吲哚菁綠標(biāo)記近紅外熒光腹腔鏡在精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用

張宇 蔡思遠(yuǎn) 馮慧全 周鎮(zhèn)平 陳斌 方烈奎

深圳市第三人民醫(yī)院泌尿外科, 深圳 518112

精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)是治療男性不孕癥、陰囊疼痛和睪丸生長遲緩一種被廣泛應(yīng)用的手術(shù)［1］。目前多種精索靜脈曲張高位結(jié)扎手術(shù)方法已被報(bào)道，其中腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)（laparoscopic varicocelectomy，LV）是治療精索靜脈曲張的常用方法，因其微創(chuàng)、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)逐漸取代傳統(tǒng)腹開放手術(shù)［2］。腹腔鏡手術(shù)過程中通過結(jié)扎內(nèi)環(huán)口上方平面的靜脈叢將精索內(nèi)靜脈完全結(jié)扎，方法可靠，不易漏扎，但并不能有效保留精索內(nèi)動(dòng)脈及淋巴管。而理想的手術(shù)方式是通過精確的分離，保護(hù)精索內(nèi)動(dòng)脈及淋巴管，最大程度地保留睪丸功能，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥，改善精液質(zhì)量［3］。

吲哚菁綠（Indocyanine Green，ICG）傳統(tǒng)上被用來評(píng)估肝功能，近年ICG 被用作一種有熒光特性的制劑，進(jìn)入人體組織后可與血漿蛋白結(jié)合，在波長＞820nm 的近紅外光的照射下會(huì)散發(fā)熒光，此熒光可被特制的熒光鏡頭捕獲，并且代謝快，極少引起過敏反應(yīng)［4～6］。ICG 標(biāo)記近紅外熒光（near-infrared fluorescence，NIRF）腹腔鏡系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)術(shù)中實(shí)時(shí)血管顯影，有助于評(píng)估術(shù)中消化道重建過程中組織的血供，或輔助判斷動(dòng)脈瘤是否存在殘留［7］。因此，ICG 的熒光特性被進(jìn)行了重新評(píng)價(jià)，在腹腔鏡手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用［8］。目前這一技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于肝臟、腎上腺、胃及結(jié)腸腫瘤等腔鏡手術(shù)中［9，10］。但這一技術(shù)在精索靜脈曲張患者的腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用鮮有報(bào)道，為此，本研究中對(duì)比分析了精索靜脈曲張患者接受NIRF 腹腔鏡和常規(guī)腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選深圳市第三人民醫(yī)院泌尿外科2019 年1月至2019 年12 月被診斷為單側(cè)精索靜脈曲張的男性患者40 例，單盲法隨機(jī)分為NIRF 腹腔鏡20例（NIRF 組）和常規(guī)腹腔鏡20 例（對(duì)照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查確診：②采用平靜呼吸時(shí)最大內(nèi)徑（DR）≥1.8 mm，Vasalval（DR）≥0.2 cm （Vasalval 試驗(yàn)：即時(shí)彩色多普勒超聲測及反流信號(hào)且持續(xù)時(shí)間≥1 秒）；③精液質(zhì)量異常為重要條件， 陰囊墜痛、睪丸萎縮及繼發(fā)性不育部分或全部符合；④對(duì)本次研究知情，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因睪丸、陰囊或其他疾病引起的陰囊墜脹、疼痛等；②因其他疾病壓迫導(dǎo)致精索靜脈、髂靜脈等阻塞；③伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法耐受手術(shù)或其他手術(shù)禁忌證；④既往有盆腔或腹膜后手術(shù)史，合并腹股溝疝、凝血功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 NIRF 組 氣管插管全身麻醉，頭低腳高平臥位（Trendelenburg）定位并輕微旋轉(zhuǎn)至健側(cè)。采用經(jīng)腹腔入路，鄰臍孔下緣做長約0.8 cm 的切口，巾鉗提拉切緣，置入Veress 氣腹針，建立CO2人工氣腹，后拔出氣腹針，穿入一枚10 mmTrocar，置30°腹腔鏡（德國，KARL STORZ EndoskopeIMAGE1 S? OPAL1），觀察臟器有無損傷。腹腔鏡監(jiān)視下于臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)選一穿刺點(diǎn)置入一枚5 mmTrocar 作為操作通道。在內(nèi)環(huán)口附近精索血管外側(cè)切開后腹膜約1.5～2.0 cm，顯露并分離精索內(nèi)動(dòng)、靜脈及染色后的淋巴管。

