹側(cè)腎腫瘤剜除縫合或輸尿管上段切開(kāi)取石等相關(guān)的手術(shù)操作，結(jié)束后將帶線Hem-o-lok 取出體外。

圖1 后腹腔鏡手術(shù)中利用帶線Hem-o-lok 牽拉腎周筋膜及脂肪

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后均視情況予抗感染補(bǔ)液對(duì)癥支持治療，保持腹膜后引流管及導(dǎo)尿管通暢，腹膜后引流管無(wú)明顯液體后拔除，輸尿管結(jié)石患者拔除腹膜后引流管后無(wú)發(fā)熱漏尿等再予拔除導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

28 例患者中腹側(cè)腎囊腫去頂減壓21 例，輸尿管切開(kāi)取石5 例，腹側(cè)腎腫瘤剜除2 例。腎囊腫直徑均＞4 cm 且外凸率均＞50%，年齡（59.71±6.67）歲，體質(zhì)量指數(shù)（25.85±3.77）kg/m2，術(shù)前合并癥11 例。輸尿管上段結(jié)石均合并輸尿管扭曲或結(jié)石直徑＞1.5 cm，年齡（44.01±7.61）歲，體質(zhì)量指數(shù)（24.56±3.08）kg/m2，術(shù)前合并癥1 例。腎腫瘤體積均＜4cm 且外凸率均＞50%，距集合系統(tǒng)均＞7mm，完全位于腎臟上極或下極的腹側(cè)、無(wú)腎門(mén)或腎竇腫瘤。年齡（47.51±14.50）歲，體質(zhì)量指數(shù)（24.77±1.52）kg/m2，術(shù)前合并癥1 例。

2.2 手術(shù)相關(guān)情況

所有患者手術(shù)均成功完成，未出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后輸血、術(shù)后嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、損傷周?chē)K器及腹膜后大血管?；颊呤中g(shù)時(shí)間、腔鏡下縫合時(shí)間、術(shù)中出血量、留置引流管時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間具體見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況

3 討論

20 世紀(jì)90 年代國(guó)外Gaur［2］等學(xué)者的腹膜后空間建立技術(shù)推進(jìn)了泌尿外科經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)入路的發(fā)展，進(jìn)入21 世紀(jì)，在我國(guó)張旭［3～5］等專(zhuān)家的大力推廣下，中國(guó)特色的后腹腔鏡手術(shù)體系在我國(guó)泌尿外科學(xué)界被廣泛應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)相較于開(kāi)放手術(shù)，在創(chuàng)傷面積小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等方面優(yōu)勢(shì)較為明顯［6～8］。近年來(lái)諸多研究對(duì)腹腔鏡手術(shù)及流程進(jìn)行了不斷優(yōu)化，旨在降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)患者身體的不良影響［9～11］。雖然后腹腔鏡手術(shù)可以避免對(duì)于腹腔臟器的干擾［12］，縮短術(shù)后腸道康復(fù)時(shí)間，且對(duì)于后腹膜血管損傷風(fēng)險(xiǎn)較小，但是其操作空間較為狹窄，尤其是Gerota 筋膜對(duì)于手術(shù)視野造成的腎臟腹側(cè)遮擋，嚴(yán)重影響了手術(shù)療效及安全性。內(nèi)部牽引技術(shù)為手術(shù)重要流程［13～16］，但不同牽引技術(shù)在術(shù)區(qū)暴露程度、穩(wěn)定性及可調(diào)節(jié)范圍方面存在較大差異，繼而對(duì)手術(shù)產(chǎn)生一定程度影響。在后腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中既往主要采用增加Trocar，以助手持器械完成輔助牽引暴露，但如何選取合適的增加Trocar 的位置以及助手的腹腔鏡操作技巧，對(duì)術(shù)者與助手的經(jīng)驗(yàn)要求均較高，故仍需尋找安全性更高、療效更理想的內(nèi)部牽引技術(shù)。

Hem-o-lok 夾屬不可吸收多聚合物惰性材料，是關(guān)閉血管殘端的一種簡(jiǎn)單、快速且可靠的方法，具有無(wú)組織排異反應(yīng)、結(jié)扎范圍廣、經(jīng)濟(jì)效益及安全性較高等優(yōu)勢(shì)［17］。其操作中采用有合頁(yè)和安全扣鎖結(jié)構(gòu)］可進(jìn)一步提高結(jié)扎伸展性［18，擴(kuò)大其結(jié)扎范圍，對(duì)于一般成人腎動(dòng)脈管徑（7.7 mm）足以完全夾閉。結(jié)扎鎖內(nèi)層含有防滑齒，可以避免結(jié)扎夾出現(xiàn)任意方向滑動(dòng)。國(guó)內(nèi)邱劍光、崔心剛、楊波教授［19～21］利用Hem-o-lok 制作懸吊裝置在腹腔鏡手術(shù)中取得良好的應(yīng)用。