辨別并保留睪丸動(dòng)脈：切換熒光光源，靜脈注射1 ml 的ICG（2.5 mg/mL），約20～40 s 后，精索動(dòng)脈血流的熒光與髂外動(dòng)脈的熒光幾乎同時(shí)清晰地檢測到（圖1），約20 s 后，觀察到靜脈顯影（圖2）。利用動(dòng)靜脈顯影的時(shí)間間隔將精索內(nèi)動(dòng)、靜脈與染色后的淋巴管分離。注射ICG 后平均動(dòng)脈期（arterial phase， AP）為18～66 s，平均（42.2±12.8）s，靜脈期（venous phase， VP）為41～95 s，平均（67.4±17.5）s，從AP 到VP 的平均間隔為11～55 s，平均（25.1±10.1）s。

圖1 動(dòng)脈期精索顯影

圖2 靜脈期精索顯影

所有患者均保留一條或兩條動(dòng)脈和若干淋巴管。術(shù)中使用雙重Hem-o-lok 夾鉗夾精索靜脈，再Hem-o-lok 夾離斷精索靜脈，再次進(jìn)行ICG血管造影，隨后證實(shí)沒有任何殘留靜脈（圖3）。觀察無出血后，降低腹壓，撤除氣腹和套管，皮膚切口分層縫合。

圖3 精索內(nèi)靜脈結(jié)扎后精索內(nèi)動(dòng)脈保留顯影

1.2.2 對(duì)照組 采用經(jīng)腹腔入路，鄰臍孔下緣做長約1 cm 的切口，巾鉗提拉切緣，置入Veress 氣腹針，建立CO2人工氣腹，后拔出氣腹針，穿入一枚10 mmTrocar，置30°腹腔鏡（德國，KARL STORZ Endoskope），觀察臟器有無損傷。在腹腔鏡監(jiān)視下于臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)選一穿刺點(diǎn)置入一枚5 mmTrocar 作為操作通道。游離精索血管叢，腹腔鏡放大局部視野，將精索內(nèi)動(dòng)、靜脈分開，雙重Hem-o-lok 夾鉗夾精索靜脈，在Hem-o-lok 夾離斷精索靜脈。其余手術(shù)方法同上。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月進(jìn)行隨訪，每次隨訪均進(jìn)行體格檢查和彩色多普勒超聲檢查。術(shù)后3 個(gè)月觀察陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、疼痛緩解情況，術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查精液常規(guī)，比較兩組患者治療后的精子密度（sperm count，SC）、精子活力（sperm motility，SM）。術(shù)后12 個(gè)月統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.1 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05；見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=20）

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥比較

兩組患者均無嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，隨訪至12個(gè)月兩無復(fù)發(fā)。NIRF 組相比對(duì)照組手術(shù)時(shí)間長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05；表2）。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥比較 （n=20）

2.3 兩組患者精液質(zhì)量比較

兩組患者治療前SC、SM 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后SC 和SM 均較術(shù)前有提高（P＜0.05）；治療后NIRF 組SC 和SM 均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05；表3）。

表3 兩組患者精液質(zhì)量比較 （n=20，x ±s）

3 討論

精索靜脈曲張?jiān)谀行匀巳褐邪l(fā)病率高達(dá)10%～15%，其危害主要是精索靜脈回流受阻或靜脈瓣膜功能失效而致血液返流，引起血液淤滯，陰囊內(nèi)局部溫度升高，睪丸組織內(nèi)CO2蓄積，血兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、前列腺素濃度增加，其病理生理改變與青春期睪丸生長遲緩、成人精子障礙和陰囊墜痛密切相關(guān)［11］。

精索靜脈曲張的治療方法仍以手術(shù)治療為主，大體可分為開放手術(shù)、腹腔鏡下手術(shù)和顯微鏡下手術(shù)三類。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展完善，腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，取得了顯著的效果［12］。腹腔鏡手術(shù)過程中的要點(diǎn)為結(jié)扎平面的選擇，通常在內(nèi)環(huán)上方3～4 cm 處結(jié)扎精索血管叢，可將精索內(nèi)靜脈完全結(jié)扎而達(dá)到不容易漏扎的目的，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但該方法的缺點(diǎn)也十分明顯：①由于氣腹壓力的作用，使得精索內(nèi)動(dòng)靜脈與淋巴管受壓變細(xì)而不易被術(shù)者辨識(shí)；②光靠肉眼難以區(qū)分細(xì)小的動(dòng)、靜脈及淋巴管，過多保留細(xì)微血管增加了術(shù)后復(fù)發(fā)的概率；③術(shù)中的出血導(dǎo)致血管辨識(shí)不清晰，不能有效辨識(shí)細(xì)小的動(dòng)脈及淋巴管，過多結(jié)扎精索內(nèi)脈絡(luò)叢影響患側(cè)睪丸的血供，增加術(shù)后陰囊水腫的風(fēng)險(xiǎn)［13］。早在2002 年，美國泌尿外科協(xié)會(huì)就建議在精索靜脈結(jié)扎術(shù)中借助顯微鏡對(duì)睪丸動(dòng)脈與淋巴管給予最大限度保留［3］。雖然顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)可以更加徹底地結(jié)扎靜脈，并保留精索內(nèi)動(dòng)脈和淋巴管，具有術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、患者精子質(zhì)量改善明顯等優(yōu)勢，但是其手術(shù)時(shí)間較長增加了術(shù)后I 類切口感染率，同時(shí)該術(shù)式后陰囊水腫等并發(fā)癥較高亦不容忽視［14］。而且顯微鏡手術(shù)需要用到顯微設(shè)備及器械，對(duì)設(shè)備和細(xì)微操作要求較高，學(xué)期曲線較長，尚未被廣泛接受［15］。因此，腹腔鏡手術(shù)方式仍是治療精索靜脈曲張的首選［16］。

ICG 長期以來被用于肝功能的評(píng)估，其安全性已得到廣泛證實(shí)，近年應(yīng)用ICG 的熒光成像技術(shù)被廣泛應(yīng)用在各類手術(shù)［17］。在神經(jīng)外科領(lǐng)域，ICG 血管造影可輔助評(píng)估顱內(nèi)血管血流情況，用于判斷病變位置以及評(píng)估術(shù)后血管復(fù)流情況［18］。在血管成像方面，ICG 血管造影可動(dòng)態(tài)顯示帶蒂皮瓣的血流灌注情況，有助于皮瓣成形術(shù)中對(duì)血供進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)術(shù)中皮瓣的修剪［19］。

理論上，利用ICG 這一血管成像技術(shù)，通過觀察血液流動(dòng)的方向和動(dòng)靜脈顯影時(shí)間差是可以區(qū)分動(dòng)脈、靜脈的。結(jié)合這一技術(shù)特點(diǎn)，筆者認(rèn)為其有助于腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)中保留精索內(nèi)動(dòng)脈，彌補(bǔ)了腹腔鏡手術(shù)存在的不足。本研究中的3 例，通過重復(fù)ICG 血管造影，發(fā)現(xiàn)了殘余的細(xì)小靜脈，它們通常位于精索內(nèi)動(dòng)脈周圍或在腹股溝內(nèi)環(huán)處，多為橫向走行的細(xì)小靜脈，這樣的靜脈在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)視野中是難以被識(shí)別的。因此，通過這項(xiàng)技術(shù)，醫(yī)生可以在精確保留精索內(nèi)靜脈的同時(shí)，把細(xì)小的靜脈分支一并截?cái)?，降低了術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此外，淋巴管的保存與精索內(nèi)動(dòng)脈的保存同樣重要，因?yàn)榻財(cái)嗑鲀?nèi)淋巴管往往會(huì)導(dǎo)致術(shù)后陰囊內(nèi)積液的發(fā)生，隨著ICG 在人體血液中的進(jìn)一步代謝，ICG回流進(jìn)入淋巴系統(tǒng)后有助于細(xì)小淋巴管的識(shí)別，有助于術(shù)中保留精索內(nèi)淋巴管，從而降低術(shù)后陰囊積液形成的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究NIRF 組相比對(duì)照組手術(shù)時(shí)間長約15 min，是由于人體肝臟代謝功能正常的情況下，靜脈注射ICG 約15 min 后，超過90%的試劑從血中快速清除［20］。因此，醫(yī)生術(shù)中結(jié)扎精索內(nèi)靜脈后，需要間隔15～20 min 等待血液中的ICG 代謝排出，然后再次進(jìn)行ICG 血管造影以證實(shí)沒有殘留精索內(nèi)靜脈。此外，與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)所采用的3 孔法不同，我們采用2 孔法（臍孔下緣做長約8 mm 的切口、臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)做長約5 mm 的切口），較傳統(tǒng)方法切口更少，切口縫合多采用皮內(nèi)美容縫合，術(shù)后形成的疤痕并不明顯。

綜上所述，ICG 血管造影在腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)中安全，具有操作可行性高、手術(shù)療效確切、術(shù)后并發(fā)癥少、精子質(zhì)量改善明顯等優(yōu)點(diǎn)，具有一定的創(chuàng)新性，值得臨床推廣。但本研究尚存在樣本量小且并非前瞻性研究等不足，后續(xù)仍需大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。