本研究在術(shù)中將Hem-o-lok 尾端固定一根7號(hào)絲線，安裝在Hem-o-lok 鉗上，以帶線的Hemo-lok 牢靠夾持遮擋術(shù)野的組織，于腹側(cè)腔鏡操作通道旁刺入腹腔鏡鉤針，將尾線勾出體外，提拉尾線即可將組織拉向腹側(cè)擴(kuò)展手術(shù)視野。我們的體會(huì)是在泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)中，若將腎臟的背側(cè)和腹側(cè)完全游離，可以使腎臟活動(dòng)度增大，讓腎臟整體倒向背側(cè)，為處理腹側(cè)的腎囊腫或腫瘤提供空間，但若患者腎周或腹膜后脂肪較多則仍會(huì)有明顯的遮擋，且腹側(cè)Trocar 的器械在進(jìn)出術(shù)野時(shí)會(huì)尤其受到腎周筋膜的阻擋，所以帶線的Hem-o-lok 夾持腎周筋膜后，可將腎周筋膜連同腹側(cè)腎周脂肪拉向腹側(cè)，同時(shí)線體也可以將腹膜外脂肪壓向腹側(cè)，擴(kuò)大空間，為腹側(cè)Trocar的器械操作提供便利。在后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石手術(shù)中，輸尿管相對(duì)腎臟來(lái)說(shuō)位置更靠下更深，周?chē)靖啵绕湫g(shù)中取石過(guò)后向輸尿管內(nèi)置雙J 管及腔鏡下縫合輸尿管切口的操作更需要雙手器械配合才可完成，此時(shí)帶線的Hem-olok 夾持輸尿管周?chē)纠蚋箓?cè)，可將輸尿管向背側(cè)頂起，輸尿管不再埋于脂肪堆中，方便術(shù)者置管及縫合，使輸尿管切口的縫合更確切，降低術(shù)后漏尿的風(fēng)險(xiǎn)。本研究的結(jié)果顯示，所有患者手術(shù)均成功完成，未出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后輸血、術(shù)后嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、損傷周?chē)K器及腹膜后大血管。

相比增加Trocar 的方法，帶線Hem-o-lok 的第一個(gè)優(yōu)點(diǎn)在于節(jié)省空間，其占用的僅僅只是一根絲線的空間，基本不會(huì)對(duì)主刀的操作產(chǎn)生影響，如果一根帶線Hem-o-lok 輔助暴露不夠徹底，還可以在合適位置繼續(xù)增加帶線Hem-o-lok 牽拉暴露，也不影響繼續(xù)增加Trocar 輔助；第二個(gè)優(yōu)點(diǎn)在于帶線Hem-o-lok 通過(guò)皮膚只有一個(gè)針眼大的小孔，體表沒(méi)有切口，無(wú)需縫合，不產(chǎn)生瘢痕，較為美觀。而增加Trocar 讓助手用器械輔助暴露的方法的缺點(diǎn)在于后腹腔鏡手術(shù)空間較小，助手的器械可能會(huì)與主刀器械碰撞影響操作；增加Trocar 的位置需要根據(jù)術(shù)中情況酌情選擇，Trocar 的位置不良對(duì)輔助暴露的效果會(huì)有較大影響；同時(shí)體表有切口，不夠美觀。也有學(xué)者術(shù)中直接使用Hem-o-lok 或倒刺線將脂肪、腎周筋膜與周?chē)M織固定，起到輔助牽引暴露的效果，但腎周筋膜周?chē)M織附著點(diǎn)質(zhì)地較脆時(shí)，直接使用Hem-o-lok 固定無(wú)法牢靠夾持，有可能脫落，而以倒刺線縫合固定對(duì)縫合操作的技術(shù)要求較高，尤其是做左側(cè)后腹腔鏡手術(shù)時(shí)，右手持針需要縫合靠近右側(cè)Trocar 的組織即靠腹側(cè)的組織。

綜上所述，帶線Hem-o-lok 牽引輔助暴露應(yīng)用于泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)中操作簡(jiǎn)單，可有效縮短手術(shù)及康復(fù)時(shí)間，減少術(shù)中出血及術(shù)后引流量，值得臨床推廣。